江苏省医院电子病历系统评价标准与细则(试行).docVIP

江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）江 苏 省 卫 生 厅二一一年五月项目基本标准主要内容分评审方法扣分标准1、建有电子病历系统管理组织和制度（8分）1-1有电子病历建设发展规划和管理规定（5分）1-1-1医院有电子病历系统建设目标、规划以及领导小组。2查阅规划以及能够反映规划有效性的有关资料无规划不得分；未纳入医院总体规划扣1分；缺乏规划有效性资料扣1分1-1-2医院有电子病历系统应用管理规定、电子病历质量管理制度，建立院、科、书写者三级病历质控机制，有专职人员进行医疗、护理质量网络实时监控。2查阅资料无管理规定不得分；管理不到位扣1分；其余不符合要求，每项扣1分1-1-3对各级各类医务人员进行电子病历系统操作技能的培训，并有培训、考核记录。1查阅相关培训制度及记录无培训考核记录不得分1-2相关科室能承担电子病历管理及技术支持职能（3分）1-2-1病案室承担电子病历终末管理职能； 医务处、护理部承担电子病历质量管理职能；信息科承担电子病历技术支持职能等。3查阅有关工作职能分工、管理规定以及能够反映职能的有关资料无管理分工或无规定不得分；未开展管理工作不得分；职能不到位扣1分2、建有符合卫生部电子病历基本规范（试行）及江苏省实施电子病历基本规范（试行）细则基本功能要求和规范的电子病历系统（22分）2-1基本功能要求（6分）2-1-1建有门（急）诊、住院医师及护士工作站。实施电子病历及其相关应用，实现全院信息资源共享。1现场调查有一个部分未设工作站扣0.5分2-1-2支持医师对患者历次门诊、住院信息、检验检查结果、医嘱执行情况、患者费用明细等查询。2 现场调查提供功能不全每项扣0.5 分2-1-3提供医院、科室、医师常用临床项目字典，医嘱模板及相应编辑功能；支持医师按国际疾病分类标准诊断；支持疾病编码、拼音、汉字、国际通用符号等多重检索。 1现场调查提供功能不全每项扣0.5 分2-1-4提供检验检查等医嘱录入；提供检查报告相关的图像或影像等。2现场调查手工申请不得分；提供功能不全，每项扣0.5 分2-2病历书写（录入）处理医嘱等功能的基本要求（ 16分）2-2-1支持全部医疗文书的规范处理；按有关规定要求完成住院病历录入、病历修改、各级医护人员审核等。3查阅归档及运行病历支持功能不全缺一项扣1分2-2-2 电子病历录入应当使用中文和医学术语，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求表述准确，语句通顺，标点正确。1现场查看，抽查归档病历不符合规范不得分2-2-3完整记录患者既往疾病诊断、既往手术史、既往用药史和治疗情况、既往门诊诊疗有关信息等。1抽查门诊及住院病历一项记录不完整扣0.5分2-2-4各项检验、检查报告结果可以在病史记录中直接调用，并和病史记录进行自动关联，以确保电子病历的完整性和正确性。2现场调查一项做不到扣0.5分2-2-5门急诊、住院医师、护士工作站能互享医疗、护理等信息。1现场调查一项做不到扣0.5分2-2-6支持录入体温、脉搏、呼吸数据后能自动生成相应点线图，并自动生成需复测信息的功能。录入的文字、数据信息能自动标记在体温单相应项目栏。2现场调查一项做不到扣0.5分2-2-7支持医师医嘱录入后，须有医师审核签名护士方能处理执行的功能，并能提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能，并能提示护士进行即时处理。2现场查看相关功能一项做不到扣0.5分2-2-8支持根据皮试结果有医嘱自动预警和拦截功能；支持自动重整医嘱并输出、打印的功能；支持打印当日病人各类护理项目及单个病人护理项目的功能。