丙肝标准治疗ppt课件

丙肝的治疗策略 抗病毒治疗 学习目标 掌握丙肝抗病毒治疗的标准方案了解丙肝基因型的重要意义了解丙肝病毒学应答的模式了解EVR的预测价值 病例1 患者男 48岁 1年前常规体检发现肝功能谷丙转氨酶异常 58IU L 进一步检查发现 HCV抗体和HCVRNA皆阳性 追诉病史 患者25岁时 曾因尺骨骨折手术治疗输血 诊断为慢性丙肝 由于后续检查肝功能均在正常范围之内 且患者忙于工作就未进行治疗 仅仅是定期进行了肝功能检查 问题1 治疗前还需要进行什么检查 需要向患者进行哪些解释和说明 还需要进行哪些检查 HCVRNA定量丙肝基因分型复查肝功能 并进行血常规 甲状腺功能等进行评估向患者说明疗效的评估方法及随访监测指标以上都是 丙肝治疗目标 清除病毒 主要目标清除病毒 SVR预防肝硬化或肝纤维化的发生 次要目标延缓肝硬化和肝纤维化的进展防止失代偿性性病变防止肝癌的发生 SVR sustainedvirologicalresponseHCC hepatocellularcarcinoma 丙肝治疗疗效评估的几个概念 早期病毒学应答 EVR 治疗12周时HCVRNA转阴或定量检测小于最低检测限 或定量检测下降超过2log以上治疗结束时病毒学应答 ETVR EOT 在治疗结束时检测不出HCVRNA持久性病毒学应答 SVR 在随访期结束时 治疗结束后24周 检测不出HCVRNA无应答 包括部分应答 NR 在治疗结束时仍能检测出HCVRNA治疗中反弹 Breakthrough 在治疗期间HCVRNA载量降低或阴转 尚未停药HCVRNA载量升高或阳转复发 Relapse 在治疗结束时HCVRNA阴性 但是停药随访期间HCVRNA阳性 SVR是丙肝病毒全面清除的金标准 MaylinS etal Gastroenterology 2008 344例干扰素治疗后获得SVR的患者 平均3 27年 最长18年 的长期随访 0 20 40 60 80 100 HCV长期清除率 100 血清 外周血单核细胞 100 肝脏组织 99 获得SVR即为彻底根治 派罗欣第一次证明治疗获得SVR的患者超过99 无复发 997名经派罗欣单药治疗或联合利巴韦林治疗后 达到SVR的患者 历经5年的长期随访 仅有8例在平均2年后HCVRNA转为阳性 且不排除他们属于再次感染的可能性 Swainetal EASL2007 0 20 40 60 随访期间病毒维持阴性的患者比例 80 100 总体 单药治疗 99 2 99 2 98 8 100 n 9971636667593 98 9 联合治疗 联合治疗ALT 正常 患者 单药或联合治疗HIV HCV共感染患者 Cure 病例1 续 3个月前再次复查 肝功能仍然正常 当地医生告诉患者 中药既有抗病毒作用也有保肝作用 可以一举两得 于出差之际就诊上海某三级甲等医院 医生告诉患者要打针治疗 而且至少要打一年 患者非常困惑 就诊于我们的专家门诊 问题2 对于该患者 应该选用何种治疗方案 保肝降酶治疗干扰素联合利巴韦林的抗病毒治疗目前肝功能正常 无需治疗 待肝功能超出正常值的两倍时才需治疗肝移植 1997NIH指南 干扰素联合利巴韦林的抗病毒治疗是丙肝治疗的规范治疗对于初始治疗患者推荐治疗时间为6个月 延长治疗时间至12个月可以提高应答率 NIHManagementofHepatitisCConsensusConferenceStatement http consensus nih gov 1997 1997HepatitisC105html htm 2002NIH指南 NIHManagementofHepatitisCConsensusConferenceStatement http consensus nih gov 2002 2002HepatitisC2002116main htm 干扰素 利巴韦林的抗病毒治疗是丙肝的规范治疗与普通干扰素的治疗方案相比 PEG 干扰素的疗效更高 可以达到更好的SVR率 2004年中国丙肝防治指南 干扰素是治疗丙肝的有效药物 包括普通干扰素 复合干扰素和聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案ALT正常的丙型肝炎患者 只要HCVRNA阳性 也要进行治疗 中华肝脏病杂志 2004 12 4 194 198 病例1 续 患者采纳了我们的专家的建议 选择了聚乙二醇干扰素 2a每周注射一次联合利巴韦林的治疗方案 治疗前进行了系统的检查评估 检查结果分别为 肝功能ALT35IU L HCVRNA定量为HCVRNA为6 5 107拷贝 毫升 由于医院条件限制 无法进行基因分型 未行肝穿刺 但B超显示没有肝硬化 血常规和甲状腺功能均正常 问题3 