麻醉学精品ppt课件静脉麻醉药（61p）

静脉麻醉药intravenousanesthetics 药理学教研室王国贤 概念和分类 定义 凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物 分类 巴比妥类 非巴比妥类 应用 麻醉诱导 静吸或静脉复合麻醉 理想条件 易溶于水 溶液稳定 可长期保存刺激性小 注射无痛 不产生静脉炎误入动脉不引起痉挛和栓塞在体内无蓄积 可重复用药代谢不依赖肝功能 代谢产物无活性 理想条件 作用快 强 短 诱导平稳 苏醒迅速毒性低 安全范围大 不良反应少而轻麻醉深度易于调控 镇痛 肌松强有特异拮抗剂目前没有各方面都符合理想的 优点 与吸入麻醉药比 使用方便 不需特殊设备无呼吸道刺激性 化学性质稳定 无燃烧 爆炸不污染手术室空气诱导 起效快 1个臂 脑循环内起效 缺点 麻醉作用不完善 均无肌松作用 除氯胺酮外均无明显镇痛消除有赖肺外器官 剂量过大难以迅速排除 多有蓄积作用全麻深度不易控制 苏醒较慢 苏醒后有后遗效应 倦怠 嗜睡 分期不明显 表现不典型 弥补方法 1 严密监测 尤其应加强呼吸 循环管理2 控制注射速度和剂量3 复合用药 第一节巴比妥类静脉麻醉药CNS抑制 小剂量镇静 中剂量催眠 大剂量抗惊厥或麻醉 过量呈呼吸 循环抑制 硫喷妥钠thiopentalsodium超速 短 效巴比妥类 体内过程 脂溶性高 与CNS有特殊亲和力 静注经一次臂 脑循环 10s 便发挥作用 30s脑内达峰浓度 但迅速再分布 5min后脑内浓度降至峰浓度一半 单次注药病人苏醒迅速 血浆蛋白结合率高 再分布最初于骨骼肌 15min与血浆浓度达平衡 再分布于 脂肪 与脂肪亲和力高 但脂肪血运差 开始分布少 剂量过大或多次注射 脂肪成为药物储库 血浆浓度 时药物从脂肪缓慢释放 苏醒后又有长时间睡眠 肥胖病人用量应以除去脂肪的体重计算 分布受体液pH影响 pKa7 6 酸中毒解离 进入脑组织 麻醉 肝脏降解速度慢 半衰期11 6h 肥胖病人Vd增加而致半衰期延长 小儿肝清除率更快而致半衰期缩短 易透过胎盘 作用机制 不清 突触前效应 减少Ach释放 突触后效应 减少抑制性神经递质GABA与其受体解离的速度 增强GABA作用 抑制网状结构上行激活系统 催眠选择性抑制交感神经节中传导 血压下降 药理作用 中枢神经系统 中枢抑制 镇静 嗜睡 意识消失 宿醉 双频谱指数 bispectralindex BIS 55无镇痛 肌松作用 小剂量使痛阈降低 脑血管收缩 脑血流减少 颅内压下降 降低脑代谢 脑保护作用脑电抑制 低幅慢波 高幅慢波 等电位 抑制SSEP AEP呈剂量依赖性 即使等电位 但其成分始终不消失 心血管系统 抑制延髓血管运动中枢 降低中枢性交感神经活性 外周容量血管扩张 回心血量 血压 抑制心肌收缩力血容量正常者 血压一过性 心率反射性 代偿 低血容量 心功能不全 严重高血压 正在使用 受体阻断药 血压 不增加心肌的应激性 只有在缺氧或CO2蓄积时才引起心律失常 呼吸系统 A 抑制延髓和桥脑呼吸中枢 呼吸中枢对CO2敏感性降低 呼吸抑制 频率 潮气量 甚至呼吸暂停 与呼吸抑制药 阿片 伍用更易发生 B 易诱发喉痉挛和支气管痉挛 交感抑制 副交感占优势 对肝肾损害轻 使肝血流轻微 血压 肾血流量和肾小球滤过率 尿量 对消化系统的影响 松弛贲门括约肌 引起返流误吸 其他 降低眼压 对糖代谢无影响 血钾一过性下降 深麻醉时抑制宫缩 临床应用 淡黄色粉剂 易溶于水 水溶液室温下可保存24h 现配现用 药液呈强碱性 pH10 5 11 不可与酸性药相混 不单独以此药施行麻醉主要用于 全麻诱导 控制惊厥 脑保护 基础麻醉 小儿 少用 颅脑手术时降低颅内压 脑复苏 不良反应 呼吸抑制 