博客专用龙胜泽美国社区获得性肺炎诊治指南课件

社区获得性肺炎2007年诊治指南 IDSA ATS 解读 广西区医院呼吸科龙胜泽 IDSA 美国感染病学会 ATS 美国胸科学会 CAP 社区获得性肺炎 IDSA ATSGuidelinesforCAPinAdults CID2007 44 suppl2 s27ClinicalinfectiousDisease2007 44 s27 72 前言 CAP是美国七大死亡原因之一每年有915 900人发生CAP肺炎死亡率并未随抗生素的发展而下降如何改善CAP患者的治疗已经成为焦点 IDSA ATS指南背景 IDSA出版CAP指南ATS出版的指南避免2个指南不同所致的混淆IDSA和ATS制定统一的指南 ClinicalinfectiousDisease2007 44 s27 72 内容简介 适用范围诊断病情严重程度评价及分级诊治标准病原学特征病原学检查的意义及方法 内容简介 抗生素治疗策略静脉 口服序贯应用 停药指征无反应性肺炎预防 适用范围 成人社区获得的感染部分看护院 养老院获得的感染结合本地病原菌流行及耐药情况 CAP LRTI 分层处理 门诊 急诊 住院 留观 ICU 抢救室 方案和过程诊断和鉴别诊断方案和评价简单和规范 一 诊断和病情严重程度评价 病情严重程度评价CURB 65评分系统PSI评分系统 一 诊断和病情严重程度评价 诊断咳嗽 咳痰 发热 胸膜性胸痛胸片显示肺内浸润影如高度怀疑肺炎 CXR正常 可行CT检查 24 48小时后复查胸片 CURB 65评分系统 Confusion 对人 地点 时间认知障碍 Uremia BUN 7mmol dl 20mg dl Respiratoryrate 30次 分 Bloodpressure SBP65岁 该评分系统直接与肺炎严重程度相关 PSI评分系统 PSI评分系统该评分与患者死亡率相关 但与肺炎严重程度相关性不强评分系统较复杂 难以快速完成 急诊受限 肺炎严重程度评分 PSI 男性0女性 10护理院10伴随疾病 肿瘤30肝20充血性心衰10脑血管病10肾病10 NEMJ1997 336 243 250 肺炎严重程度评分 PSI 重要体征异常意识障碍20RR达3020收缩压低于9020体温低于35 C或高于40 C15HR大于12510 NEMJ1997 336 243 250 肺炎严重度评分 PSI 续 实验室异常BUN 1120Na 25010Htc 30 10 肺炎严重度评分 PSI 续 影像学异常胸膜渗出10氧合参数PH 7 3530PaO2 6010SaO2 90 10 肺炎严重度评分 PSI 续 1级 年龄130 两种评分系统与患者死亡率 CURB 65PSI 重症肺炎 ICU 的标准 主要标准机械通气感染性休克 诊断标准 A 满足一主要标准 重症肺炎 ICU 的标准 次要标准呼吸频率 30次 分PaO2 FiO2 250多叶 段性肺炎意识障碍 定向障碍 诊断标准 满足三条次要标准 重症肺炎 ICU 的标准 次要标准BUN 20mg dl 7mmol dl WBC 4000 ul PLT 100 000 ul 中心体温 36度低血压休克 诊断标准 满足三条次要标准 二 细菌学检查的评价 门诊治疗者可不行细菌学检查住院患者应行细菌学检查根据指征行相应的细菌学检查 二 细菌学检查的评价 应在使用抗菌素之前采取标本痰涂片意义很大细菌学检查结果的判定及意义 细菌学检查的指征 细菌学检查的指征 CAP常见致病原 CAP常见致病原 CAP常见致病原 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学和危险因素 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学和危险因素 CAP与特殊病原菌感染相关的流行病学和危险因素 三 抗菌素治疗策略 分级经验性治疗注意某些特殊感染的罹患诱因不推荐针对单一病原体的治疗推荐强有力的治疗起病后8小时内用药 抗菌素的选择1 门诊病人 1 既往健康3月内未使用抗菌素者首选大环内酯类次选强力霉素 抗菌素的选择1 门诊病人 2 存在合并症如慢性心 肺 肝 肾疾病 DM 酗酒恶性肿瘤 脾缺如 免疫抑制状态应用免疫抑制剂 3月内使用抗菌素者 呼吸喹诺酮 莫西沙星 吉米沙星左氧氟沙星 内酰胺类 大环内酯 抗菌素的选择1 门诊病人 3 存在耐大环内脂肺炎链球菌 流行区域 耐药率 考虑使用 推荐的药物 呼吸喹诺酮 莫西沙星 吉米沙星左氧氟沙星 内酰胺类 大环内酯 补充 内酰胺类耐药肺炎链球菌感染 年龄 大于65岁或小于2岁抗生素应用 3月内用 内酰胺类酗酒患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩 ClinicalInfectiousDisease2007 44 S27 72 危险因素 抗菌素的选择2 普通住院病人 呼吸喹诺酮 内酰胺类 