循证护理应用讲解课件

20090701 循证护理在PICC置管并发症中的应用 内容提要 1 循证护理概述 2 循证护理实践步骤 3 应用 循证护理 循证护理 evidence basednursing EBN 可定义为护理人员在计划其护理活动过程中 审慎地 明确地 明智地将科研结论与其临床经验及病人愿望相结合 获取证据 作为临床护理决策的依据的过程 循证护理 evidence basednursing EBN 实施循证护理的核心环节 阶段1 阶段2 阶段3 证据综合 明确问题 寻求证据 评价证据 证据传播 证据应用 引入并应用证据 评价证据应用后效果 寻找并提出临床护理问题 如何提出临床护理问题 如何将其转化为可回答的问题 最困难 最重要的一步 如何选择对患者利大于弊的护理手段 如何从效果和费用的经济学角度决定采用哪种护理方案 或对目前的护理常规进行质疑 可采用什么护理方法 该方法的有效性如何 有什么不良反应 还有其他护理手段吗 对患者生命质量有何影响 对患者预后影响如何 患者对护理手段的依从性如何 哪一种方法更有效且费用最少 问题的来源 健康问题的相关因素方面问题怎样识别健康问题 哪些危险因素与之相关 预后方面的问题如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症 结局 问题的来源 胸腔引流管是否需要定期挤压 挤压后是否对病人有什么不利 保留导尿管更换的时间是否为2周 集尿袋需要每天更换吗 压疮患者的疮面用紫外线灯烘烤 对吗 有效吗 对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩 对吗 按摩前是否对皮肤进行评估 出现一 二 三期压疮可否按摩 护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么 来自临床实践的问题 定性研究问题 包括两个基本成分 干预对象 病人 干预对象 病人是谁 是单个患者 还是家庭 社区或群体患者 有无特定的年龄和性别 有什么样的病情限制吗 情境 在什么样的环境 条件或经历下发生 如家庭 医院或诊所等不同环境 问题的构建 定量研究问题 包括四个基本要素即PICO格式 干预对象 病人patient 干预措施intervention exposure 包括一种暴露因素 一种预后因素或一种护理方法 对照措施control 临床结局clinicaloutcome 问题的构建 问题的构建实例一 定量研究 例 你是医院感染控制委员会的成员 最近周边的一家医院爆发了严重急性呼吸系统综合征 你所在的医院感染控制委员会决定要求所有进入医院的人员必须进行洗手 最初形成的临床问题 用含酒精的洗手剂搓手是否是有效的洗手方式 进一步分析 只提出的期望的干预措施 但缺乏其它必要因素 研究对象 完整的自变量 因变量研究问题 所有进入医院的人群用含酒精的洗手剂搓手是否与传统的消毒肥皂流水洗手同样对减少发生手部病原体污染有效 问题的构建实例三 定性研究 例 你是一个三甲医院的ICU护士 医院ICU收治的一般是急危重症患者 且有严格的探视制度 给患者及家属精神和心理上带来了很大的压力和困扰 在某种程度上也影响了患者家属和医护间的相互沟通和理解 为想办法减轻患者家属 特别是那些急危重症患者家属的精神压力 现在你想了解他们在心理上有什么样的经历 最初形成的临床问题 ICU患者家属有什么样的心理经历 进一步分析 缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息 定性研究问题有两部分组成 干预对象 临床情景 研究问题 在三甲医院的ICU科 急危重症患者的家属有什么样的心理经历 最佳的研究证据 有关循证护理实践的证据来源 循证医学杂志 Evidence BasedMedicine 提供临床医学研究的最佳证据 为二次发表的文献摘要并附专家评述 http cebm jrzox ac uk CochraneLibrary 当前主要提供临床随机对照试验研究证据 randomizedcontrolledtrials RCT 证据 检索有关护理学文献 循证护理实践的第二步足够的信息资源 包括 1 教科书 专著 专业杂志 2 电子出版物或数据库检索方法和策略对信息的收集至关重要 应采用多渠道查询 避免遗漏重要信息 包括上网 计算机检索 手工检索 尽可能地全面检出相关文献资料 供分析评价用 正确确定和应用拟检索的 关键词 数据库 Pubmed谷歌文学知网 万方 护理证据的评价 证据分级系统证据水平 gradeofevidence 由其可靠性决定 而证据的水平又决定了证据的推荐级别 levelofrecommendation 证据的可靠性 主要根据研究设计 方案实施的严谨性 统计方法的应用来衡量 2020 2 27 A级 来自设计良好的随机对照试验 证据有效 可推荐给所有临床人员B级 来自设计良好的队列研究或病例对照研究 证据有效 可建议推荐给临床人员C级 来自病例报告或质量较低的临床试验 证据在一定条件下有效 研究结果在应用时应谨慎D级 来自专家意见 证据的有效性受到相当限制 只在较窄的范围内有效 应用时有较多限制 Sackett教授 循证医学领域常采纳的证据分级系统 证据推荐级别 2020 2 27 对RCT研究的系统综述和Meta分析高质量的单项RCT有对照的实验性研究 