脑梗塞实习教学讲课ppt课件

脑梗塞诊治 台州市中心医院神经内科陈秋月 病例 一般情况 患者 男 61岁 已婚 离退人员 于2014 6 13入院 主诉 发现右侧上下肢无力8小时 现病史 患者于8小时前晨起时发现右侧上下肢无力 右手活动笨拙 持筷笨拙 右下肢行走拖步 有舌头僵硬感 无头昏 头痛 恶心 呕吐 意识不清 无吞咽困难 饮水呛咳 肢体抽搐 视物双影 口角歪斜 无胸闷 气短 症状持续无缓解 至当地医院就诊 查头CT示 未见异常 为求进一步诊治 急转来我院 急诊拟 脑梗死 收住我病区 既往史 高血压病史10余年 最高到182 125mmhg 不规则服药治疗 个人史 吸烟30余年 每日吸烟约7支 每天 少量 饮酒 饮白酒1两 20余年 否认吸毒史及其他药物嗜好 否认冶游史 家族史 父母亲健在 1弟因 肝癌 去世 余1弟1妹健在 入院查体 T36 7 BP175 104mmHg P72bpm R19bpm 体重70kg 身高170cm 神志清 对答切题 双瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 吐词欠清 右侧鼻唇沟稍浅 伸舌略右偏 右上肢肌力4级 右下肢肌力4级 右侧巴氏征 脑膜刺激征 心肺腹查体无殊 辅助检查 头颅CT 2014 6 13 路桥医院 未见明显异常 A B C 分析 诊断治疗措施 定位诊断 定性诊断 病因 危险因素 下一步检查 脑梗塞病因 血管病变动脉硬化 动脉炎血液成分 血液流变学改变血液动力学的改变心脏病其他骨折脂肪栓塞 癌症等 危险因素 可干预因素 1 高血压 hypertention 2 心脏病 heartdisease 房颤3 糖尿病 diabetes 4 TIA和脑卒中史5 高脂血症 hyperlipemia 6 颈动脉狭窄7 高同型半胱氨酸血症8 吸烟 smoking 酗酒 alcohol 9 其他 饮食 体力活动减少 超重 口服避孕药 等干预 可干预因素 降低脑卒中发病率 死亡率 危险因素 不可干预因素 年龄遗传素质气候社会经济地位中风家族史已有心绞痛 心梗病史 临床表现 1 基本特点 1 常中 老年人 2 常于安静或休息状态发病 3 起病急 常于发病后10余小时或1 2天达高峰 4 部分病人病前有TIA病史或头昏等前驱症状 5 意识障碍常轻或无 全脑症状轻或无 2 局灶症状视脑血管闭塞的部位及梗塞的范围而定 如 颈内动脉闭塞 多种多样 差异颇大 取决于侧枝循环 可有 一过性黑蒙 Horner征 对侧偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 失语等大脑前动脉闭塞 面舌瘫 偏瘫 面舌瘫和下肢瘫为重 挑扁担样瘫 尿潴留或尿急 精神障碍 失语大脑中动脉闭塞 三偏 失语或体象障碍 严重常有意识障碍 颅内压增高 脑疝而导致死亡 大脑后动脉闭塞 偏盲 眼肌麻痹 命名性失语 记忆障碍 面容失认症 视觉性失认症 丘脑综合征 Weber综合征椎基底动脉闭塞 常严重而危及生命 出现四肢瘫痪 肺水肿 消化道出血 昏迷 高热 常因病情危重而死亡 辅助检查 1 头颅CT24 48h后出现与闭塞血管供血区一致的底密度梗死灶 头CT 未见异常 why 早小角 2 头MRI克服头CT缺点 3 脑血管检查 CTA MRA DSA TCD等4 其他 围绕病因 危险因素检查心脏 同型半胱氨酸 风湿 肿瘤等 诊断要点1 中老年人2 有动脉硬化及高血压病史 或 和 TIA史3 在安静状态下发病 发病突然4 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重5 意识多清楚但神经系统局灶体征明显 神经功能缺失 能用某一血管病变解释 持续24h以上6 CT早期多正常 24 48小时后出现低密度灶病例 寻找病因 危险因素 病因 鉴别诊断脑出血脑栓塞短暂性脑缺血发作 治疗 时间6小时 缺血 半暗带 一 治疗原则 坏死区 时间就是大脑 超早期治疗 抢救缺血半暗带 特异性治疗 静脉溶栓动脉溶栓抗血小板治疗抗凝治疗脑保护治疗恢复期 康复治疗 1 溶栓治疗 尿激酶 rt PA 适应症 1 年龄18 80岁 2 临床诊断急性缺血性卒中 3 发病至静脉溶栓开始时间 4 5小时 4 CT排除出血且未显示低密度病灶 5 患者或其家属签署知情同意书 禁忌症 1 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 2 近3月内有脑梗塞或心肌梗塞史 但陈旧小腔隙脑梗塞未留神经功能体征者除外 3 严重心 肾 肝功能不全或严重糖尿病 4 体检发现有活动性出血或外伤的证据 5 已口服抗凝药 且INR 1 4 48小时内接受肝素治疗 APTT超过正常范围 6 血小板计数 100 000mm3 血糖 2 7mmol L 7 血压 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg 8 妊娠9 不合作 2 抑制血小板聚集阿司匹林 氯匹格雷未进行溶栓的48h之内尽早服用阿司匹林 150 325mg d 溶栓的24h之内不适用抗血小板或抗凝治疗3 抗凝治疗肝素 低分子肝素 华法林一般不推荐但对于合并高凝状态 形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者 可以使用预防性抗凝 注意 监测凝血功能以防出血4 脑保护自由基清除剂 阿片受体阻断剂等 动物有效 没有一项在大规模的临床试验中证实 5 降纤治疗东凌克栓酶 降纤酶等尚不明确 注意出血 6 中药制剂通过活血化瘀改善脑梗死症状 缺乏大规模试验7 外科治疗大面积脑梗塞 小脑梗塞压迫脑干8 康复治疗病情稳定 尽早进行 一般治疗 血压 BP 220 110mmHg适当降压除外 精神紧张 白大褂