大环内酯两种治疗同样有效但应根据患者既往用药历史选择其一 抗菌素的选择3 ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染 具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的 内酰胺类 哌拉西林 三唑巴坦 头孢吡肟 泰能 美平 环丙沙星 左氧氟沙星 抗菌素的选择3 ICU患者 怀疑绿脓杆菌感染 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 阿奇霉素 上述 内酰胺类 氨基糖苷类 具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类 青霉素过敏者 氨曲南替代上述 内酰胺类 抗菌素的选择3 ICU患者 怀疑社区获得性 感染万古霉素或者利奈唑胺 CA MRSA 社区获得性甲氧西林耐药金葡菌 危险因素肾终末期疾病注射毒品先前得过流感先前应用过抗菌药物治疗 尤其是喹诺酮类抗生素 CA MRSA 社区获得性甲氧西林耐药金葡菌 两种类型 A 与医院获得株完全相同B 含 型SCCmec基因 大多数含有Panton Valentineleukocidin毒素 易导致坏死性肺炎 休克 呼吸衰竭 形成脓肿或脓胸治疗 万古霉素或利奈唑胺 linezolid 静脉 口服的序贯疗法 血流动力学稳定病情明确好转能口服且胃肠道功能正常静脉转口服最好为同类药物 抗菌素疗程 抗菌素治疗至少5天体温正常48 72小时各项指标基本回复正常 见下表 增加疗程对治疗意义不大 CAP病情平稳的标准 T 37 8 心率 100次 分RR 24次 分收缩压 90mmHgSao2 90 或Pao2 60mmHg能经口进食神志状态正常 其他治疗方法 糖皮质激素的应用无创通气的应用有创机械通气潮气量 6ml kg理想体重 糖皮质激素的应用 指征 重症肺炎液体复苏后仍持续低血压剂量 200 300mg氢化可的松 日注意严格控制血糖 无创机械通气 适应征 低氧血症呼吸窘迫禁忌征 PaO2 FiO2 150双肺病变1 2小时后评价疗效呼吸频率氧合状况PaCO2 四 无反应肺炎 CAP治疗失败的概率 85 8 7 无反应肺炎的定义 无反应肺炎 在接受抗感染治疗的情况下 CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况 临床症状恶化或症状无变化 无反应肺炎的类型及病因 1 早期失败治疗72小时内 为进展型无反应肺炎 临床表现进行性恶化 出现感染性休克或急性呼吸衰竭需要机械通气 无反应肺炎的类型及病因 2 晚期失败 治疗72小时后 症状持续不改善或改善不充分 新出现的感染性休克或者急性呼吸衰竭 发生肺炎的并发症 既往的合并症恶化或出现院内感染 无反应性肺炎的原因 感染因素 40 耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌 军团菌 少见病原体 结核分支杆菌曲菌 真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎 非感染因素 15 新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润 血管炎 病因不明 45 Arancibiaetal AJRCCM2000 El SolhAetal AJRCCM2002Ros netal ArchInterMed2004 Men ndez Torres Thorax2004 无反应肺炎的处理 1 1 临床评估 1 CAP诊断是否正确 是否存在以肺炎为表现的其它疾病 如肺血管炎等 2 治疗针对的病原是否为致病病原 是否有少见病原体如分支杆菌 真菌 曲菌等感染的可能性 3 针对的病原体是否可能耐药 判断用药是否有必要针对耐药菌进行抗感染升级治疗 无反应肺炎的处理 2 1 临床评估 4 是否有机械性因素如气道阻塞造成的抗感染不利情况 5 是否忽视应该引流的播散感染灶 如脑脓肿 脾脓肿 心内膜炎等 6 是否存在药物热可能性 无反应肺炎的处理 2 2 实验室检查 1 病原学检查 重新评价病原学 常见 肺炎链球菌 22 军团菌 21 流感嗜血杆菌 5 无反应肺炎中军团菌及革兰氏阴性菌 非典型病原体感染 病毒性肺炎 10 20 无反应肺炎的处理 2 2 实验室检查病原学检查方法 有创检查 经支气管镜保护性肺毛刷 肺泡灌洗液 活检等 和无创检查 痰培养 血培养 血清抗原 尿抗原 其它培养等 73 的无反应性CAP获得特异性的诊断 无反应肺炎的处理 3 2 胸部CT 提示肺栓塞 胸腔积液 肺脓肿或中心气道阻塞 非感染性疾病 比如闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 BOOP 3 胸腔引流 气胸及肺炎旁胸腔积液是无反应肺炎较常见的原因 胸腔引流 并进行病原学检查 无反应肺炎的处理 4 4