小儿心电监护及心电理论课件ppt课件

2 目的与要求 1 掌握心电监护采用的3导联和5导联的接法 2 掌握标准十二导联系统 重点 3 掌握心电图各波段的组成及生理意义 重点 4 掌握心电图各波段命名 重点 5 掌握小儿心电图的特点 重点 6 掌握常见小儿异常心电图 难点 3 心电监护三导联的连接 三导联 负极 红 右锁骨中点下缘 正极 黄 左腋前线第四肋间 接地电极 黑 剑突下偏右 详细见各种监护仪的说明 4 心电监护五导联的连接 白线 RA 右锁骨中线与第2肋间之交点 黑线 LA 左锁骨中线与第2肋间之交点 红线 LL 左下腹 绿线 RL 右下腹 棕线 C 贴胸电极的任一个位置 注意 对角安放白色电极 RA 和红色电极 LL 以便获得最佳呼吸波 应避免将肝区和心室置于呼吸电极的连线上 这样可以避免或减少心脏搏动和脉动血流产生的伪差 这对于新生儿监护非常重要 5 标准12导联的心电图连接 肢导右手腕 红色左手腕 黄色左脚腕 绿色右脚腕 黑色 如果绿色和黑色的电极夹在一起 夹在哪只脚腕都可以 胸导V1 探查电极放在胸骨右缘第4肋间 红色V2 探查电极放在胸骨左缘第4肋间 黄色V3 探查电极放在V2与V4连线的中点 绿色V4 探查电极放在锁骨中线与第5肋间的交点上 棕色V5 探查电极放在左腋前线与第5肋间的交点上 黑色V6 探查电极放在左腋中线与第5肋间的交点上 紫色 6 正常心电图的各导联图形 9 历史溯源 爱因托芬 三角 10 历史溯源 国际公认了美国心脏学会 AHC 在1954年提出的倡议1 12导联心电图 aVR aVL aVFV1 V2 V3 V4 V5 V62 18导联系统增加了右胸V3R V5R 左胸V7 V9 11 方圻 黄宛 20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用 黄宛1918年生于北京 17岁考取清华大学化学系 20岁考取协和医学院 改攻读医学 1943年毕业于协和医学院 获医学博士学位 1947年赴美国学习 1950年回国 和方圻教授一起 开始了心电图的研究应用 12 一 什么是心电图 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 13 二 心电图临床意义 能发现哪些问题 一 识别各种心律失常 最有价值 二 辅助诊断心房 心室肥大 三 反映心肌缺血 心肌梗死 四 心电监护 五 了解药物的疗效及对心肌的影响 六 辅助诊断电解质代谢紊乱 心脏特殊传导系统示意图 窦房结 结间束 左右束支 浦肯野氏纤维 房室结 希氏束 三 心脏解剖及生理功能 15 一 心肌细胞的除极与复极 1 心肌细胞的静息膜电位 极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷 膜内侧具有负电荷 细胞内外存在电位变化 为静息电位 restingpotential 此时 膜外任意两点间无电位差 没有电流产生 这种状态称为极化状态 16 一 心肌细胞的除极与复极 2 心肌除极当心肌细胞受到刺激时便开始除极 depolarization 此时 膜外正电荷进入细胞内 使细胞内外的电荷逆转 即细胞膜外转为负电荷 细胞膜内转为正电荷 产生动作电位 actionpotential 这种极化状态的消失 叫除极 此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷 电源 与一个已经除极了的负电荷 电穴 构成一对电偶 dipole 17 一 心肌细胞的除极与复极 3 复极过程除极完毕 心肌细胞开始复极 repolarization 膜两侧离子又逐步变为外正内负 直至完全恢复到原来的静息状态 18 心肌细胞除极和复极过程示意图 刺激 二 心电波形的形成 为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成 将电极分别放在细胞的不同的部位 当检测电极 面对细胞电偶方向时 可测得正电位 描出向上的波 C 背离细胞电偶方向时 可测得负电位 描出向下的波 A 先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向 可测得先正后负的波形 B 20 心脏是一立体器官 它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方 按时间顺序将顶点连接起来 形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环 空间心电向量环是一个立体图形 心电向量环 21 二 心电向量环 空间向量环 22 P环 上 下 右 左 1 心房激动 P环心房激动时 把各瞬间向量连接起来形成的环 称P环 23 2 心室激动 QRS环心室除极时 把各瞬间向量连接起来形成的环 称QRS环 前 QRS环 右 左 后 前 24 3 心室复极 T环心室电激动恢复期 复极 各瞬间向量连接起来形成的环 称T环 运行方向与方位与QRS环一致 25 导联体系 一 导联 在人体不同部位放置电极 并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连 这种记录心电图的电路连接方法 一 标准十二导联系统 二 电路连接方式1 双极肢体导联 2 加压单极肢体导联 电路连接方式 3 胸前导联 反映水平面情况 3 胸前导联 V1 V2导联面对右室壁V5 V6导联面对左室壁V3 V4介于两者之间 31 二 导联轴某一导联正负电极之间假想的联线 称为该导联的导联轴 一 