产科麻醉风险与并发症的防治课件

产科麻醉风险与并发症的防治 湖南省妇幼保健院麻醉科李爱媛 2010年产科麻醉指南 产科麻醉是麻醉学领域里的一个 高危 的分支 这不仅因为产科麻醉充满了挑战 而且因为产科麻醉的医疗事故在法律诉讼中所占的比例极高 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全 作为麻醉医师 应尽最大所能保障母婴的安全 产科 医疗高风险科室 全国孕产妇死亡率变化趋势 1 10万 卫生部孕产妇死亡监测 2000年每10万个活产中产妇死亡率 个 中华人民共和国卫生部2006监测地区孕产妇死亡率 1 10万 湖南省孕产妇死亡率 10万 47 13 44 17 39 37 34 59 35 33 30 45 27 14 26 7 美国孕产妇死亡病因分类百分比 湖南省近年孕产妇死亡原因 2007年 235例 2008年 219例 产科出血40 8 41 1 妊娠合并内科疾病17 9 24 2 羊水栓塞14 5 11 4 妊娠合并心脏病5 5 9 6 妊高征11 1 7 8 其它 麻醉 猝死 药物过敏 5 9 2008年因麻醉意外死亡4例 1 8 产科 麻醉 风险 1 1 每分钟都有一位母亲死于妊娠和分娩并发症 每年有超过50万母亲死亡 WHO 2004 更有高达数百万母亲残疾 每年儿童总死亡中 将近400万是新生儿 Lawnetal 2004 2005世界卫生组织报告 其它直接原因包括子宫外孕 栓塞 麻醉原因间接原因包括贫血 疟疾 心脏病 麻醉科 医疗高风险科室 只有小手术 没有小麻醉 产科麻醉医师不仅仅为产妇分娩实施麻醉和镇痛 还因为他们在急救复苏和重症监护方面特有的知识和经验 成为高危产妇围产期医疗中的重要力量 美国和英国麻醉意外引起的死亡率仍占2 4 区域麻醉0 17 10万 下降80 全身麻醉3 2 10万 为区域麻醉的17倍 全麻在美国剖宫产的应用已有所下降 现大约15 22 美国产科麻醉报道1985年到2003年有8名孕产妇死亡均发生于患者从麻醉后苏醒 气管拨管到麻醉后恢复期这段时间 致死的原因是换气不足或气道阻塞 2008年1月美国 麻醉学 产科麻醉死亡分析 麻醉赔偿案例 美国 1989年 一例因麻醉造成脑损害的案 判决医疗赔偿费460万美元 创历史最高水平在医疗事故赔偿中 有关麻醉造成损害的赔偿费最高 研究表明 10 的赔偿与麻醉有关 最高超过100万 ReneHeylen etal ActaAnesthesiologicaBelgica1997 48 175 182 广东省惠州市24岁孕妇 第一胎急诊发作进入小金口医院分娩 夜晚02 00足月顺产诞下一女婴 当时母子平安 但是到了翌晨8点钟接到医院电话说 孕妇死亡 女婴健康 家属无法接受围堵医院 济南市长清区25岁的彭某在山大齐鲁医院产下一对双胞胎女儿后不幸死亡 彭某的丈夫梅某认为妻子死亡属医疗事故 梅某起诉山大齐鲁医院因医疗过错造成其妻死亡 并索赔45万元人民币云南平安中西医结合医院一位姓唐的40岁孕妇在医院住院分娩 晚上唐某顺利产下一个女婴 然而产后产妇并发羊水栓塞 虽然医护人员彻夜抢救 但唐某仍不幸死亡 要求医院赔偿50万元台湾一产妇麻醉后植物人赔偿2400台币 河南 青岛 湖北 广西等省均有产妇死亡赔偿案例 产科麻醉死亡原因 困难气道误吸苏醒期及术后的监护处理椎管内麻醉 局麻药中毒 高位及全脊髓麻醉是区域麻醉致死的首要原因 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南 PracticeGuidelineforObstetricalAnesthesia 此后 每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改 中国产科麻醉学组于2008年发表了 产科麻醉指南试用版 2010年根据美国产科麻醉指南和中国产科临床实际进行了修订 产科麻醉风险 1 产科病人的生理改变增加了风险2 产科麻醉特点 急诊多 肥胖病人多3 产科麻醉病人常伴有合并症4 产科本身的特点以及医务人员的误区 最大的风险 没有意识到风险的存在 产科麻醉的特点 麻醉对象均为中青年女性 特殊人群 