鼻肠管邓美华1ppt课件

胃肠营养护航健康 经鼻胃肠喂养管的应用与护理 莒南县人民医院ICU邓美华 2020 2 27 1 2020 2 27 2 2020 2 27 3 2020 2 27 4 2020 2 27 5 2020 2 27 6 股围监测腹内压监测鼻肠管徒手盲插法PICC穿刺压疮伤口护理CRRT临时起搏器护理 2020 2 27 9 在需要营养支持的病人 危重 创伤 营养不良 营养支持理应与其他治疗同等重要 可能时 宜及时或提前给予及时补充优于事后纠正 2020 2 27 10 如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常 就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能 就利用这一部分消化功能如果一段肠道有部分功能 也要使用这一段有部分功能的肠道EN不足 用PN补充 2020 2 27 11 鼻胃管鼻空肠管胃造瘘空肠造瘘 口服 瑞能 2020 2 27 12 指证胃十二指肠排空正常原发病与胃无关无食道返流 优点插管容易不易产生胀气 痉挛 腹泻等缺点增加肺吸入风险 2020 2 27 13 指证高度肺吸入风险食道反流胃排空障碍 出现胃轻瘫重症胰腺炎早期优点减少肺吸入风险缺点不宜控制适当的灌注速度易产生胀气 痉挛 腹泻等操作相对复杂潜在肺吸入可能 2020 2 27 14 近年来 随着临床营养的发展与基础研究的深入 人们对肠道功能及肠内营养 EN 的重要性有了新的认识 EN实施必须利用喂养管放置技术 对危重病人采用经鼻胃肠喂养管行EN治疗是一种临床常用的喂养管放置技术之一 临床的鼻空肠管一般都是在X线透视下或胃镜下放置 但是危重病人特别是机械通气的病人 却因无法搬运至透视室或胃镜室而限制了该技术 2020 2 27 15 1 食道静脉曲张2 消化道活动性出血3 肠衰严重肠道吸收障碍4 肠梗阻5 急腹症症 2020 2 27 16 1 螺旋形鼻肠管 聚氨酯材料属于惰性亲水型材质 导管柔顺易曲 盲插螺旋形鼻肠管由于置管成功率低而受到限制 2 带有重力头的鼻肠管 其头端带有金属颗粒 此管的置管成功率为90 8 并且有很好的防误吸效果 3 液囊空肠导管 该导管由一根双腔的空肠导管和一根特制的胃管组合而成 前端用特殊黏合剂粘合 空肠导管上带有液囊 此管在应用中存在置管困难 导管易脱出或置入过深 拔管困难和易堵管4 三腔胃肠管 能同时进行胃肠减压和空肠营养输注并带有胃肠减压调节孔 2020 2 27 17 选择聚氨酯材料的鼻肠管 Y型接头 方便冲洗远离堵管困扰 一头在残胃内吸引引流一头在空肠内做肠内营养 CH12ED 4 1mmID 2 6mmL 120CM 2020 2 27 18 1 子弹头设计 弹簧型导丝 子弹头设计能够增加插入的顺畅性 提高临床的一次性置管成功率 弹簧型导丝相比集束型导丝能够减轻对咽喉及食管的损伤 弹簧型导丝 容易拔出 集束型导丝不易拔出 容易导致胃管被拉弯曲 打折 临床置管顺畅 减轻病人损害 艾普利 2020 2 27 19 1侧卧位胃内注气法方法是先将鼻肠管放置到胃内 然后协助患者取右侧卧位 用60ml注射器注入10ml kg的气体 最多不超过500m1 后 继续将鼻肠管缓缓送至幽门标记处 2 促进胃肠蠕动等待法 被动置入法 通过促进胃肠蠕动 使鼻肠管借助胃肠自身动力而通过幽门到达十二指肠或空肠 此法可在任何类型鼻肠管中应用 3 按摩法置管时 证实胃管进入胃内以后 及置管后每4h以顺时针的方向按摩上腹部以促进胃蠕动 直至腹部X线证实置管成功 按摩手法为 四指并拢 掌面紧贴患者腹壁 沿着胃部的体表做顺时针按摩 同时给予腹部一定的压力 每次按摩时间为5min3 主动置入法即盲插法4 X线辅助法5 胃镜引导法6 术中置入法7 多导丝 多腔盲插法 