急性st段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识（2009）（解读）

急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识 2009 解读 一前言 一个世纪以前发现冠状动脉阻塞的临床表现 1980年证实梗死动物血栓性栓塞是STEMI的主要原因 1959年链球菌培养液提取链激酶 首次用于血栓栓塞性疾病的治疗 近年虽PCI快速发展 但溶栓快速 简便 经济 易操作 仍是再灌注的重要方法 即使在欧美 AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当 40 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性 COMMIT 1999 2005 发病24h内未计划PCI的STEMI患者 仅54 接受了溶栓治疗 GRACE 2002 2003 大学附属医院STEMI患者 溶栓10 PCI近50 超过30 没有再灌注治疗 CREATE 2001 2004 11 5 PCI 52 5 溶栓 37 6 未再灌注治疗 溶栓治疗的患者中90 用非选择性溶栓药 r PA仅占2 7 目前国内经济和医疗资源分布不均衡 尤其不发达地区 溶栓治疗具有重要地位 并且临床实践中 各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势 北京调查STEMI患者doortoballoon达到指南要求的仅19 国内STEMI救治的现状是 大医院PCI近半数 基层医院更多溶栓 但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主 相当比例的患者在有效地时间内未得到有效的再灌注 目前我国STEMI的再灌注治疗仍有很大的改善空间 二溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一纤维蛋白 溶栓药物直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶 降解纤维蛋白原 单链纤维蛋白 对交链纤维蛋白多聚体作用弱 溶栓药物多为纤溶酶原激活剂或类似物 经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂 从静脉持续滴注药物到静脉注射药物 纤维蛋白 1非特异性纤溶酶原激活剂第一代 UK双链丝氨酸蛋白酶 非纤维蛋白特异性 无选择性 无抗原性和过敏反应 价格便宜SK链激酶 纤溶酶原复合物对纤维蛋白的降解无特异性 常引全身性纤溶活性增高 为异体蛋白 可引过敏反应和毒性反应 应避免再次应用 2特异性纤溶酶原激活剂第二代 rt PA 阿替普酶 基因工程制备 具快速 简便 易操作 T1 2为4 5min 无抗原性 安全性高 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原 对全身纤溶活性影响较小 出血风险降低 2特异性纤溶酶原激活剂第三代 r PA 瑞替普酶 n PA 兰替普酶 TNK tPA 替耐普酶 特点 纤维蛋白选择性更强 血浆半衰期延长 适合弹丸式静脉注射 药物剂量和不良反应均减少 GUSTO研究示 rt PA优于SK 每治疗1000例患者减少10例死亡 三溶栓治疗 时间就是心肌时间就是生命 院内溶栓应该在患者到达医院的30min内进行 有条件可院前溶栓 1 急救车上有内科医生 2 良好的医疗急救系统 配备传送心电图的设备 能够解读心电图的全天候一线医务人员 3 有能负责远程医疗指挥的负责医生 1适应症 1 STEMI症状出现12h内 ECG相邻两胸导联ST段抬高 0 2mvor肢导 0 1mvor新出现 可能新出现 的CLBBB 2 STEMI症状出现12 24h内 缺血症状不缓解 ECG仍ST抬高 NSTEMI和UA溶栓无益 可能有害 溶栓不需等待心肌损伤标志物升高 2绝对禁忌症 1 出血性卒中或原因不明的卒中 2 6个月内的缺血性卒中 3 中枢神经系统创伤或肿瘤 4 近期 3W内 的严重创伤 手术 头部损伤 5 近期 1月 胃肠道出血 6 主动脉夹层 7 出血性疾病 8 难以压迫的穿刺 内脏活检 腔室穿刺 3相对禁忌症 1 6个月内的TIA 2 口服抗凝药物 3 BP控制不良 180 1104 感染性心内膜炎5 活动性肝肾疾病6 心肺复苏无效 另外STEMI如有致命性出血的风险应PCI而非溶栓 Age 75建议首选PCI 如溶栓应慎选剂量并密切注意出血并心源性休克应紧急血运重建 PCIorCABG 无条件可考虑溶栓右室梗塞常合并低血压 尽管溶栓疗效不确切 如不能PCI 仍可考虑溶栓心肺复苏中溶栓可能无效 4溶栓与PCI的选择 原则 无论何种再灌注策略 关键是尽量缩短心肌缺血的时间 即从症状发作到开始再灌注治疗的时间 PCI优点 更有效 严重出血并发症减缺点 受时间延迟的影响 60 110min 总之 应依患者症状发作的时间 心梗的危险性 出血并发症的危险和转运至导管室需时间 综合考虑选择血管开通的策略 符合溶栓适应症及无禁忌症的STEMI患者 下列情况首选溶栓 1不具备24H急诊PCI条件的医院 2不具备24H急诊PCI条件也不具备迅速转运条件的医院 