血液病病人的麻醉课件

血液病病人的麻醉 教学要求 1 熟悉血液病病人的手术麻醉特点 2 了解血液病病人麻醉前准备 麻醉前用药 麻醉选择 麻醉管理与围术期处理 重点血液病病人的手术麻醉特点 难点麻醉管理与围术期处理 外科手术病人中常遇到的血液病情 贫血 由于血细胞的减少 血容量的降低 血红蛋白浓度的显著下降 使血液携氧能力降低 对手术麻醉的耐受性差 出凝血功能障碍异常渗血 造成出血性低血压 休克 也可发生弥散性血管内凝血 严重者可致死亡 第一节麻醉前病情评估 血液病基本上包括 红细胞疾病白细胞疾病出血性疾病 红细胞系统的贫血 各种原因造成的急慢性贫血缺铁性贫血 干细胞异常性贫血 再生障碍性贫血 简称再障AA 脱氧核糖核酸 DNA 障碍所致贫血 红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血 遗传性球形细胞增多症 红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 血红蛋白异常 高铁血红蛋白血症 红细胞增多症 真性红细胞增多症 以及肾病 肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血 白细胞减少与白血病 白细胞系疾病有粒细胞病 粒细胞减少症 粒细胞增多症 急慢性白血病 急性或慢性粒细胞白血病 恶性淋巴瘤 霍奇金病 传染性单核细胞和淋巴细胞增多症 浆细胞病 多发性脊髓瘤 免疫缺陷性疾病 原发性和继发性免疫缺陷性疾病 慢性淋巴细胞白血病 急性白血病等 出血性疾病 按其发生机制分为以下三类 1 血管壁功能异常2 血小板异常 1 血小板减少 血小板生成减少 再生障碍性贫血 白血病药物抑制 血小板破坏过多 特发性血小板减少性紫癜 药物免疫性血小板减少性紫癜 血小板消耗过多 血栓性血小板减少性紫癜 DIC 2 血小板增多 原发性血小板增多症 继发于慢性粒细胞白血病 脾切除术后 3 血小板功能缺陷 遗传性 血小板无力症 巨大血小板综合征 原发性血小板病 继发性 药物 尿毒症 肝病等 3 凝血异常 1 遗传性 血友病及其他凝血因子缺乏症 血管性血友病 2 获得性 严重肝病 尿毒症 维生素K缺乏症 DIC 3 循环中抗凝物质增多或纤溶亢进 对出血性疾病的诊断步骤 通过病史和体格检查寻找出血性疾病的原因 特别要注意发病年龄 出血诱因 出血部位 伴随症状及家族史等 选用简单的筛选试验可将出血性疾病进行初步归类诊断 常用的筛选试验有 束臂试验 出血时间 血块回缩试验 凝血时间 激活部分凝血活酶时间 APTT 凝血酶原时间 PT 凝血酶时间 TT 根据筛选试验的结果 结合临床可将出血性疾病大致归为两类 出血时间延长 束臂试验阳性 血小板计数正常或减少 而凝血象正常者 归类为血管因素和 或 血小板因素所致的出血性疾病 凝血时间 AFTT FT TT中任何一项延长而其他结果正常者 归类为凝血功能障碍所致的出血性疾病 常见的出血性疾病的筛选试验 第二节血液病病人手术的麻醉及围手术期处理 一 麻醉特点 血液病病人常并存贫血 出血或感染等病情 并往往继发心 脑 肺 肾等重要器官的病理生理改变 因此对麻醉药及术前用药的耐受性显著下降 因贫血常致携氧能力降低 对缺氧耐受力极差 严重贫血者 即使缺氧也不会出现紫绀 血液病病人常因病情严重需长期卧床 长期应用激素 或接受放疗和化疗 而致体质虚弱 