化脓性中耳炎及其并发症(教科书第五篇第十二.doc

第四章 耳科学四、化脓性中耳炎及其并发症（教科书第五篇第十二、十三、十四章）目的要求掌握急性化脓性中耳炎的临床表现及治疗原则，漫性化脓性中耳炎单纯型和胆脂瘤型的鉴别及治疗原则。熟悉急性化脓中耳炎的感染途径，鼓膜修补、鼓室成形术的适应症，耳源性颅内外并发症的分类，产生耳源性并发症的预兆。主要耳源性并发症（耳源性硬膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿、面瘫，迷路炎，耳后骨膜下脓肿）的主要临床表现。了解慢性化脓性中耳炎骨疡型，胆脂瘤形成的学说，各主要耳源性并发症的治疗方法。教学时数2.5学时。教学内容急性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎，耳源性并发症。教学方法理论大课见习内容辩认鼓膜紧张部及松弛部穿孔，鼓膜内陷，鼓室积液。复习思考题1急性化脓性中耳炎的临床表现和治疗原则是什么？2试鉴别慢性化脓性中耳炎单纯型和胆脂瘤型。 3主要耳源性颅内、外并发症有哪些？各有哪些主要临床表现？急性化脓性中耳炎Acute suppuretive otitis media化脓性细菌侵入鼓室引起鼓室粘膜急性化脓性炎症一、 病因多数为呼吸道感染通过咽鼓管进入中耳常见治病菌为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌婴幼儿多见：咽鼓管短、平、宽 抵抗力差、易患上感二、 临床表现及治疗卡他期化脓期穿孔器恢复期病理充血水肿浆液性渗出脓性渗出粘膜坏死鼓膜穿孔炎症消退穿孔愈合局部炎症轻耳痛、闷剧耳痛痛减轻痛消失全身症状不明显体温高减轻消失检查鼓膜充血显著充血、外凸鼓膜穿孔、闪烁搏动穿孔残留或愈合全身治疗抗生素抗生素抗生素局部治疗2%酚甘油鼓膜切开3%双氧水氯霉素滴耳咽鼓管吹张三、 并发症急性乳突炎：全身症状加重、流脓增加 乳突区红肿、压痛 外耳道后上壁红肿塌陷 单纯乳突凿开术儿童急性化脓性中耳炎及乳突炎Acute suppuretive otitis media and mastoiditis in children多见于儿童一、 病因1、 小儿咽鼓管短、平而宽，咽口位置较低2、 机体抵抗力差3、 咽部淋巴组织丰富，易隐藏细菌和病毒4、 中耳局部免疫机能发育不完全5、 哺乳原因致乳汁经咽鼓管进入中耳二、 临床特点：1、 全身症状较重2、 主诉不确切3、 婴幼儿出现中耳基脓而未穿孔4、 2-3岁幼儿主要表现为急性化脓性鼓窦炎三、 治疗1、 全身治疗：早期、足量抗生素；支持治疗2、 鼓膜切开术3、 乳突切开术慢性化脓性中耳炎Chronic suppurative otitis media是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。一、 病因1、 急性化脓性中耳炎未彻底治愈；2、 全身或局部抵抗力下降；3、 咽鼓管长期堵塞或功能不良；4、 鼻咽部及其临近慢性炎症反复发作。常见致病菌为金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌（1995）二、 病理1、 单纯型（simple type） 病变主要局限于中下鼓室粘膜层2、 骨疡型（carious type） 病变深达骨膜、骨质，可有骨坏死，有肉芽或息肉生长。