血压骤降 诱发喉痉挛 反流误吸过敏反应 1 3万 心率 心肌耗氧量 心动过速 冠心病不宜用刺激性强 强碱性 误注入动脉引起强烈收缩 肢体和指端剧痛 皮肤苍白 动脉搏动消失 立即由原动脉注入普鲁卡因 罂粟碱等血管扩张药或臂丛阻滞 处理不及时 肢体坏死 酶诱导作用 增加卟啉生成 诱发卟啉症 血紫质症 急性发作 禁忌证 呼吸道梗阻 支气管哮喘 卟啉症 紫质症 严重失代偿心脏病 心功能IV级 心血管状态不稳定的情况 如休克 脱水 美索比妥 药理作用与硫喷妥钠基本相似对血压影响轻 很少引起喉痉挛和支气管痉挛易引起肌张力 已基本不用 硫戊比妥与硫喷妥钠基本相同 无突出优点 已基本不用 第二节非巴比妥类静脉全麻药 广义 苯二氮卓类 阿片类镇痛药 普鲁卡因及本章节介绍的药物 丙泊酚propofol 又名异丙酚 二异丙酚 不溶于水 脂溶性高 制剂为异丙酚乳剂 使用前需振荡混匀 不可与其他药物混合静注 250C贮存 但不宜冷冻 肝脏代谢 肾脏排泄 代谢产物无活性 适用于连续静脉输注维持麻醉 无蓄积作用机制未明 主要通过增强 氨基丁酸的作用 镇静 催眠 遗忘 药理作用 1 CNS起效迅速 诱导平稳 无肌肉不自主运动 咳嗽 呃逆等副作用作用快而短 90 100s达峰效应 持续5 10min 没有兴奋现象 苏醒迅速完全 醒后无宿醉感 可控性强有抗惊厥作用 降低脑血流 脑代谢 颅内压 无明显镇痛 肌松作用 也无抗痛作用 丙泊酚 2 呼吸系统明显抑制 频率 潮气量 有时暂停 应高度重视 短小手术的麻醉应备有人工呼吸用具以备急用 3 心血管系统明显抑制 血压 心排血量 心脏指数 总外周阻力 老年人抑制更重 4 其他对肝 肾功能无明显影响 有药物过敏史慎用 临床应用 新型 短效 苏醒迅速完全 持续输注不易蓄积 其他静脉麻醉药无法比拟 普遍用于 麻醉诱导 镇静 麻醉维持 特别适用于门诊病人胃肠镜检查 人流等短小手术麻醉 常用于ICU病人镇静 不良反应 呼吸 循环抑制注射部位疼痛和局部静脉炎 异丙酚输注综合征 6 5mg kg h 低于5mg kg h不出现 时间24 48h 出现不明原因的心律失常 代酸 高血钾 心肌细胞溶解 心衰致死小儿也类似 患儿血脂增高 多发生在脑外伤及小儿16岁以下不推荐用于ICU镇静抑制脂质代谢及血小板功能 氯胺酮ketamine 右旋体麻醉效价为左旋体4倍 且苏醒期精神运动反应少盐酸盐 易溶于水 刺激性小 体内过程 脂溶性高 诱导快 再分布 苏醒较迅速肝脏代谢 去甲氯胺酮仍有药理活性F口服 16 5 因去甲KTM的作用 可用于小儿麻醉前用药酶诱导作用 加速自身代谢 耐受氟烷和地西泮可延迟其生物转化 延长作用时间 作用机制 NMDA R N 甲基 D 天冬氨酸受体 非竞争性拮抗剂 全麻主要机制 选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入 阻断疼痛向丘脑皮质区传播 激动 R 镇痛作用激活边缘系统 药理作用 中枢神经系统 镇痛作用显著 唯一 内脏痛差 单独注射后呈木僵状 意识消失 眼睛睁开凝视 眼球震颤 角膜反射 对光反射 咳嗽反射 吞咽反射存在 肌张力 少数病人牙关紧闭 四肢不自主活动 分离麻醉 氯胺酮 脑血流 脑耗氧量 颅内压 唯一 过度通气可改善兴奋边缘系统 苏醒期精神运动反应 噩梦 幻觉 谵妄 恐怖感等 安定 咪达唑仑减轻 分离麻醉 dissociativeanesthesia 中枢表现分离 睁眼 凝视 震颤 肌张力增加 不自主活动 木僵 镇静 遗忘 镇痛 边缘系统 兴奋 与丘脑 新皮质系统 抑制 分离 镇痛与其他作用 眼睑 角膜 喉反射不受抑制 分离 心血管系统 直接抑制心肌的作用 兴奋交感中枢而间接兴奋心血管 抑制NA再摄取 促进NA释放 不同状态病人表现不同 通常兴奋 