营养不良和免疫功能低下 因此抵抗力极差 容易并发各种感染 慢性贫血可引起心脏代偿性扩大 容易并发心衰 常不能耐受快速或大量输血 应采取分次小量输血或成分输血以防心衰 血液病病人手术中的另一重要特点是出现异常出血 其诱因较多 应仔细分析并作出正确估计和判断 这常见于以下几种情况 1 先天性凝血因子缺乏常见于血友病甲 血友病为遗传性疾病 因血浆凝血因子 活力缺陷所致 治疗主要靠替代疗法 即手术前 后输凝血因子 及冷沉淀物 一般术前应输凝血因子 1000U 即20U kg 同时静注氢化可的松100mg 如血友病合并重度出血而又必须手术时 需补充凝血因子 达到正常水平的25 40 时方可进行麻醉和手术 补充量可按下列公式计算 需补充新鲜血浆量 拟达到的血浆水平 实测到的血浆水平 血浆容量 血浆容量 体重 kg 0 07 1 血细胞比容 例如50kg血液病病人 Hct40 因手术拟补充凝血因子 达到正常血浆水平的40 现测得凝血因子 血浆水平为1 术前需输入新鲜冰冻血浆量 40 1 50 0 07 1 40 39 50 0 07 60 0 819L 即819ml 2 原发性纤维蛋白溶解亢进3 肝功能损害凝血因子 PTC HF FSF 都在肝内合成 因此手术前应补充新鲜血 冷沉淀物或新鲜冰冻血浆 并补充维生素K 氨基己酸 EACA 等 4 弥散性血管内凝血 DIC 术中如出现异常渗血 同时伴血小板明显减少及严重休克时 应想到DIC 纤溶抑制时可使用促纤溶药 如尿激酶 链激酶 继发纤溶时可用抗纤溶药 如氨甲苯酸 PAMBA 100 200mg或EACA5 10g 同时补充新鲜血小板 冷沉淀物或新鲜冷冻血浆 5 大量输血当快速输血输入量超过总血容量时 可引起凝血障碍 其原因为 库存血凝血因子V 和血小板均减少 枸橼酸钠可降低毛细血管张力 增加血管壁通透性 枸橼酸阴离子与钙离子结合 导致参与凝血全过程所需的Ca2 下降 大量失血的同时 也丢失大量凝血因子 因失血性休克导致的组织灌流不足 缺氧和酸中毒 可加重凝血障碍 6 血小板减少与功能异常若血小板减少至20 109 L 2万 mm3 即可出现自发性出血 长期服用阿司匹林 苯海拉明 吲哚美辛 消炎痛 双嘧达莫 潘生丁 等抑制骨髓功能的药物 可能出现血小板功能异常性出血 当停止用药待药物排出后 血小板释放凝血活素 血小板因子 的功能便可恢复正常 然后再行手术较为妥当 恶性肿瘤骨髓转移也会引起血小板生成障碍 因脾功能亢进或药物过敏而大量破坏血小板时 也使血小板减少 术前准备中应输注适量浓缩血小板 按每m2体表面积输血小板1 1011计算 可升高血小板12 109 L 1 2万 mm3 若体表面积为1 5m2 输2 1011血小板 可升高18 109 L 在不存在血小板抗体的情况下给体表面积1 5m2的成人每周输2次1 1011浓缩血小板 可使血小板计数保持在20 109 L右 出现血小板抗体的临床表现为 输血反应 抗出血的效果下降 如无感染和肝脾肿大等特殊情况 输血小板后1h及20h时 血小板才有可能上升至预计值 二 麻醉前准备及麻醉前用药 1 麻醉前准备 应全面了解病史 家族史 体格检查及实验室检查 2 麻醉前用药 对经全面治疗全身情况改善的病人 可按常规使用麻醉前用药 伴脑出血 周身情况差或严重出血者 应避免用吗啡类镇痛药 一般于麻醉前30min可给地西泮10mg静注或口服 应避免皮下或肌肉注射 