非随机分组的对照研究观察性研究 队列研究 病例对照研究非实验性研究 如大样本调查基于临床经验的专家意见注 来自文献的证据分级 仍需要根据自己专业知识 统计学知识和流行病学知识对证据实用性 科学性 可靠性 有效性进行评价 证据质量的等级 评价证据 4 RCT研究论文 金仙妹 赵建红 王海燕 经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较 中华护理杂志 2006 41 1 26 27 RCT研究论文 金仙妹 赵建红 王海燕 经口气管插管患者两种口腔护理方法的比较 中华护理杂志 2006 41 1 26 27 循证护理 系统综述 systematicreview 系统综述是通过全面收集所有相关的研究 对其逐个进行严格评价和分析 用统一的科学评判标准筛选出符合质量标准的文献 进行定性或定量综合 得出综合结论的方法 也称为综合分析 overview 其基本特色是以问题为基础综述就其本质来说 属观察性研究 只不过其研究对象不是人群而是独立开展的研究 Cochrane系统综述 指Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下 在相应的Cochrane组编辑部指导和帮助下所完成的系统综述 Cochrane系统综述目前主要限于随机对照试验 系统综述的分类及定义 定性系统综述定量系统综述Meta分析Pooled分析前瞻性的Pooled分析 系统综述步骤与方法 Cochrane系统综述目前在医学界被公认为是高质量的系统综述 Cochrane系统综述的形成主要分七个步骤 系统综述的步骤 步骤1 步骤2 步骤3 提出问题 制定系统综述计划书 formulatingproblemanddevelopingprotocol 检索并选择研究对象 locatingstudies 选择文献 selectingstudies 评价纳入研究的质量 assessmentofstudyquality 系统综述的步骤 步骤4 步骤5 步骤6 步骤7 数据提取 数据汇总分析并得到结果 解释结果 对系统综述不断更新 评价证据后效果 寻求证据 总结 循证护理实践 患者 女性 49岁 右肘上贵要静脉置入三向瓣膜式PICC 已化疗2个周期 居家期间外院进行导管维护 使用3M9546HP贴膜 诉换药后第2天贴膜内出现散在红疹 轻微瘙痒感 次日入院 经皮肤科会诊后确诊为贴膜接触性皮炎 提出临床问题 1 20090701 检索策略 按照Haynes的循证实践证据 5S 模型依次检索有关PICC置管的并发症 维护程序 敷料选择 皮肤过敏处理措施的临床实践指南 系统评价 Meta分析和设计良好的大样本随机对照试验 RCT 如果没有 则依次补充小样本RCT 非随机对照试验 其他研究及专家意见等 结果 4篇临床指南 1篇系统评价和12篇RCT 2 检索结果 3 1 PeripherallyInsertedCentralCatheters PICC ClinicianInformation DB OL3 2011 11 15 2012 10 25 WWW nursing fudarLedu cn xzzx 2 RB Ofstudies syntheses synopses summaries andsystems the 5S evolutionofinformationservicesforevidence basedhealthcaredecisions J ACPJClub 2006 145 3 A8 3 NelsonS ValentineL ArmesS eta1 Careandmaintenancetoreducevascularaccesscomplications M Toronto RegisteredNursesAssociationofOntario 2005 290 310 4 中华医学会重症医学分会 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007 J 中国实用外科杂志 2008 28 6 418 5 PeripherallyInsertedCentralCatheters PICC DressingandFlushing DB OL 2008 07 13 2012 10 15 www nursing fudan edu on xzzx 6 WebsterJ GilliesD O RiordanE etal Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralvenouscatheters Review DB OL 2011 TheCochraneCollaboration 7 夏玉琴 改良PICC维护法防治肿瘤病人夏季过敏性皮炎的疗效观察 J 护理研究 2011 25 3 622 623 8 王敬 高玉芳 陈伟芬 等 PICC置管后不同敷贴固定对接触性皮炎的影响及成本一效果分析 J 中国护理管理 2011 11 3 88 90 9 李虹 易琼 付岚 等 康惠尔水胶体透明贴用于肿瘤患者PICC置管术后的护理研究 J 华西医学 2009 24 7 1869 1870 10 张晓艳 郭菊红 钟文逸 水胶体敷料用于PICC置管后局部皮肤的观察 