糖尿病酮症酸中毒的护理查房36195.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请 联系网站删除糖尿病酮症酸中毒的护理查房时 间：2015年10月29日地 点：ICU办公室主持人：蔡小妹护士长内 容：糖尿病酮症酸中毒的护理查房 糖尿病在全世界广泛蔓延:目前全球共有2.85亿人患有糖尿病；另有3.44亿人群正处于糖尿病前期；中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家。我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万，糖尿病前期患者人数多达1.48亿，已成为“世界第一”糖尿病大国。一、何谓糖尿病前期？如何预防？（梅 演） 糖尿病前期是指空腹血糖受损(空腹血糖5.6mmol/h)缩写IFG,以及餐后2小时血糖7.8mmol/h(IGT餐后血糖异常或称糖耐量异常)叫做糖尿病前期病人，这类人群非常容易发展为糖尿病，需要正规生活方式干预，必要时也可以辅助药物治疗。糖尿病前期的预防：1、良好的饮食习惯。合理控制总热量，低糖、低盐、低脂、高纤维.高维生素是预防糖尿病的最佳饮食配伍。2、日常锻炼。锻炼要讲究科学性，循序渐进，量力而行，可接伴进行。3、戒烟及少量饮酒。4、定期监测血糖以及尽早发现无症状糖尿病。二、典型病例介绍（梅 演） 吴京芳，女，16岁，因“腹痛2天，意识模糊1天”2015年10月11日15时26分入内六科，入院诊断：1、1型糖尿病性酮症酸中毒 2、左肾积水。12日11时25分转ICU。 入科时患者平车入病房，神志昏迷，双眼瞳孔直径约4mm，对光反射消失，呼之不应，间断躁动；查体：T 37.7，监护示：BP134/ 77mmHg，HR：144次/分，R：29次/分，SPO2：100%,胃管带入在位通畅，胃肠减压引流出较多量黑色液体，呼吸深大，未闻及明显烂苹果气味。目前诊断：1型糖尿病性酮症酸中毒 2、多器官功能衰竭 3、左肾积水。转入诊疗计划：1.密切监护其各项生命体征并维持其稳定；2.予以大量补液、降血糖、抗感染、护胃、护肝、化痰。营养心肌、纠正酸中毒、补钾及营养支持等对症治疗，随患者病情变化及时调整治疗方案。13日停胃肠减压，鼻饲温热水。14日14时30分患者躁动不安，监护突然示心率持续在150次/分左右，呼吸频率持续在45次/分左右，SPO2间断下降至76%左右，立即限制输液速度150ml/h,予以速尿20mg,西地兰0.2mg+生理盐水20ml静推，并请心内科会诊。考虑出现急性左心衰。加用速尿20mg静推，吗啡3mg静推。患者肺部听诊可闻及明显痰鸣音，考虑为痰堵，必要时使用有创呼吸机，解除痰堵并可抗心衰改善血氧情况。 10.16日患者神志昏迷，机械通气中，胰岛素持续泵入控制血糖。床边胸片，余继续原有治疗不变。 10.17患者神志昏迷，刺痛可睁眼，抗生素升级为泰能。13：25监护示：P：159次/分，R：52次/分，BP：135/62mmHg，心脏听诊心律不齐，结合患者目前病情考虑心力衰竭，立即予以速尿，西地兰静推，硝酸甘油泵入，镇静镇痛处理后，14：00患者心律，呼吸，血压等各项生命体征稳定，继续密切观察。 10.18患者呼吸机模式为自主呼吸模式，生命体征平稳，于19：30脱呼吸机，观察生命征尚可。患者意识好转，可简单对答。肌力尚可，21：45拔气管插管导管，加做雾化一次，继续观察病情变化。 10.20查房，患者未诉特殊不适，床边胸片复查示肺部感染较前好转,上午拔胃管经口进食。 10.21患者神志清楚，精神疲乏，双眼瞳孔直径约3mm，对光反射存在，未诉特殊不适，鼻饲流质，转内6科继续治疗。 三、糖尿病定义及分类（刘 钰） 糖尿病是由于遗传和环境因素相互作用引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素的分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。 新的分型法将糖尿病主要分为：（1）1型糖尿病：胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏，多见于青少年，起病急，症状明显，血浆胰岛细胞抗体实验多呈阳性，血浆胰岛素水平低下，对胰岛素敏感，容易出现酮症酸中毒。分为自身免疫性和特发性。（2）2型糖尿病:以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏和以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，多见于成人，发病缓慢，症状较轻血浆胰岛细胞抗体实 验多呈阴性，很少自发性发生酮症酸中毒。（3）其他特殊类型的糖尿病：A胰岛细胞功能遗传性缺陷；B胰岛素作用遗传性缺陷；C胰腺外分泌疾病；D内分泌疾病；E药物或化学品所致的糖尿病；F感染；G不常见的免疫介导性糖尿病；H其他与糖尿病相关的遗传综合征。（4）妊娠糖尿病 四、 糖尿病的病因机制及常见危险因素（胡玲丽）病因：胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、环境因素、淀粉样变。 危险因素：糖尿病家族史、肥胖、年龄吸烟、高血压、高胆固醇血症、高脂饮食、体重超重、运动过少。 妊娠糖尿病危险因素：除以上外，还有年龄过30岁；有异常产史，如胎死宫内、产巨大儿史（出生体重4Kg）等。 五、临床表现：三多一少（詹茶芳） 多饮 因多尿失水而口渴、多饮。 多食 由于葡萄糖不能被机体充分利用而随尿排出，机体热量来源不足，患者常感饥饿，导致多 食。 多尿 血糖升高后，大量葡萄糖从肾脏排出，引起渗透性利尿而多尿。每日尿量可达210L。 消瘦 外周组织对葡萄糖利用障碍，脂肪、蛋白质分解增加，代谢呈负氮平衡，因而患者逐渐消瘦，疲乏无力，加之失水，体重明显减轻。 六、糖尿病的诊断及治疗原则（龚 棉） 有以下情形之一的，即可诊断为糖尿病： 1、糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L（典型症状包括多饮、多尿和不明显原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）。 2、空腹血糖7.0mmol/L（空腹状态是指至少8小时没有进食热量）。 3、口服葡萄糖耐量试验（0GTT）中，2小时血浆葡萄糖水平11.1mmol/L。 治疗原则：“五驾马车”即健康教育、运动治疗、饮食治疗、药物治疗、血糖监测。强调早期、长期、综合、个体化的糖尿病原则。 （1）健康教育：是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。目的：提高知识、培训技巧以及改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善和提高糖尿病病人的生活质量。 （2）饮食原则：1、合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜.2、平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物。