以免引起皮下血肿 三 麻醉选择1 麻醉方法选择对有出血凝血障碍病人 不宜选用局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉 椎管内麻醉虽有引起组织损伤出血或局部血肿的顾虑 但临床实践证明 经术前充分准备 输注新鲜血或凝血因子后 仍可慎重选用硬膜外麻醉 2 麻醉药物选择某些血液病除全血细胞减少外 还有不同程度的低血容量及血浆假性胆碱酯酶低下 因此 不能耐受静脉大量快速用药 否则极易发生心排出量降低而致严重低血压 如静脉普鲁卡因复合麻醉的各种用药量必须严格控制 静吸复合用药方法对血液病病人更为适宜 1 小儿血液病病人的麻醉管理 血液病小儿因血红蛋白降低 携氧能力低下 凝血时间延长 粘膜易出血 部分小儿有间歇热 肝脾肿大及黄疽 循环代偿功能差 心脏扩大 容易缺氧 为减轻心脏负荷 预防术后出现高凝状态 麻醉期间宜输平衡盐液或5 10 葡萄糖盐水 血液病婴幼儿发育迟缓 胸廓发育不全 胸腔窄小 肋间肌及呼吸肌发育不完全 膈肌高 腹腔大 肺顺应性降低 主要靠腹式呼吸 对肌松药及中枢抑制药耐量小 易发生呼吸抑制 因此应加强呼吸管理 保持呼吸频率20 30次 分钟 潮气量6 6ml kg 注意减少无效腔 以弥补血红蛋白过低性携氧不足 麻醉期间应监测血流动力学 心电图 血氧饱和度 气道压力及PaCO2等 以尽早发现循环 呼吸的不良变化 2 成人血液病病人的麻醉管理 四肢手术选用椎管内麻醉在管理上更有把握 胸部及上腹部手术宜选择全麻 应用低压套囊导管对声门及气管粘膜不致造成损伤 麻醉避免过深 肌松药用量应控制 保证术中与术后的呼吸交换量满意 应选用性能良好的麻醉通气机 监测气道压力和阻抗 术中及术后应常规持续监测心电图 血流动力学指标 血氧饱和度 PETCO2 防止出现低氧血症和高CO2血症 术终应尽早使病人清醒 待呼吸循环恢复 正常后再拔管 五 围手术期处理 1 激素的应用 麻醉前充分补充肾上腺素皮质激素 可防止肾上腺皮质功能不全 低血压 休克 及麻醉药物的变态反应 增强麻醉的耐 受性和安全性 术前可将可的松100 400mg与睾丸酮50 100mg合并应用 麻醉期间用地塞米松10 20mg或氢化可的松100 200mg 溶于生理盐水100 200ml静脉滴注 2 输血和输液 血液病病人手术中应按失血量输新鲜血或成分输血 小儿术前如血红蛋白正常 当失血量 10 时 可不输血 失血量为10 20 时可酌情少量输血 应以补液为主 但应保持血红蛋白和血细胞比容分别在100g L和30 以上 如失血量 20 时 应等量输血 六 麻醉并发症的预防及处理 对术后尚未清醒的麻醉病人 如血压不平稳 应留恢复室继续观察 待改善后再送返病室 最好进入无菌隔离病室由专人护理 应采用硅胶管或质软的塑料导管行鼻咽腔给氧 避免导管压迫鼻腔粘膜产生感染 溃疡和出血 血液病病人行脾切除术后 血细胞上升较快 可由术前1 0 109 L升至50 109 L 血细胞减少性紫癜病人行脾切除术后24 48h 2 3病人血小板明显上升 出血倾向控制 病情缓解 预后改善 血液病病人的麻醉并发症多因贫血 出凝血障碍或血容量不足引起 术后小量多次输新鲜血 可提高血红蛋白及血容量 增加红细胞携氧及释氧所需的2 3 二磷酸甘油酯 2 3 DPG 课堂小结第三十章血液病病人的麻醉第一节麻醉前病情评估一 红细胞系统的贫血二 白细胞减