危重及交感活性降低者抑制 呼吸系统 呼吸抑制轻 但当注射剂量大或速度快 与麻醉性镇痛药合用时 抑制明显 松弛支气管平滑肌 适用于哮喘 唾液 支气管分泌物增加 小儿明显 诱发喉痉挛 麻醉前需用阿托品 咳嗽 呃逆 喉痉挛小儿较成人多见喉反射抑制不明显 但保护性喉反射 有误吸可能 其他作用 眼压升高收缩妊娠子宫不影响肝肾功能 临床应用 显著镇痛 尤其体表镇痛效果好 对呼吸 循环影响轻 主要适用于短小手术 植皮 清创 更换敷料 小儿麻醉 小儿基础麻醉 及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导 低血容量病人需补充血容量可静脉 肌内 口服多途径给药禁忌证 严重高血压 肺心病 肺动脉高压 颅内高压综合征 心功能不全 甲亢 精神病等 不良反应 精神运动反应 苏醒期出现精神激动和梦幻现象 如谵妄 狂躁 肢体乱动等 成人易发生 视觉障碍 个别复视 视物变形 甚至一过性失明心血管系统 一般病人血压 心率 但失代偿休克 心功能不全 血压 心率 甚至停跳 其他 偶有呃逆 恶心 呕吐 误吸等 有时发生喉痉挛或支气管痉挛耐受性 依赖性 连续应用可产生 硫喷妥钠 氯胺酮的比较 轻 重 局部刺激 轻 重 呼吸抑制 BP HR 兴奋为主 抑制 循环 强 镇痛 脑耗O2 脑血流 ICP 分离麻醉 普遍抑制 CNS 氯胺酮 硫喷妥钠 羟丁酸钠sodiumoxybate 此药国外应用较少 因睡眠时间长 时效长 无镇痛 肌松作用 但毒性小 呼吸循环抑制轻 国内用于复合麻醉 机制 不清 是GABA中间代谢产物 可能模拟GABA的作用 体内过程 1 口服易致吐 静注2 通过血脑屏障慢3 转化为 丁酸内酯起效 慢 15min 4 充分代谢 产生H2O CO2和能量 药理作用 抑制中枢神经系统 1 引起近似生理性睡眠 其催眠作用 呈剂量依赖性2 麻醉作用慢 长 弱 可控性差3 无明显镇痛 肌松作用 但可增强其他药的镇痛作用 4 对脑血流 颅内压影响小 心血管轻度兴奋 BP 脉搏有力 HR CO稍大或不变增加心肌对缺氧的耐受力外周血管扩张 毛细血管充盈良好 肤色红润 呼吸抑制轻 不抑制中枢对PaCO2的反应性 潮气量稍增加 呼吸频率稍慢 通气量不变 剂量过大也会引起呼吸抑制减弱咽喉和气管反射唾液和支气管分泌物增多 兴奋副交感 其他 无肝 肾毒性 可用于黄疸病人 使血钾转入细胞内 产生一过性低钾 低血钾慎用 临床应用 静脉诱导 儿童 老人或不宜硫喷妥钠的危重病人麻醉维持 需合用镇痛药 不良反应 运动系统反应 麻醉诱导和苏醒期可出现锥体外系症状 手 肩 臂 面部肌不自主的颤动 多数可自行消失 术前宜给巴比妥类或哌替啶预防 副交感神经兴奋 唾液和呼吸道分泌物 有时恶心 呕吐低血钾使血浆钾离子转入细胞内依赖性连续使用可产生 禁忌证 癫痫史 低血钾 完全性房室传导阻滞 哮喘 严重高血压 依托咪酯etomidate 又名乙咪酯 仅右旋体有镇静 催眠作用咪唑基团 酸性条件下为水溶性 生理PH下为脂溶性机制 不清 可能作用于GABA R 增强其抑制性张力 镇静 催眠 药理作用 对CNS的影响 起效 苏醒迅速 效价是硫妥的12倍诱导过程可见震颤 阵挛 强直等肌肉不协调动作 芬太尼0 05mg预防无镇痛 肌松作用 可减少氟烷使用浓度降低脑耗氧量 脑血流 颅内压 脑保护作用 心血管影响轻是其突出优点 心率略 血压轻度 轻度扩张冠脉 不增加心肌耗氧量 适于冠心病 瓣膜病和其他心脏储备功能差的病人呼吸抑制较硫妥轻 不影响肝肾功能 不释放组胺快速降低眼内压缺点 抑制肾上腺皮质功能 ICU病人不宜长时间使用 经肝脏酯酶水解 临床应用 全麻诱导 可用于心血管疾病 呼吸系疾病 颅内高压以及不宜采用SP的病人 不良反应 局部刺激性 注射部位疼痛 多发生