社区获得性肺炎病情评估ppt课件

社区获得性肺炎病情及预后评估介绍 WDX 定义 社区获得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 是指在医院外罹患肺实质的感染性炎症也包括在平均潜伏期内 入院后发病的病例 CAP临床诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴胸痛发热肺实变体征和 或 湿性罗音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴核左移胸部X线检查示片状 斑片状浸润性阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 CAP临床诊断依据 以上1 4项中任何一款加第5项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质性疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 NS notsignificant LR LikelihoodRatioFromMcGeeS Evidence basedphysicaldiagnosis 2ndedition StLouis Saunders 2007 肺部体检 敏感性47 69 特异性58 75 依据临床表现诊断CAP CAP严重性及预后评估系统 PSI PORTCURB 65 CRB 65 DSCRB 65A DROPCORBSMART COPREA ICUSAPATS IDSA2007其他 PIRO CURSI SOFA等 PSI PORT CURB 65 CRB 65 BritishJournalofGeneralPractice October2010 DSCRB 65 UnderlyingDisease 1条 1point malignancy heartfailure cerebrovascular renalandliverdiseaseSpO2 30 1point BP systolic65yrs 1point 结果判断 0 1分适合门诊治疗 2分短期住院治疗或密切监测下门诊治疗 3分重症肺炎 住院治疗 DwyerR HedlundJ Henriques NormarkB etal BMJOpenRespRes2014 1 3 PSI CURB 65特点 获ATS BTS推荐 大量研究证实有较好实用性 公认性好预测效能方面一般认为两者相似均能较好地通过预测死亡风险分层识别出不需要入院治疗 死亡风险低病人 其中PSI略佳不能良好预测需要是否需要入住ICU 尽管CURB 65显示出较PSI稍好 文献显示 14 37 的PSI分类I III级的 病人需要入住 治疗 CURB 65虽然特异性较好 但敏感性低 DwyerR HedlundJ Henriques NormarkB etal BMJOpenRespRes2014 1 3 CID2008 47 1August Charlesetal Predictingmortalitywithseverityassessmenttoolsinout patientswithcommunity acquiredpneumonia PSI CURB 65特点 结果受年龄因素影响较大 因此在很年老人群或很年轻的人群中判别效能降低 此外 PSI指标的简单分级 是或否 也对判别效能产生一定影响PSI指标达20个 较复杂 临床医生不易掌握CURB 65需要抽血检测BUN 不方便在急诊及基层医院使用 也未包含并存疾病 病变范围及血氧指标等影响预后指标在内 影响判别效能 此外 老年人群中使用舒张压7mmol L为指标可能会出现因患者既往存在的基础情况而高估病情严重性可能 DwyerR HedlundJ Henriques NormarkB etal BMJOpenRespRes2014 Thorax2010 65 971 977 CID2008 47 1August Charlesetal CRB 65 DSCRB 65特点 CRB 65为CURB 65的简化版 其在预测CAP严重性方面被认为与PSI及CURB 65相似 被BTS推荐于初级医院使用 另外 由于不依赖实验室结果 也方便急诊使用DSCRB 65保留了CRB 65不依赖实验室结果的优点 加入并存疾病及血氧指标 预测效能尤其是预测30天死亡风险方面优于CRB 65 BritishJournalofGeneralPractice October2010 DwyerR HedlundJ Henriques NormarkB etal BMJOpenRespRes2014 CriticalCareJune2013 17 P39 A DROP Agemale 70yearsfemale 75yearsDehydrationBUN 210mg L 7 5mmol L RespiratoryfailureSaO2 90 orPaO2 60mmHgOrientationdisturbance confusion lowbloodPressuresystolicbloodpressure 90mmHg每条1分 共5分风险分层 0分 