2现场查看相关功能一项做不到扣0.5分2-2-9病历打印支持自动扩展，根据病历内容自动调整打印区域；电子病历记录按照最终内容打印；各类医疗记录打印格式应符合卫生行政部门对纸质病历的相关要求。2现场抽查出院病历打印格式不符合有关规定扣1分；出院病历不全扣0.5分3、建有电子病历系统质量控制及管理（40分）3-1 医院建立院、科、书写者三级病历质量控制体系（10分）3-1-1开展对住院病历中患者信息、重要病史，诊断、手术名称前后一致性的检查。2现场查看质控信息，质控检查记录一项做不到扣0.5分3-1-2 开展对住院病历中表格病历栏目及病历重要记录内容的缺漏项检查。2现场查看质控信息，质控检查记录未开展不得分；开展不全或不到位扣1分3-1-3依据江苏省医院住院病历质量判定标准，采取有效措施，确保每份出院病历经质量检查后归档。2抽查归档病历丙级病历不得分，甲级率不达标扣1分3-1-4有自动提醒医师病历书写质量、医疗行为疏漏和待完成事务的功能；实行术前、出院前需要完成相应记录才能开立医嘱。2现场查看质控日志及相关功能一项做不到扣0.5分3-1-5 开展归档病历分类质控，分别对疑难、危重、手术、死亡病历进行病历内涵质量检查2现场查看，查阅质控记录未开展不得分；开展不全或不到位扣1分3-2 医疗信息管理（4分）3-2-1 病案首页内容完整、准确，来源于电子病历系统的过程数据，可自定义条件查询。2现场查看，调阅数据无功能不得分；不符合要求每项扣1分3-2-2开展主要质量指标管理与控制，能够及时、准确地采集医疗质量统计和医疗费用信息。 2现场查看，调阅数据无功能不得分，缺一项扣1分3-3 合理用药监控（5分）3-3-1有药物配伍禁忌和超剂量提示功能，提供药品电子咨询服务。1查看医师工作站医嘱用药审查功能无功能不得分；功能不全扣0.5分3-3-2实时监控抗菌药物使用情况。各类抗生素按医师权限使用，对使用特殊管理类别抗生素、联合使用三种以上抗生素、清洁手术切口预防使用抗生素的病例有药物使用剂量和使用时限的监控。3现场查看相关功能及平时监控记录无功能不得分；功能不全扣0.5分3-3-3监控医保、新农合用药情况，有药品使用范围的提醒。1现场抽查相关功能无功能不得分；功能不全扣0.5分3-4 临床用血管理（3分）3-4-1开展输血病例实时管理，履行用血审批手续、输血前与患方签署输血同意书，及时完成输血记录。2现场查看电子病历，调阅数据。缺输血同意书不得分；缺用血申报审批表扣1分；无输血记录扣1分3-4-2完善输血患者信息统计，对输血感染疾病有登记及处理。1现场查看记录不符合要求不得分3-5医疗核心制度管理（6分）3-5-1 应用电子病历系统，开展医疗核心制度实时监管，包括：交接班制度、会诊制度、各类病例讨论制度、手术分级管理制度、医患沟通制度等；加强危重病例、围手术期病例管理，重大手术报告审批，确保医疗安全。 6现场查看，调阅质控记录无功能不得分；无质控记录不得分；功能不全每缺一项扣3分3-6 加强危急值报告管理（3分）3-5-2 实施检验等科室的危急值实时报告，有处理预警。3现场查看无功能不得分；临床处理不及时扣2分；功能不全或无汇总功能扣1分3-7实施临床路径管理（3分）3-6-1 开展临床路径管理，有对路径执行情况实时监控，定期评价路径效果、分析变异原因。3现场查看未开展不得分；每缺一个病种扣1分；每缺一项功能扣1分3-8 加强医疗安全监管（2分）3-8-1开展医疗不良事件、药物不良反应病例网上直报，实时汇总上报信息。2现场查看，调阅相关资料未开展不得分；无管理资料不得分；每缺一项功能扣1分 3-9 门急诊病历处方质量管理（ 4分）3-9-1 门急诊电子病历项目齐全，内容完整，合格率达标；实行录入患者诊断信息后方能进行医嘱处理。2现场查看未实行门急诊电子病历不得分；合格率不达标，扣1分；其余不符合要求每项扣1分3-9-2 门急诊处方格式规范、项目齐全，有签名或盖章；有大处方统计与警示。