即增加鼻肠管管腔内导丝的数目以利插管 2020 2 27 20 1 坐位2 半坐卧位3 右侧卧位30 45 2020 2 27 21 1 置管前禁食6h 应用胃动力药 红霉素3mg kg0 125 NS100ml20分钟静脉滴入 15分钟后插管 插管前10分钟胃复安10mg 20mg静推或肌注 12h未到达位置重复应用 2 取半卧位 导管和引导钢丝用无菌生理盐水或无菌注射用水湿润 引导钢丝要完全插入鼻肠管内 3 测长度置管 胃部长度的测量从眉心到肚脐约55 60cm 证明在胃内 抽胃液测PH值或听诊气过水声4 确定在胃内深插5 10cm后退导丝25cm 胃管再插入25cm5 导丝全撤出 悬空40cm固定耳垂 应用马叮林等药物 6 24 48h拍片或造影确定是否到达空肠 2020 2 27 22 第一阶段 置管到胃 口咽部注意事项同普通胃管插入方法相同 第二阶段 置管自胃到十二指肠或空肠 1 病人取右侧卧位上身抬高30 40 2 手法动作轻柔 随病人的呼吸慢慢插入 有阻力时要回拉5cm调整方向再前行 注意三个难插点口咽部 胃到幽门处 十二指肠到回肠处 3 置入长度 到达幽门约60 70cm 到达十二指肠约85 95cm 到达空肠约90 110cm 2020 2 27 23 1 注气通畅 回抽不畅 2 听诊 当听诊左上腹闻及低调回响的气过水声时 提示管端位于胃腔 闻及上腹中线气过水声最响亮时 提示管端位于胃窦区 管端一旦通过幽门插至十二指肠 气过水声移至右上腹且音调较高 管端插至十二指肠远段或空肠上段 高调气过水声移至左侧腹部 3 PH试纸 PH 7在肠腔 制酸剂干扰 pH 5提示胃内 回抽液有胆汁提示肠腔 4 X线透视或者腹部平片 确认鼻肠管的位置 5 其他方法如从空肠管内注入稀释的美蓝液10 20ml 然后从导管中回抽 如抽不到美蓝液 证明已进入空肠 反之 则还在胃腔内 液囊空肠导管因为没有配置导丝 所以需要先在液囊中注入泛影葡胺液体 然后在X线机下透视或摄腹部平片 但此法存在费用高 对人体有害 需要专业设备和人员来操作 对重症患者床旁摄x线片存在不清晰等问题 2020 2 27 24 置置管前做好解释工作 协助患者坐位或半卧位 测量置管长度 湿润鼻肠管头端 将鼻肠管经患者鼻孔缓慢插入 当插管进入咽喉部时可让患者喝点水 以便管道顺利进入食道所需位置 当患者感到咽喉部有异物时 应嘱其做吞咽动作 将营养管顺势插入胃内 当插管至所需长度时 应停止前推管道 并妥善固定 2020 2 27 25 置置管后 应保持管道通畅 每4h用清水或生理盐水30ml脉冲式冲洗管道一次 每次暂停输注时均需冲洗管道一次 以防管道堵塞 每天更换营养袋及管道 妥善固定导管 防止扭曲 滑脱 滴注完毕关上锁扣 用纱布或治疗巾包好 由于空肠内无胃酸作用 配制营养液时应严格无菌技术 盛放于一次性营养袋中 4 C冰箱保存 24h内用完 2020 2 27 26 心理护理应贯穿于整个营养治疗的始终 肠内营养病人由于营养供给方式和途径改变 容易从心理上产生悲观 焦虑和失落感 进行肠内营养前 护理人员应向患者及家属解释肠内营养的优越性和重要性 对其进行心理疏导并告之输注过程中的注意事项和可能出现的不适 使其能够积极配合 以保证肠内营养乳的顺利完成 加强口鼻腔护理 口腔护理每日2 3次 并观察口腔黏膜变化 如发现有口腔溃疡或疑有霉菌感染 用1 4 碳酸氢钠等漱口液含漱 鼻腔用温开水轻轻擦拭 每日2次 2020 2 27 27 鼻空肠管营养的一般原则 营养液的滴注应遵循浓度从低到高 容量由少到多 速度从慢到快的原则 并要保持适宜的温度 一般以37 40 为宜 夏季室温下可直接输注 冬季用加温器控制温度 可视患者的习惯而定 一般以接近体温为宜 掌握好营养液的输注速度 首次经鼻空肠管灌注速度宜慢 开始时40ml h 若无不适 可逐日增加20 3Oml h 最大可耐受速度在100 12020 