门诊治疗 1 2分 门诊或住院治疗 3分 住院治疗 4 5分 ICU治疗 Respirology 2008 13 731 735 A DROP特点 由日本呼吸协会根据CURB 65改良而成保留了CURB 65计算方便的特点判别效能总体与CURB 65类似 但3分者死亡率高于CURB 65有待进一步研究支持 Respirology 2008 13 731 735 A DROP与CURB 65比较 CORB Confusion newonset orworseningofpre existingstate Oxygensaturation90 onanyFiO2 Respiratoryrate30 minBP SystolicBP 90mmHgordiastolicBP 60mmHg符合2条及以上 属高风险重症病人 EmergencyMedicineAustralasia 2007 19 418 426 CORB特点 简单易记 指标易获取 不需要有创检查指标 适合于急诊使用对重症肺炎识别率与复杂的PSI相似去除了年龄指标 一定程度上克服了CURB 65低估年轻患者病情的不足 引入血氧指标 较CRB提高了敏感性对于指标在判别折点附近的病人 存在低估风险可能性尚需更多的研究资料进一步支持 EmergencyMedicineAustralasia 2007 19 418 426 SMART COP CID2008 47 1August Charlesetal SMRT CO 为SMART COP基层医院版SMRT CO systolicbloodpressure Multilobarchestradiographyinvolvement Respiratoryrate Tachycardia confusion andoxygenation 主要标准 每条2分 低血压 收缩压125bpm呼吸增快 25次 分 50岁以下 或30次 分 50岁以上 多肺叶累及 CID2008 47 1August Charlesetal SMART COP IRVS intensiverespiratoryorvasopressorsupport CID2008 47 1August Charlesetal SMART COP特点 克服了PSI或CURB 65依赖并存基础疾病和 或年龄的缺点着重点在预计患者需要密切呼吸或血管加压治疗 IRVS 可能性而不是单纯的入住 治疗以SMART COP计分 3为折点比PSI IV V级 和CURB 65更好地区分出需要密切呼吸或血管加压治疗的CAP病人能准确地从急诊室识别出需要直接进入ICU病人及病情将恶化的普通病房的CAP病人 CID2008 47 1August Charlesetal EurasianJPulmonol2015 17 15 21 SMART COP特点 SMART COP分值越高 需要密切呼吸或血管加压治疗 IRVS 可能性愈大 预后不良可能性也越大根据年龄调整的呼吸频率及血氧标准有助于识别年轻及既往健康者发生的重症CAP尽管也有人认为与PSI及CURB 65预测效能差不多 但一般认为特别适用于年龄小于 岁的 病人 CID2008 47 1August Charlesetal ClinicalInfectiousDiseases2008 47 1571 4 CurrOpinInfectDis 2010April 23 2 158 164 EurasianJPulmonol2015 17 15 21 SMART COP特点 SMRT CO不需要有创血气及白蛋白结果 因此方便基层医院使用有研究显示对酗酒者 SMART COP评分系统可能会低估其死亡风险及密切生命支持治疗的需要虽然较PSI及CURB 65更好地适用于年龄小于 岁者 但仍约有 病人低估病情 MJA Volume192Number3 1February2010 TropicalMedicineandInternationalHealthvolume17no7pp914 919july2012 ClinicalInfectiousDiseases2008 47 1571 4 SCAP 10分 提示重症肺炎 需要密切监测或入住ICU SCAP特点 最大价值在于可在首次评估时即可较好地识别出需要密切监测及积极处理的病人 尤其是那些24小时内可能发展为重症肺炎的病人仅使用8个指标 较PSI简单 在预测重症肺炎的特异性方面也优于PSI与指标更少的CURB 65相比 虽然预测肺炎严重性方面的特异性有所减低 但敏感性方面有明显提升每个指标赋予的点数不一 记忆困难 SCAP修正 PS CURXO80 REA ICU CriticalCare2009 13 R54 Total 17 REA ICU特点 包含11项临床及实验室指标 目标在于预测CAP病人在前3天需入住ICU的可能性 适合于急诊及监护室医生使用根据计算结果将风险分为4级 3级以上的患者需要入住ICU可能性增大尚需更多的研究资料进一步支持 CriticalCare2009 13 R54 IntensiveCareMed 2011 37 1409 1420 ATS IDSA2007SCAP标准 次要标准RR 30 minPaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向力障碍BUN 