3、 胆脂瘤型（cholesteatomatous type） 鳞状上皮堆积而成，具侵袭性胆脂瘤（cholesteatoma）分类1、 先天性胆脂瘤（congenital ch.） 为胚胎组织遗留于颅骨中形成，中耳内罕见。2、 后天性胆脂瘤（acquired ch.） 为外耳道或鼓膜上皮侵入中耳腔形成。 后天原发性胆脂瘤（primary acquired ch.） 后天继发性胆脂瘤（secondary acquired ch.）后天继发性性胆脂瘤形成机制咽鼓管 急性坏死性中耳炎中耳负压不张性中耳炎上鼓室内陷袋形成 鼓膜后上穿孔 上皮脱落堆积上皮移行入中耳胆脂瘤形成后天原发性性胆脂瘤形成机制中耳炎反复发作上鼓室炎性渗出物堆积、肉芽形成诱发松弛部基地细胞增生“完整”鼓膜后胆脂瘤形成松弛部穿孔三、 临床表现单纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓时间间歇性持续性持续性耳流脓性质粘脓性，无臭脓性，臭脓性，恶臭听力下降轻度传导性聋中重度传导性聋或混合性聋可轻可重鼓膜穿孔紧张部中央性穿孔紧张部大穿孔或边缘性穿孔松弛部或紧张部后上边缘性穿孔鼓室粘膜水肿，听骨链完好肉芽或息肉，听骨可有破坏豆渣样碎片，听骨链有破坏颞骨ct扫描无骨质破坏，可有积液有软组织影，鼓窦扩大边缘光滑的骨质破坏腔四、 诊断症状检查：耳镜或耳窥镜影像学：乳突普通X片 颞骨CT扫描五、 治疗1、 病因治疗：清除临近病灶，畅通引流2、 局部治疗：控制感染，停止流脓 适用于单纯型（1） 耳内清洗：3%双氧水（2） 抗生素滴耳剂酒精或甘油制剂粉剂：促进干耳3、 手术治疗目的：彻底清除病变，防止复发，改善听力（1） 鼓膜修补术：适用于单纯型，感染已控制（2） 不作乳突根治术的鼓室成形术 骨疡型，病变局限于鼓室，听骨链有破坏 清理鼓室病灶+重建听骨链+修补鼓膜（3） 作乳突根治术的鼓室成形术 骨疡型或胆脂瘤型，病变侵犯上鼓室、鼓窦或乳突 开放法 关闭法耳源性并发症上海第二医科大学新华临床医学院耳鼻喉-头颈外科教研室为中耳乳突的化脓性炎症向周围扩展而引起一、 颅外并发症：1、乳突骨膜下脓肿 2、耳下颈深部脓肿二、颅内并发症：1、硬膜外脓肿 2、硬膜下脓肿 3、脑膜炎 4、乙状窦血栓性静脉炎 5、脑脓肿三、颞骨内并发症：1、迷路炎 2、面神经瘫痪耳后骨膜下脓肿一、 病因：乳突部炎症穿破乳突皮质骨 形成脓肿 穿破皮肤 形成瘘管二、临床表现：乳突部红、肿、热、痛三、治疗：迷路炎 炎症侵入内耳迷路或膜迷路所致。一、 临床表现 眩晕、听力下降、恶心呕吐、自发性眼震二、分类 局限性迷路炎 弥漫性浆液性迷路炎 弥漫性化脓性迷路炎硬膜外脓肿一、 病因：炎症扩展至颅骨骨板与硬脑膜之间二、临床表现：症状常较轻微 头痛，脓肿增大可出现颅内高压三、诊断：CT或MRI可确诊四、治疗：硬膜下脓肿一、 病因：炎症扩展至硬脑膜与蛛网膜之间二、临床表现：症状重、病情凶险 全身症状+脑膜刺激症状+颅内高压症状三、诊断：CT或MRI四、治疗：抗生素+乳突根治+脓肿引流乙状窦血栓性静脉炎一、 病因：炎症扩展至乙状窦板 乙状窦周围炎或周围脓肿 乙状窦静脉炎 窦腔血栓形成二、临床表现 驰张热、颅内高压症状 视乳头水肿 腰穿颈静脉压迫试验阳性三、诊断：CT或MRI四、治疗：抗生素+降低颅压+乳突根治 必要时切开取栓耳源性脑膜炎一、病因：感染侵入蛛网膜下腔，形成弥漫性炎症二、临床表现： 高热、头痛、脑摸刺激症 晚期出现嗜睡、昏迷 腰穿脑脊液为化脓性感染四、诊断：脑膜炎表现+中耳炎五、治疗：抗生素+乳突根治术耳源性脑脓肿 好发于大脑颞叶和小脑 颅内感染后12周初步形成，