双极肢体导联 标准导联 的导联轴双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示 L 32 二 加压单极肢体导联的导联轴 加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢 右上肢或左下肢 负极均连接在零电位点中心电端 0 无关电极 33 L R F L R F 额面肢体导联的六轴系统 34 三 单极胸导联的导联轴 OV1 OV2 OV6分别为V1 V2 V6的导联轴 O点为无关电极所连接的中心电端 探查电极侧 实线 为正 其对侧 虚线 为负 心电图各波的形成 36 心肌细胞的动作电位 A 心肌细胞除极与复极过程中的电位曲线 a 零电位线b 静息电位c 动作电位开始B 相应的心电图J点QRS波群的终末部分与S T段起始之交接点 称为J点 0位相 相当于心电图的R波 1位相 相当于心电图的J点2位相 相当于心电图的ST段 3位相 相当于心电图的T波4位相 相当于心电图T波后的静息电位C 心肌细胞膜内外在不同位相时的离子变化 37 一 心脏的生物电活动 一 心室肌细胞的静息电位 电位值 90mV形成机理 K 的向外扩散 Ik1 38 心脏各部分心肌细胞的跨膜电位和兴奋传导速度SAN 窦房结AM 心房肌AVN 结区BH 希氏区PF 浦肯野纤维VM 心室肌传导速度单位m s 39 心室肌细胞的动作电位 40 心室肌细胞动作电位的构成 除极过程 0期 膜去极化 Ap上升支复极过程1期 快速复极初期2期 平台期 主要特征 3期 快速复极末期静息期 4期 膜电位稳定于Rp水平 41 三 动作电位形成机制 42 心肌细胞动作电位与心电图的关系 43 心房和心室动作电位变化与心电图 44 45 钙剂与洋地黄同时用的协同机制 46 正常心房波 P波前1 3代表右心房除极 中1 3代表右左心房共同除极 后1 3代表左心房除极 P波在肢体导联呈钝园形 有时有轻度切迹成双峰 双峰间距0 2s表示有房室传导障碍 测定P R间期应选择P波最宽 QRS波群起点清楚 最好有q波的导联 一般选择 导联 因为最大P波向量与 导联几乎平行 故投影最大 48 心电图的基本波形 49 心动周期中心房和心室活动的顺序和时间关系 50 第一心音与第二心音比较 一 心电图各波段的组成与命名 R波 首先出现的位于参考水平线以上的正向波Q波 R波之前的负向波S波 R波之后的第一个负向波R 波 S波之后的正向波S 波 R 波之后的负向波QS波 QRS波只有负向波振幅小可称为q r s r s 二 QRS波群的命名原则 QRS波群的命名示意图 55 课堂练习 P波 T波的常见形态 57 小儿心电图的特点 小儿作为特殊群体 其解剖学与生理学特点均与成人不同 心电图也与成人有明显不同 新生儿出生后胎盘血液循环停止 肺循环刚建立 肺脏尚未扩张 肺动脉压较高 心电图上表现为 波增高 新生儿及婴幼儿右室占优势 故心电轴右偏 胸壁较薄 膈肌增高 故心前导联电压较高 新陈代谢旺盛 交感神经相对占优势 故表现为心率较快 58 小儿P波的特点 波 心房除极波 正常 波的时间为婴儿0 04 0 07s 儿童0 06 0 10s 超过应视为延长 波时限 正常 波的电压肢导不应超过0 25mv 胸导不应超过0 15mv 但新生儿由于肺动脉压较高 在肢导可达0 3mv 3个月后如高于0 25mv 应视为右房大 59 P R间期及电轴 间期正常小儿 间期最短为0 08s 5岁以下 5岁以上不低于0 10s 最长不应超过各年龄正常范围上限 新生儿0 13s 婴儿0 14s 幼儿及学龄前儿童0 16s 学龄儿童0 18s 波 代表心室除极波 波电轴 正常成人额前电轴0 90 新生儿的范围为 180 以上为电轴右偏 70 以下为电轴左偏 60 小儿QRS波的特点 时限 正常 时限1岁以内不超过0 06s 1 3岁不超过0 07s 3 8岁不超过0 08s 8 12岁不超过0 09s 12 16岁不超过0 10s 时限延长常见于左或右束支传导阻滞 预激综合征 室性心律失常及高血钾等 波电压 波电压包括 波 波 波和 波的综合电压 小儿时期 导联可见 波 但右心前导联一般不应出现 波 波平均时限0 02s 不超过0 03s 波电压不超过0 4mv 异常 波表现为波幅的加深 加宽或出现在不应出现的导联 深而宽的 波提示心肌梗死 严重右室肥厚时右心前导联可见 波 61 小儿QRS波的特点 新生儿 较低 而 较高 岁以后 导联大于 导联 呈 形式 新生儿期av 导联 波较高 随发育逐渐减低 超过 个月接近成人值 avL导联的 波较深随年龄增长而变浅 小儿心前区导联的图形更富有年龄的特征 新生儿时期右心前导联R波比左心前导联高 生后 周以内 以后随着年龄增长 逐渐减低 而 逐渐增高 反之 渐深 渐浅 至6 7月后与成人接近 62 小儿 段的特点 段代表心室从除极完毕到复极开始的时间正常呈等电位线或有轻度偏移 但不超过规定的范围 肢体导联 段偏移以 导联多见 向上偏移不超过0 1mv 向下不超过0 05mv 正常小儿 段偏移多为 点下降型 不应为水平型 低垂型和下斜型下降 段偏移可见于心包炎 心肌炎 心肌梗死 药物影响及电解质紊乱等 63 波为心室复极波小儿 波变化有显著的年龄特征 新生儿时期 较低平 生后数分钟至30小时左右约80 不超过0 2mv 可见到 波高于 波的现象 以 波为主导联中 波振幅不应低于 波的1 10 一般 直立 导联须倒置 心前导联 生后24小时内 呈多数直立 数小时或数日后转为倒置 自4天至12岁以后无直立 波 如直立可能为 肺动脉压力过高或右