涉及母婴的安全生理与病理状态并存患者及家属对产科风险误区麻醉及产科医师的疏忽 妊娠期间孕妇生理的改变 Whataretheimplications 心血管系统的改变 BloodVolume 35 PlasmaVolume 45 Hb 20 Plt 10to20 ClottingFactors 50to 75 CO 40 SV 30 HR 15 to30 呼吸系统的改变 神经系统的改变 中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少 消化系统的改变 胃酸分泌增加 PH值降低胃排空能力明显减弱幽门部抬高 胃内压增加食道喷门括约肌张力降低反流 误吸的危险性增加 泌尿及内分泌系统的改变 GFR 50 Cr0 5to0 6mg dLBUN8to9mg dLGlucosuria1to10gm 24hrProteinuria0 3g day Normal0 25g day 糖耐量减弱T3 T4增高 孕妇生理改变对麻醉的影响 循环系统负荷增加 并发症增多氧耗增加而储氧能力减少 易缺氧对各种麻药的需求明显减少返流误吸的危险性增加困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定影响 麻醉对胎儿的影响 子宫 胎盘循环无自身调节功能 孕妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉性镇静 镇痛药易通过胎盘肌松药具有高度水溶性和高解度 不易通过胎盘吸入性麻醉药可抑子宫收缩 产科麻醉并发症的防治 减少麻醉风险 全面的术前准备合理的麻醉选择良好的术中管理常见并发症处理 全面的术前准备 减少麻醉风险 心肺功能评估 困难气道评估困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因合并症评估 子痫前期 子痫 HELLPsyndrome 肥胖 糖尿病 心脏病 甲亢等 禁食情况 择期手术至少禁食6小时 防止返流误吸待产期间 提倡适当地饮用无渣液体饮料有肥胖症 糖尿病 胃食管反流 困难气道 有需手术分娩的可能性 譬如 胎儿健康情况不明 产程进展缓慢等情况不适合应用饮料 常规检查 应增加凝血功能检查 特别是血小板计数心电图的检查背部的检查特殊检查麻醉前相关准备和处理不建议常规术前用药 如阿托品 心率的增加可增加产妇的耗氧 妊娠高血压者降压药持续到术前准备麻醉机 即使是采用局部麻醉 和复苏用品 包括新生儿复苏用品及抢救药品 胎儿娩出时应有新生儿医生协助治疗预防大出血 建立快速输液输血通道 合理的麻醉选择 减少麻醉风险 全身麻醉的产妇死亡率要比区域性麻醉的产妇死亡率高椎管内阻滞是产科麻醉首选 除非有禁忌症对复杂病例可提前行硬膜外穿刺置管麻醉方法 CSEA CEA 全麻 良好的术中管理 减少麻醉风险 监测常规监测外 应有胎心监测必要时行有创监测体位右侧抬高15 30度 将子宫向左移位输液避免输入含糖溶液 一般林格 胶体 并发症的防治 低血压产后出血呕吐误吸寒战反应羊水栓塞 低血压 原因 产妇平卧位下腔静脉 腹主动脉受压 表现为低血压 心动过数 虚脱和晕厥椎管内麻醉后 血管扩张 血容量减少 两者可导致回心血量骤减 终致心肌突然缺血 甚至心搏骤停处理 1 子宫左倾 切实有效解除子宫对下腔静脉和腹主动脉的压迫 一旦血压骤降 处理稍有延迟 可致母婴死亡 产科麻醉指南 不管哪种麻醉技术下 子宫移位 通常左移 都应该维持现状直到胎儿取出为止 另外 麻醉前静脉输液产生的前负荷可有效降低剖宫产手术中脊麻引起低血压的发生频率 但脊麻诱导期不应延迟到应用定量的静脉输液后 2 容量治疗Rout Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的文献报道 使用晶体液即使可以短暂的维持母体血压正常 但此时子宫胎盘的血流量已经下降 影响了胎儿 有学者认为大量输入晶体液还可使部分产妇子宫收缩减弱剖宫产围术期输入胶体使血液稀释 可使红细胞2 3 DPG增加 氧离曲线右移 氧释放增多 同时血液的粘滞度降低 胎盘微循环的灌注进一步改善 提高了胎儿对缺氧的耐受力很清晰的表明 术前输入胶体液可以有效的改善母体低血压 3 药物治疗苯肾上腺素 收缩血管 首选 