J 华西医学2010 25 1 226 227 11 马晓燕 高玉芳 魏丽丽 等 两种方法治疗肿瘤病人PICC相关皮肤过敏的效果评价 J 护理研究 2012 26 4 1109 1110 12 乔华玲 陶晓燕 王素菊 两种规格敷贴固定PICC导管效果比较 J 齐鲁护理杂志 2011 17 1 110 13 吴玉芬 杨梅 徐敏冬 皮肤保护膜用于PICC导管固定的随机对照试验 J 西部医学 2010 22 4 687 689 14 刘丽芳 吴唯勤 金凤芳 等 水胶体敷料固定PICC导管效果观察 J 护理研究 2009 23 1 168 169 15 MakiDG StolzSS WheelerS Aprospective randomizedtrialofgauzeandtwopolyurethanedressingsforsitecareofpulmonaryarterycathetersjimplicationsforcathetermanagement J CritCareMed 1994 22 11 1729 1737 16 曾德燕 3M透明薄膜与3L粘贴伤口敷料在PICC皮肤护理观察 J 现代预防医学 201I 38 1 180 181 17 谭如英 刁永书 陈风 等 比较3M透明敷贴与妙贴在PICC中的皮肤护理效果 J 西部医学 2012 24 7 1381 1382 18 钟婷 李俊荚 余春华 两种薄膜敷贴固定PICC致过敏性皮炎 J 西部医学 2012 24 2 410 411 19 HigginsJP GreenS Coehraneehandbookforsystematicreviewsofinterventions4 2 6 DB OL 2006 TheCochraneCo1laboration 20 胡雁 李晓玲 循证护理的理论与实践 M 上海 复旦大学出版社 2007 96 103 21 SharpeEL Tinypatients tinydressings aguidetotheneonatalPICCdressingchange J3 AdvNeonatalCare 2008 8 3 150 162 22 MorganLM ThomasDJ Implementingevidence basednursingpracticeinthepediatricintensivecareunit J JInfusNurs 2007 30 2 105 112 23 张学军 皮肤性病学 M 5版 北京 人民卫生出版社 2003 88 89 24 岳志瑛 李俊英 余春华 等 肿瘤患者外周置人中心静脉导管致过敏性皮炎的原因分析及护理对策 J 护士进修杂志 2009 27 7 1267 1269 证据适用性评价 1 PICC维护方法 正确的手卫生是减少导管相关血行感染的有效措施 1 2 PitterD HugonnetS HarbathS etal Effectivenessofahospital wideprogrammetoimprovecompliancewithhandhygiene Lancet 2000 356 1307 1309 中心血管通路的维护包括 去除现有敷料 用合适消毒液对导管和皮肤消毒 应用无菌敷料 2 2 Phillips LD Techniquesforinitiationandmaintenanceofperipheralinfusiontherapy In ManualofI V Therapeutics Evidence BasedPracticeforInfusionTherapy 5thed Philadelphia PA FADavis 2010 303 401 导管维护时应考虑到皮肤完整性 过敏性 疼痛 敏感性及皮肤反应等 3 IV 3 胡雁 李晓玲 循证护理的理论与实践 M 上海 复旦大学出版社 2007 96 103 2 敷料种类及大小 包括透明 半透膜 TSM 胶质的或消毒的纱布 穿刺点有出血 渗液或出汗的患者 使用消毒纱布较透明敷料更恰当 4 4 GorskiL Perucccar HunterM Centralvenousaccessdevices care maintenance andpotentialcomplications In AlexanderM CorriganA GorskiL HankinsJ PeruccaR eds InfusionNursing AnEvidence BasedApproach 3rded StLouis MO Saunders Elsevier 2010 496 498 敷料大小 检索有关敷料大小的相关文献 暂未找到相关证据 目前 生产的透明敷料有10cm 12cm 10cm 10cm 6cm 7cm大小的规格 证据适用性评价 3 敷料更换频率 纱布敷料每48小时更换1次 透明的半透膜敷料每5 7天更换1次 敷料有污染 无粘性 被浸湿 松动应及时更换 5 5 MarschallJ MermelLA ClassenD etal SocietyforHospitalEpidemiology StrategiestoPreventCLABSI Strategiestopreventccentralline associatedbloods