7mmol LWBC 4000 ulPLT 100000 ulT 36 低血压需要积极液体复苏 主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药 主要标准 1条次要标准 3条 ATS IDSA2007SCAP特点 作为PSI或CURB 65的补充用于判别入住ICU需要主要标准虽有较好的特异性 但作为预测入住ICU的指标实用性不强次要标准具有较好的预测入住ICU的指导性 但敏感性低 61 还有研究显示依据次要标准将病人转至ICU并未显示出额外的获益 认为其不能作为立即需要进入ICU的指标根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断 CritCareMed 2009December 37 12 3010 3016 CID2009 48 15February 377 IntensiveCareMed 2011 37 1409 1420 ATS IDSA2007SCAP标准对预后的判断 CritCareMed2009Vol 37 PIRO CritCareMed2009Vol 37 PIRO效能 CritCareMed2009Vol 37 Martietal CriticalCare2012 16 R141 机械通气 休克 年龄 性别 并存疾病 神志模糊 多叶病变 血球压积 血糖 CAP严重性及预后评估系统 PSI PORTCURB 65 CRB 65 DSCRB 65A DROPCORBSMART COPREA ICUSAPATS IDSA2007PIRO 侧重危险性分层 确定低死亡风险病人群 侧重确定需要入住ICU或密切监护的病人群 侧重于入住 的 病人预后评估 Thorax2010 65 884 890 EurasianJPulmonol2015 17 15 21 CritCareMed2009Vol 37 Martietal CriticalCare2012 16 R141 QJM 2011Oct 104 10 871 9 CAP严重性及预后评估系统的价值 起提醒者 reminders 角色有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广谱抗菌药物及及早转入ICU的特定人群很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需要入院治疗 死亡风险低病人作为临床研究指标使用或多或少存在敏感性或特异性低问题 尤其是在高龄或很年轻病人群中 因此不能取代临床医生的实际病情分析 SMART DOCTORS 提示CAP严重性的生物学标记 目前 文献报道对CAP病情评估有帮助的生物学标记主要有 炎性指标 CRP PCT前炎症细胞因子 Il 6 TNF a心血管及应急类方面物质 和肽素 copeptin 肾上腺髓质素前体中段 midregionalproadrenomedullin MR proADM 皮质醇 cortisol pro BNP等其他 D dimer 红细胞体积分布宽度 RDW 血Bun 白蛋白比 以CRP PCT MR proADM研究最多 CRP 诊断价值CRP水平升高作为肺炎指标较体温升高 血沉加快 白细胞升高更敏感75 以上肺炎病人CRP水平超过100mg l 以此对肺炎诊断的特异性可达96 也有人认为 对于存在呼吸道感染的病人 CRP水平超过50mg l即提示存在肺炎可能 特异性95 预后判断价值Chalmers等人发现 入院时CRP水平 100mg l 病人30天死亡率 需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低 但也有研究认为相关性不明显入院3 4天复查CRP对判断治疗是否失败有帮助 CRP水平降低小于50 与30天死亡率 需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性病原学推测价值还有研究发现 CRP水平对病原学也有一定提示作用 肺炎链球菌肺炎 流感嗜血杆菌肺炎 军团菌肺炎CRP水平较其他病原引起的肺炎升高明显 KMUJ2013 Vol 5No 4 ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS 2011 Vol28 No3 CLINICS2012 67 11 1321 1325 PCT 良好的提示细菌性肺炎的指标 PSI积分低者 若PCT水平 0 1或0 15ug L 提示细菌性肺炎 0 25ug L 也有人认为 0 5ug L 提示存在菌血症可能 良好的预后判断指标 优于作为诊断指标 持续的高水平PCT尤其是逐日升高的高水平PCT提示预后不良无论PSI或CURB 65分层情况如何 PCT水平小于0 1ug L提示患者预后良好指导治疗 PCT 0 15ug L 可门诊治疗动态监测可用来判断抗菌治疗效果提升PSI或CURB 65分层效能 提升对高危组病人的预后判断能力及进一步识别适合门诊治疗的低危病人 ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS 