从最新临床试验看降压治疗的新趋势

从最新临床试验看降压治疗的新趋势 上海交通大学瑞金医院施仲伟 指南明确指出 降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南 与降压带来的保护益处相比较 降压外的治疗益处相当的小 仅占5 10 2007年ESC ESH高血压防治指南 强化血压达标标准 高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 GiuseppeMancia Co Chairperson GuyDeBacker etal EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 降压治疗的益处SBP每降低10 12mmHg或DBP每降低5 6mmHg Advancesintreatmentofhypertension CHINAPRESCRIPTIONDRUG 2004No 1P 32 34 60 50 40 30 20 10 0 52 38 21 16 致死 非致死性卒中 心衰 CVD死亡 致死 非致死性心血管事件 风险降低 数据来自1965 1985年期间 17个大型随机对照临床试验 47000多例高血压患者 经过3 5年治疗 扩展能够从降压治疗中获益的人群严格控制血压目标值 现代降压治疗趋于强化 INSIGHT试验 高血压患者 拜新同有效降压达标 MorrisJBrown ChristopherRPalmer AlainCastaigne etal Lancet2000 356 366 72 Mancia Grassi2002 血压水平 mmHg 与其他试验相比较 INSIGHT试验证实了拜新同卓越的降压疗效 2个及以上药物 HOT 非洛地平 INSIGHT 拜新同 MJBrown etal Lancet2000 356 366Hanssonetal Lancet1998 351 1756 拜新同 单药降压达标率高 优于非洛地平 单个药物 注 血压达标标准 140 90mmHg 降压治疗 强化 更要优化 JournalofHypertension2003 21 1011 1053 EuropeanHeartJournal 2007 28 1462 1536 阻滞剂 阻滞剂 2007年ESC ESH欧洲高血压防治指南 合理联用选择变少 组合更加优化 已被证实的临床有效的降压组合 CCB ACEI ARBCCB 阻滞剂CCB 利尿剂利尿剂 ACEI ARB ARB ACEI是优化的组合吗 ACEI ARB与ACEI比较 主要终点无差异 终止用药的原因 ONTARGET试验的主要意义 与ACEI单用相比 ACEI ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点 反而会增加不良反应事件 目前不推荐ACEI ARB联合治疗心血管高危患者 ACEI ARB不能成为优化的组合 已被证实的临床有效的降压组合 CCB ACEI ARBCCB 阻滞剂CCB 利尿剂利尿剂 ACEI ARB 从中我们能找到最佳组合吗 ACCOMPLISH结果 ACEI CCB联合治疗11462例高危高血压患者 经过39个月随访期 优于ACEI 利尿剂联合 ACCOMPLISH研究结果再次肯定了CCB和ACEI在高血压长期治疗中的地位 CCB ACEI是优化的组合 那么CCB ARB呢 优化降压治疗方案 NICE联合治疗研究 NifedipineandCandesartanCombination 硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究 Jhypertens 2005 23 445 453 NICE试验 拜新同联合ARBVsARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率 Jhypertens 2005 23 445 453 NICE研究 拜新同 ARB更有效降低UAE 注UAE 尿白蛋白排泄率 Jhypertens 2005 23 445 453 CCB RAS阻滞剂是被证明更优化的组合 选择高品质的降压药物让优化组合更加完美 优化降压 优中选优 ADVANCE Combi 不同CCB联合ARB治疗 疗效是否有差异 IkuoSAITO TakaoSARUTA HypertensionResearch 2006 29 789 796 硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组 IkuoSAITO TakaoSARUTA HypertensionResearch 2006 29 789 796 ADVANCE Combi试验 拜新同丰富循证医学证据 伴高血压的冠心病患者 拜新同 显著降低各项心脑血管事件 IntJClinPract 2006 60 10 1281 6 致残性卒中全体患者 P 0 10 高血压亚组 P 0 029 任何卒中或TIA全体患者 P 0 00063 高血压亚组 P 0 0056 显著减少CHD伴高血压致残性卒中发生率严格的诊断指征 卒中发作后30天仍然存在的功能性损伤 或发作后30天内的卒中死亡 拜新同 显著减少冠心病卒中发生率 INSIGHT拜新同减少中风事件的发生率 BrownMJ etal Lancet2000 356 9227 366 372 拜新同治疗高血压使心脑血管事件发生率降低50 34 17 0 10 20 30 50 预期心脑血管事件 拜新同 治疗组的心脑血管事件 心脑血管事件 例数 1000人年 INSIGHT BrownMJ etal Lancet2000 356 9227 366 372