3Oml h 输注时应保持恒速 忌忽快忽慢 当每次鼻饲前鼻空肠管内回抽物大于lOOml时 应停止鼻饲或减慢速度 输注时根据患者自身情况随时调整速度 应用时宜从低浓度向高浓度过渡 在增加浓度时 不宜同时增加容量 二者的增加可交替进行口 2020 2 27 28 1 营养液输注的管路每24h更换1次 2 因长期禁食口腔分泌物减少 加上鼻肠管的刺激 容易引起口腔溃疡 鼻腔干燥 所以晨晚分别给予口腔护理 湿棉签清洁鼻腔数次 3 未开封的肠内营养乳在常温下保存 已开封的营养乳应保存在4 冰箱内 时间不超过24h 4 输注时患者采取半坐卧位 床头抬高30 45度 持续输注每4h冲管1次 5 营养液输注时需保持温度37 38 可采用热水袋或电加热器于管道近端加温 6 胃液 胆汁回输时要观察引流出的胆汁是否澄清无杂质 必要时用纱布过滤 保证回输的胆汁无细菌污染 也可直接用输血器 2020 2 27 29 管饲病人的口服给药标准 将所有药物分开压碎 溶解or稀释 分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道不要将药物与肠内营养彼此混合 改变生物利用度 管道阻塞 微生物污染用药前才将药物压碎首选液体药物 由于渗透压 导致腹泻 的缘故 应充分稀释 提示医生缓释药物可能出现快速效应 应更换药品剂型 浓度不能过高 渗透压速度不能过快 100 120ml h 温度不能过低 37 床头高度大于30 分别 逐渐增加速度 浓度和量喂养饭后 喂药前后 定时冲洗 2020 2 27 31 胃肠道并发症 恶心 呕吐 腹泻 腹胀是最常见的并发症 发生率高达60 主要与营养液渗透压高 输注的速度快 胃排空慢有关 所以在输注过程中严格控制输注速度并提倡患者在体力允许情况下多下床活动 以增加肠蠕动 减少胃肠道反应的发生 误吸 误吸是最严重的并发症 主要好发于昏迷患者与老年患者 为此在输注过程中护士要严密观察患者腹帐情况的发生 如观察腹胀明显且胃区听诊有振水音 应使患者取半卧位30 60度 同时停止输注2 8h 以防营养液反流引起误吸而致吸人性肺炎 经常检查确定营养管是否在空肠内 必要时要行x线检查 发现位置改变应及时调整 口腔感染及误吸患者不经口进食 口腔分泌物减少 口腔干燥 细菌易繁殖生长 应加强口腔护理 预防口腔感染 管饲时取半卧位 操作前30min吸净痰液 管饲后30min内尽量不要拍背吸痰 以防出现返流 2020 2 27 32 由于部分患者需要带管出院继续治疗 因此做好患者及家属的健康教育至关重要 教会患者及家属自行配置营养液 选择易消化 富含维生素的食物 如红萝卜 青菜 肉泥等 饮食宜先清淡 逐渐增加热量 以使肠道逐渐适应 自行配置的营养液更应注意避免堵管的发生 食物应成泥状 用等量的温水稀释 输注后适当增加温水冲管 每次仅配制当日量 4 保存 输注时饮食的温度接近体温 新鲜饮食不应与已使用过的饮食混合 配置时间过久 食物可能变质凝固 也可导致堵管 指导及管饲前后冲管方法及出现堵管后的初步处理 如出现肠内营养的并发症 如腹泻 置管部位感染等 应立即来院处理 此外 还需加强医院的随访护理工作 为患者建立健康档案 每半个月进行电话随访1次 及时了解患者的动态情况 给予针对性指导 2020 2 27 33 EN通路标识管饲药物医嘱标识查对制度落实 2020 2 27 34 正确评估 记录全身情况 腹部情况 肠鸣音等详细记录每日大便次数 观察大便的性状 颜色正确留取大便标本 发现异常及时报告医生进行处理避免给其刺激性 过敏性 高渗性以及过冷过热和易产气的食物 2020 2 27 35 1 接受外科手术的患者术后数日内往往出现胃排空障碍 建议手术患者可在术前1d预先放置胃管 2 在没有胃动力的情况下 可在X线透视下或在内镜帮助下通过幽门 3 为避免发生堵管并确保管道长期正常使用 每次暂停输液时 