2011 Vol28 No3 AnnEmergMed 2008July 52 1 48 58 EurJClinMicrobiolInfectDis 2012 31 3397 3405 BMCInfectiousDiseases2007 7 10 CLINICS2012 67 11 1321 1325 MR proADM 对CAP病情及预后判断效果优于PCT及CRP MR proADM 1 5nmol L提示病情严重 MR proADM 3 9nmol L或持续升高提示预后不良与PSI或CURB 65结合使用可进一步帮助临床医生识别出适合门诊治疗的低危病人 与REA ICU结合使用有助于早期识别出需入住ICU的重症肺炎病人提升CRP对肺炎的诊断价值 若MR proADM 1 5nmol L及CRP 150mg L 对肺炎诊断的LR 为9 2也有研究认为其单独使用判断价值不大 因此有待进一步研究 CriticalCare2005 9 R816 R824 JThoracDis2014 6 7 921 929 AntiInfect Ther 11 9 917 929 2013 BMCInfectiousDiseases2012 12 184 EurJClinMicrobiolInfectDis 2012 31 3397 3405 ACTAFACULTATISMEDICAENAISSENSIS 2011 Vol28 No3 CLINICS2012 67 11 1321 1325 EurRespirJ2013 41 974 984 临床症状改善 通过有效指标反复评估器官功能状态 制定个体治疗目标 D dimer 本属凝血方面指标 CAP患者也可升高与肺部病变范围相关 多叶或单叶病变者高于仅有段病变者有助于预计死亡风险 D dimer2000mg L提示预后不良有助于指导治疗 D dimer 600mg L 提示需住院治疗也有研究认为单独使用价值不大 也不能提升CURB 65分层效能 JCritCare 2011Oct 26 5 496 501 EuropeanJournalofInternalMedicine23 2012 436 441 Respirology 2010Jul 15 5 796 803 红细胞体积分布宽度 RDW 本属贫血鉴别诊断指标近来发现 RDW升高与急性失代偿性心衰 ACS 中风 肺栓塞 慢性肾病预后不良有关 也是感染或炎症性疾病的一个独立危险因素可改善PSI或CURB 65预后判断效能RDW升高 0 15 与CAP患者30天或90天死亡率 住院时间延长 入住ICU有关 尤其是年龄小于50岁CAP患者RDW升高对预后提示价值不受患者血红蛋白及白细胞水平影响有研究发现 RDW 0 15及BUN 30mg L者90天病死率明显升高 AmJEmergMed 2013Jan 31 1 72 9 CritCare 2011 15 4 R194 BMCInfectiousDiseases2014 14 129 红细胞体积分布宽度 RDW BMCInfectiousDiseases2014 14 129 血尿素氮与白蛋白比是预计CAP严重性及死亡风险的独立因子 共观察175例CAP病人 年龄74 87岁 平均81岁排除标准 住院超过90天 免疫损害者 化疗 HIV 使用激素超过20mg强的松每天 免疫抑制治疗 晚期肝病 血透或慢性肾病血肌酐超过1 5mg L基础疾病包括 慢性肺部疾病 20例 糖尿病 30例 心衰 29例 肿瘤 3例 结果19例入院28天内死亡 75例入住ICU多变量分析显示 入住ICU PSI分级 B A bun albumin ratio是与死亡相关的独立因子 PSI分级 CURB 65分级及B Aratio是入住ICU的独立因子预计CAP严重性及死亡风险能力与PSI及CURB 65相当 优于CRP预计死亡的最佳B Aratio切点为12 44mg g 敏感性57 9 特异性94 5 PPV57 9 PPV94 5 预计需密切监测的最佳B Aratio切点为9 85mg g 敏感性62 1 特异性91 8 PPV60 0 NPV92 4 不足病例数有限 需进一步扩大病人年老 需进一步纳入年轻患者 InternationalJournalofGeneralMedicine2012 5583 589 延误治疗危害严重 延误治疗可造成多种危害 住院时间延长 总花费增高 病死率增加 陈旭岩 于学忠 沈洪 等 中国急救医学 2013 33 6 511 515 新喹诺酮类抗菌谱广 抗菌活性高 1 汪复 等 实用抗感染药物治疗学 第2版 北京 人民卫生出版社 20122 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2010 33 9 643 6453王辉等 中华检验医学杂志 2006 29 10 873 8774 王辉等 中华检验医学杂志 2007 30 11 1242 12475 汪复 中国感染与化疗杂志 2008 8 1 1 96汪复等 中国感染与化疗杂志 2008 8 5 325 3337 汪复等 中国感染与化疗杂志 2009 9 5 321 3298 WangHetal IntJAntimicrobAgents 2011 38 5 376 83 20