3、放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖的食物。4、限制脂肪摄入量。5、适量选择优质蛋白质。6、提倡少食多餐，定时定量进餐。 （3）运动治疗目的：促进血液循环；缓解轻中度高血压；减轻体重；提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血脂情况。适应症：病情控制稳定的2型糖尿病；体重超重的2型糖尿病最佳适应症；稳定期的1型糖尿病；稳定期的妊娠糖尿病。运动方式：有氧运动如步行、慢跑、广播体操、太极拳、游泳、跳绳等。 （4）血糖监测:经常观察记录血糖水平,每 23 个月复查 GHbA1每年 12 次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况。理想尚可差空腹血糖（mmol/L）4.46.17.07.0非空腹血糖（mmol/L）4.48.010.010.0糖化血红蛋（%）7.5 口诀：空腹血糖莫过七,餐后血糖莫过十,糖化蛋白三月查,切记不要超过七。（5）药物治疗 口服降糖药适用人群：用于治疗2型糖尿病，饮食控制及运动治疗血糖控制不达标者。 口服降糖药分类：促进胰岛素分泌（胰岛素促泌剂）; 延缓肠道葡萄糖吸收（-糖苷酶抑制剂）; 减少肝糖输出，促进葡萄糖利用（双胍类）;增加胰岛素敏感性（噻唑烷二酮类）。七、糖尿病急性并发症（叶满丽） 急性并发症是由于短时间内胰岛素缺乏过量、严重感染、降糖药使用不当，血糖过高或过低而出现的急性代谢紊乱，包括酮症酸中毒，乳酸酸中毒，非酮症高渗性综合征，低血糖。 酮症酸中毒（DKA)是常见的急性并发症。八、何谓DKA？（叶满丽） 由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪、蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。 1型糖尿病有自发酮症的倾向。 2型糖尿病在一定诱因作用下亦可发生DKA。常见诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量、或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。发生酮症酸中毒时血糖明显升高，尿中出现酮体，血气有酸中毒，主要表现为口渴多饮、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉抽筋；严重者昏迷，抢救治疗不及时可危及生命。胰岛素发现以前，1型糖尿病患者常常死于酮症酸中毒 。九、DKA进展分几个阶段？（夏雪宇） 1）糖尿病酮症（仅有酮症而无酸中毒） 2）糖尿病酮症酸中毒（除酮症外还有轻至重度酸中毒）3）糖尿病酮症酸中毒昏迷（酸中毒伴意识障碍或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力大于10mmol/L）。10、 DKA的诊断（夏雪宇） 无论有无糖尿病病史，出现纳差、恶心、呕吐等消化道症状，有乏力、嗜睡、昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖升高，血PH或/和二氧化碳结合力降低，都可诊断为DKA。十一、DKA治疗原则（陈阿香） （1）小剂量短效胰岛素的应用：1.对单有酮症的，积极处理诱因，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。2.胰岛素：能抑制脂肪分解、酮体产生；抑制肝脏葡萄糖产生；加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用。一般采用小剂量胰岛素治疗方案，开始以0.1U/kg.h胰岛素，如在第一小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍，每12h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量，当血糖降至13.9mmol/L时，胰岛素剂量减至0.05-0.1U/kg.h。 （2）积极补液 原则：“先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾”。可纠正失水、恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度宜先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况，决定输液量和输液速度，病人清醒后鼓励饮水。 （3）及时补钾 治疗开始时：血钾低，则补钾。血钾正常，尿量40ML/小时，则补钾；血钾正常，尿30ML/小时，暂缓补钾，尿量增加后在补。血钾高，治疗1-4小时后，若尿量不少，则补钾。慎重纠酸：一般经输液及胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不需补碱。血PH7.0或HCO3-5mmol/L,以下时应考虑补碱，直到升至7.0以上。补碱不宜过多、过快，否则加重组织缺氧，脑细胞酸中毒，低血钾。 （4）祛除诱因、治疗并发症：如双胍类药物、感染、休克、心力衰竭、心律失常、脑水肿、肾衰竭、成人呼吸窘迫综合症、血栓形成性疾病等。 （5）定期复查（6）一般处理 十二、护理（王淳馨） 1、严密观察病情 1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2)准确记录出入量，防止严重失水。3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。5)观察神志、意识等中枢神经功能。 2、按重症护理保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。 3、安全护理 躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。约束的部位予棉垫等保护皮肤，2小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班。 4、呕吐的护理一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕吐物 5、皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。 6、口腔护理 由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。 7、留置导尿护理 患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，并做好相应的护理。 8、心理护理 因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施，取得患者的配合。 十三、出院健康指导（