3具备24H急诊PCI条件 患者就诊早 3h 而且直接PCI明显延迟 4具备24H急诊PCI条件 患者就诊时症状持续 3h 但就诊 球囊扩张与就诊 溶栓时间相差超过60min或door balloon超过90min 确诊STEMI 评估时间和风险症状发作的时间STEMI的风险分层溶栓的风险PCI延迟的时间 包括转运PCI 有PCI条件 直接PCI 无PCI条件 发病3 12h 发病 3h 90min内转运 溶栓治疗 心肌再灌注成功 未有效再灌注 择期PCI 补救PCI 是 否 四常有溶栓药物的剂量和用法 规范的用药方法 剂量及辅助抗栓治疗是获得最佳疗效的保证 U K150万U N S100mliVgtt30 60min内 辅助 溶栓开始后12h 7500ULMWH 之后12h一次共3 5d 国内72 6 S K150万U N S100mliVgtt30 60min内 rt PA 两种方案1 90min加速给药法 100mg N S100ml 15mg 2miniV 其后50mg 30min 35mg 60min 2 3h给药法 10mgiV其后50mgiVgtt1h 剩余剂量10mg 30min至3h滴完TUCC研究半量rt PAandUK TIMI 48 r PA 瑞替普酶 10MU溶于5 10ml iV 2min 30min后重复上述剂量 五疗效评估 溶栓开始后60 180min测ECGST抬高程度 心律 临床症状评估冠脉再通金标准 CAGTIMI2级orTIMI3级血流 但临床并非常规用于评价是否溶栓成功 间接判定指标ECG和酶峰前移最重要 临床判断溶栓治疗失败 应首选进行补救性PCI 血管再通指标 1 溶栓治疗开始后60 90min内ECGST抬高至少降低50 新指南推荐90min进行评价 2 心肌损伤标志物峰值前移 CK MB酶峰提前到12 18h内 TnT提前到12h内 溶栓后2h内胸痛明显缓解 但症状不典型者很难判断 溶栓后2 3h出现再灌注性心律失常 如加速性室性自主心律 房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失 inf MI患者出现一过性窦缓 窦房阻滞伴或不伴低血压 六溶栓的辅助治疗 1 抗血小板治疗 1 ASA 所有STEMI 只要无禁忌症立即嚼服300mg 此后长期75 160mg d 过敏者 氯吡格雷代替 胃肠损伤不能耐受 建议PPI联合 2 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷常用 噻氯匹定不做首选 没有明显出血危险 75岁以下首剂300mg 以后75mg d 至少14d 并考虑长期治疗1年 75岁以上不用负荷量正使用氯吡格雷 噻氯匹定并准备CABG 应暂停至少5d 最好7d 紧急血运重建除外 3 糖蛋白 b a抑制剂与溶栓联合可提高疗效 但出血增加 阿昔单抗 前壁AMI 75y 没出血危险因素 可预防再梗和并发症 但不降病死率 因此 尤其对75岁以上不建议联合 2抗凝治疗 1 UFH应用纤维蛋白特异性的溶栓药需静脉普通肝素rt PAr PATNK tPA溶栓前负荷剂量普通肝素60U kg 4000U 随后12U kg h 最大量1000u h iV 调整APTT至50 70ms持续48h 应用非选择性溶栓药物 SK UK 治疗高危患者 大面积 AF LV血栓 也可给予普通肝素 溶栓后12h 每天监测血小板计数 避免肝素诱导的血小板减少症一般持续用药48h或住院期间 最长8d 延长使用会增加HIT的风险 2 LMWHEXTRAC TIMI25提供证据 可选那屈肝素 达肝素和依诺肝素 依诺肝素 克赛 30mgiV 随后1mg kgi HBid 75y肾功不全剂量减至0 75mg kg 3 Xa抑制剂 磺达肝癸钠人工合成戊糖OASIS 6研究 73 用链激酶 磺达肝癸钠组较UFH组死亡和再梗死及严重出血发生率明显降低 因此 对非纤维蛋白特异性溶栓治疗 出血危险相对较高或既往有过HIT史或怀疑HIT的患者首选磺达肝癸钠 4 直接凝血酶抑制剂 对发生肝素诱导的血小板减少症考虑用其代替肝素国内目前 阿加曲班30 100ug kgiV2 4ug kg miniVgtt72h 七出血并发症及处理 溶栓治疗最重要的危险 出血 尤其是 ICH 0 9 1 0 出血危险因素预测 高龄 女性 低体重 脑血管病史 及入院时BP升高 溶栓后24h内出现神经系统变化应怀疑ICH 一旦出血怎么办 应当停止溶栓 抗血小板 抗凝立即影像排除ICH神经科 血液科专家会诊ICH应当输注冻干血浆 鱼精蛋白 血小板或冷沉淀物 一旦明确脑实质 脑室 蛛网膜下出血 硬膜下 硬膜外血肿 给予10单位冷凝蛋白质新鲜冰冻血浆可提供 因子 并能增加血容量同时控制血压 血糖 使用甘露醇 气管插管 高通气降颅压 考虑外科抽吸血肿 使用UHF的患者 用药4h内可予鱼精蛋白 1mg对抗100U 如出血时间异常可输入6 8 的血小板 八溶栓治疗后的PCI 溶栓治疗后是否进行PCI 需判断溶栓疗效和临床情况 1 不建议易化PCI 不改善预后 出血增加 ASSENT4和FINESSE研究 2 溶栓失败应积极进行补救性PCI 对高危患者有益 但仍有风险 3 如溶栓成功 且无禁忌 尤其PCI明显延迟 建议3 24h内行CAG 决定后续治疗 低危 局限下壁症状缓解ST改善 不建议 溶栓后临