如果患者的基因型为1型 利巴韦林应采用什么样的起始剂量方案 400 600mg d600 800mg d800 1000mg d1000 1200mg d 问题4 如果患者的基因型为2 3型 利巴韦林应采用什么样的起始剂量方案 600mg d800mg d1000mg d1200mg d 病例 续 患者采用了派罗欣180ug 周 利巴韦林1200mg d的利巴韦林起始剂量方案 治疗到第3个月时HCVRNA转阴 问题5 该患者下一步应该如何治疗 病毒已经转阴 不需要继续治疗病毒已转阴 只需要半剂量干扰素维持治疗需要继续治疗 直至治疗满24周需要继续治疗 直至治疗满48周 Hadziyannis研究 第一个最优化治疗方案研究 第一个基于不同基因分型的优化治疗方案研究第一个关于各种利巴韦林起始剂量方案的研究首个基于个体化基础状况优化治疗的研究 HadziyannisS etal AnnInternMed2004 140 346 所有患者治疗结束后随访24周 共计1284患者随机分组 Hadziyannis研究 研究设计 HadziyannisS etal AnnInternMed2004 140 346 Hadziyannis研究结果 对于基因1型丙肝派罗欣联合利巴韦林治疗48周优于24周 29 41 0 20 40 60 SVR 80 42 52 100 24 LD 24 SD 48 LD 48 SD n 101118250271 HadziyannisS etal AnnInternMed2004 140 346 LD RBV800mg daySD RBV1000 1200mg day 派罗欣180 g 利巴韦林1000 1200mg day为最优化治疗方案 Hadziyannis研究结果 对于基因2 3型患者派罗欣联合利巴韦林治疗24周的疗效与治疗48周相同 84 79 81 80 n 9614499153 LD RBV800mg daySD RBV1000 1200mg day HadziyannisS etal AnnInternMed2004 140 346 24 LD 24 SD 48 LD 48 SD 0 20 40 60 SVR 80 100 派罗欣 180 g 利巴韦林 中国丙肝基因分型以基因1型为主 LuL etal JMedVirol 2005 75 538 549 1b型66 92 139 2a型14 19 139 6型13 18 139 3b型3 5 5 139 1a型1 4 2 139 2c型0 7 1 139 3a型0 7 1 139 未分型0 7 1 139 中国丙肝肝炎以基因1b型为主 在因条件限制 不能进行基因分型时 宜按基因1型处理 治疗至少48周 86 n 390 75 n 184 SVR 完全剂量 n 245 65 n 253 所有患者 14 n 63 3 n 3 早期病毒学应答的意义 预测指标 不是停药指标 所有患者 n 453 阴性预测值 97 PCR检测HCVRNA阴性或下降大等于2log早期病毒学应答是一个预测指标 不是停药指标 早期病毒学应答 Friedetal NEJM 2002 347 975 982 Yes No 问题6 如果此患者为基因1型 且取得了EVR 派罗欣联合利巴韦林治疗24周 以下哪项说明是正确的 该患者取得了EVR 说明该患者对治疗应答良好 故缩短疗程至24周不会影响疗效该患者累积治疗剂量不足 疗效会明显下降 取得SVR的机率会明显降低基因1型丙肝为难治型丙肝 即使取得了EVR也应至少治疗48周B C 60 0 10 20 30 40 SVR率 50 4 总体 37 基因2型 Backusetal Hepatology2007 46 37 47 60 79 基因3型 60 P 0 001 基因1型 93 2556 聚乙二醇干扰素剂量对SVR率的影响 80 99 100 15 68 451 254 692 51 1136 2245 P 0 001 3 69 2273 11 42 394 35 207 590 44 655 1498 P 0 001 P 0 001 10 17 163 42 13 31 70 50 27 54 68 319 472 6 7 120 50 13 26 42 20 48 59 162 275 病例结局 在医生的建议下 患者每月到医院随访一次 HCVRNA持续阴性 血红蛋白也一直维持在10 14g DL之间 并最终完成了48周的治疗 后继续随访24周 病毒持续阴性 丙肝的标准治疗策略 基因分型 基因1型 基因非1型 EVR 治疗至24周 治疗至48周 非EVR 强化治疗或其它治疗方案 见RGT治疗策略 派罗欣180ug每周一次 利巴韦林1000 1200mg 天