反身性心率减慢 麻黄素 作用于心脏 适用于心动过缓 产后出血 产后出血是分娩期严重的并发症 居我国目前孕产妇死亡原因的首位 其发生率占分娩总数的2 3 病因 子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍 产后出血 针对原因及时止血补充血容量纠正休克 开放两条以上静脉补充血容量晶体 胶体充分给氧 加强监测 有条件行有创监测输入浓缩红细胞 冰冻血浆 凝血因子 冷沉淀等早期应用肝素 预防DIC对症支持防止感染 返流误吸 产妇的主要危险因素有 胃内充满酸性内容物 尤其是在急诊产科手术患者 腹内压或胃内压增加 食道下端括约肌 LES 的屏障压下降食管上端括约肌的保护机制丧失 或实施环状软骨压迫操作延迟 返流误吸 降低产妇误吸危险性的主要措施有 降低产妇的胃液量和酸度 除进行胃内容物抽吸外 尚可采取药理学措施 如昂丹司琼等 尽量避免产科患者使用全身麻醉 采用可维持母体意识清醒的其他麻醉方法 合理评估母体气道 即使是急诊手术亦应如此 提高紧急和择期气管插管 或通气 失败处理的水平 气管插管操作中采用压迫环状软骨操作 寒战反应 寒战反应是指病人术中出现不自主的肌肉收缩抽动 剖宫产术中寒战发生率可达62 其发生的可能机制 椎管内麻醉 后交感神经阻滞导致外周血管扩张 体表散热增加产科因素 胎儿娩出 羊水流出 出血带出大量热量 皮肤消毒 术中处置 术野暴露时间过长 体腔冲洗 输液 输血 环境温度 手术室温度与体温之间温差较大 心理因素 心理应激 儿茶酚胺 外周血管收缩 血液重新分布 寒战反应的危害 耗氧量增加 5倍导致胎儿供氧相对减少 呼吸循环负担加重血管收缩导致心脏负担加重CO2 乳酸生成增多导致低氧血症使呼吸负担加重影响监测与手术操作心理负担加重 加重母体耗氧量增加增加眼压及颅内压 寒战的预防 温湿度手术室适宜温度为26 2 湿度为40 60 氨基酸术前输18 氨基酸500ml可补充热量有效地预防术中 术后寒战的发生 液体预热输液 血液 冲洗液 局麻药加温度至35 38 物理加温红外线 保温毯 加被褥热水袋 麻醉后防烫伤 缩短手术切口的暴露时间及消毒时间 按摩涌泉穴心理护理消除心理应激 与病人适当交谈分散注意力 使病人能够坦然接受手术 寒战的药物治疗 地塞米松曲马多 1mg kg 氟哌啶2 5mg抗寒战机制是在脊髓节段抑制脊髓水平突出小体中5 羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取 使脊髓水平突出小体中的5 羟色胺和去甲肾上腺素增高 从而起到阻断寒战的作用 羊水栓塞 羊水栓塞是指在分娩过程中 羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞 休克 DIC 肾衰竭或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合症 临床表现为突然出现的呼吸困难 紫绀 迅速进昏迷 休克 DIC 羊水栓塞 抗过敏 出现过敏性休克应该应用大剂量皮质激素 常选地塞米松或氢化可的松等 控制呼吸 充分给氧 解除肺动脉高压 可给予氨茶碱 罂粟碱 阿托品 酚妥拉明等 抗休克 包括扩充血容量 纠正酸中毒 适当给予血管活性药物等 防治DIC 尽早使用小剂量肝素 0 25 0 5mg kg 10分钟之内 输新鲜血 补充纤维蛋白原 血小板悬液及鲜冻干血浆等 预防心力衰竭 可用快速洋地黄制剂如西地兰 同时适当使用利尿剂 产科及其他支持对症处理 血小板减少剖宫产麻醉选择 文献建议 血小板 8 109 L选CEA血小板5 109 L结合病史 凝血四项 体格检查和临床症状实施椎管内阻滞 plt 5 109 L禁忌椎管内阻滞 产科麻醉风险与并发症防治 第一提高产科麻醉安全重要性的认识 麻醉医师应了解产科麻醉的风险 熟知与麻醉相关的孕妇的生理变化 在麻醉选择与管理中加以注意 这些变化包括呼吸系统 循环系统 神经系统等第二完善术前准备 术前评估 注意产科病人的特殊性 如急诊病人 饱胃病人 肥胖病人多 常伴有合并症等 第三严格遵守产科麻醉的诊疗常规及技术规范 充分认识各种麻醉方式在产科麻醉中应用的优缺点 严格掌握适应症与禁忌症 对产科麻醉常见的并发症予以预防并