用20 30ml无菌生理盐水或无菌水冲洗管道 平时每隔8小时冲洗管道1次 4 最好只用于肠内营养液输注 如须给病人喂药 在给药前后务必对管道进行清洗 至少用30ml无菌盐水或无菌水 以免堵管 5 每次更换肠内营养液 或对管道是否处于正常位置有疑问时 可通过内容物pH测定法检查鼻空肠管的位置 每天应至少进行3次 6 拔出管道之前 先用无菌生理盐水或无菌水冲洗管道 为避免在撤出管道的过程中有残余液体进入气管 关闭导管连接头处的防护帽或夹住管道外段 随后小心平稳地撤出 2020 2 27 36 盲插与拔除鼻肠管的时机对于不同疾病的患者 鼻肠管的放置时机没有统一的标准 对胃大部切除手术的患者 建议术前将鼻肠管插到胃内 然后在术中将鼻肠管放置到指定位置 对于食管癌患者 建议在术中放置鼻肠管 对重症胰腺炎患者 在入院2 3d待生命体征平稳后放置鼻肠管 次日即开始肠内营养 有学者认为营养管不宜置于低于Treitz韧带太远的位置 如果鼻饲管在Treitz韧带40cm以远的空肠 肠内营养则不会起到刺激胰腺分泌的作用 从而影响患者的消化吸收 导致腹泻的发生 但置管太浅 如在Treitz韧带近端 则可能会有营养液返流入胃带来相应并发症发生的风险 鼻肠管的拔管时机 Stroud等提出 经鼻胃管或鼻肠管营养超过4 6周时 应考虑是否需要经胃造瘘或肠造瘘继续进行营养支持 但其他相关研究报道则较少 对重症脑损伤的患者 应在伤后24h内放置鼻肠管 并开始肠内营养 而宿英英等推荐针对重症脑损伤患者 当其发生胃动力不全时 即胃残留液 100m1 先给予胃动力药物或暂停喂养 若24h内不能纠正则改为鼻肠管置人 2020 2 27 37 临床上应使用鼻胃管进行早期营养支持 否则直接给予鼻肠管置人后 可能会引起肠道的吸收不良 导致不良反应的发生 有研究报道 危重患者在应激发生的24h内易出现胃黏膜糜烂 2 3d内出现上消化道出血 因此建议在12 24h内先经胃进行肠内营养 不仅可提供能量 还可改善胃肠黏膜的血液循环 中和胃酸 保护胃肠黏膜屏障的完整性 预防菌群失调和应激性溃疡 但在神经科重症患者中 胃肠蠕动减弱 贲门括约肌松弛的发生较为常见 易出现胃排空障碍 胃潴留 尤其是重症神经科GCS评分低 行机械通气或亚低温治疗l及高血糖患者 为防止误吸建议早期盲插置入鼻肠管 但置入时机仍需进一步探讨 Kreymann等在欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南中提出 对于血流动力学稳定 胃肠道有功能的急危重症患者 在24h内开始肠内营养可以避免胃肠道的并发症 对于腹部创伤需要手术的患者 鼻肠管由于置人方便是最好的选择 但对于其他的急危重症患者 只有当患者出现对鼻胃喂养不耐受时 才建议使用鼻肠管 2020 2 27 38 匀浆膳 营养成分全面 接近正常饮食 整蛋白配方 营养完全 可口 价廉 短肽配方 经过预消化 较易消化吸收 少渣 氨基酸配方 易消化吸收 消化道功能 正常 障碍 肠内营养制剂的一些性质 渗透压 除水外 所有营养素均参与渗透压形成渗透压超过320mOsm l时 胃的排空延缓 渗透压越高 对胃肠道的抑制作用越明显 高渗 550mOsm l 可导致胃潴留 恶心 呕吐和严重的腹泻 以及由于上述副作用引起的脱水和电解质不足 酸碱度 pH值 微酸性至中性 pH范围为4 7溶解度 溶液或混悬液可口性与色泽性状 膳食纤维的分类 水溶性 增加食糜在肠道内的通过时间 延缓胃排空 减缓葡萄糖在小肠内的吸收 降低胆固醇 膳食纤维dietaryfibre DF正常饮食纤维摄取量为30g 天 不溶性 缩短食糜在肠道内的通过时间 吸收水分 增加粪便的重量和体积 刺激粘膜增殖 促进肠壁肌层的生长 42 谷氨酰胺 谷氨酰胺 glutamin Gln 是小肠和结肠细胞更加重要的能源 提供Gln还可增强淋巴细胞功