2现场查看处方合格率不达标不得分；功能不全每缺一项扣1分4、建有符合卫生部电子病历基本架构与数据标准（试行）及电子病历系统功能规范（试行）的技术管理（30分）4-1 使用国际、国内、行业数据标准和规范 （4分）4-1-1疾病分类代码（ICD10）、手术分类编码（ICD-9 CM-3）、检查检验项目、影像项目分类与代码等符合规范要求。2查阅有关记录及系统设置情况系统代码不符合规范要求不得分；一项不符合扣1分4-1-2 使用物质设备、耗材分类与代码。2查阅系统内物质设备、耗材维护情况，高质材料条码标记情况系统代码不符合规范要求不得分；一项不符合扣1分4-2 电子病历记录时间（3分）4-2-1记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟记录日期使用阿拉伯数字记录。1查阅系统时间记录方式和表达方式有一个系统的时间记录方式或表达方式不准确扣0.5分4-2-2按就诊时间顺序、病历资料类型分类整理患者医疗记录。1现场查看做不到不得分4-2-3能按照出院时间可以自定义归档时间，对电子病史进行自动或手动归档。1查阅出院后病历归档时间设置无时间设置不得分；设置不合理扣1分4-3 权限管理（4分）4-3-1系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，设置有相应权限。1抽查各系统权限设置及分配未按有关规定设置相应操作权限不得分；权限分配不合理扣0.5分；相关管理部门未参与权限管理扣0.5分；操作权限未及时收回扣0.5分4-3-2 系统提供登录人员电子签名；为电子认证预留接口。1抽查处方、检验、检查报告、病历等签名未按有关规定签名扣0.5分4-3-3系统控制修改权限，除上级医师外，医护人员无法对别人书写的病历段落进行修改。1查阅电子病历系统做不到不得分4-3-4建立工作参数修改、数据字典维护、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等安全机制。1查阅有关项目及资料每缺一项扣0.5分4-4数据管理 （5分）4-4-1 电子病历保留病历生成、修改、封存、解封、权限变更等痕迹；提供病历修改痕迹保留。2现场抽查修改记录、系统日志等未保留修改记录不得分；不提供现场日志检查不得分4-4-2系统控制病历书写并发，提供病历并发管理，预防各类并发操作。电子病历录入支持纠错提示功能。2现场检查报警或提示情况病历书写无并发控制不得分；不能提供提示功能不得分4-4-3系统控制归档后的电子病历使用，病历归档后只能进行浏览，不能修改。1现场调查对出院病人病历系统无控制不得分4-5数据存储管理 （2分）4-5-1建立数据备份和异地备份机制；建立数据容灾机制。1查阅有关技术资料与运行记录，要求每项措施要有一套完整的技术方案、管理制度及相关的台帐缺措施或措施不完备扣0.5分。4-5-2建立病人的信息长期保存机制，随时提供信息读取；支持医师查询历次住院信息，辅助检查报告，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、患者费用明细等查询。1现场查阅相关资料，提取近三年数据； 不能提供数据不得分；提供数据不全扣0.5分；不能提供历次住院信息不得分；提供历次住院信息不全扣0.5分4-6 患者隐私保护（1分）4-6-1各级医务人员按权限访问相应保密等级的电子病历资料.支持个人信息加密和安全保护功能，系统提供信息不共享设置功能。1现场调查使用权限未控制或控制不严扣 0.5分4-7 LIS系统 （4分）4-7-1医院检验仪器联网；检验标本使用条形码管理，包括标本采集、转运、上机检验等；自动获取：患者基本信息、检验相关信息、医师相关信息；检验科人员信息等。1现场调查90%的检验仪器联网仪器联网不足90%扣0.5分；仪器联网不足60%不得分；未使用条码管理标本扣0.5分；信息获取不全扣0.5分4-7-2检验数据自动采集或直接录入，检验结果审核。标本采取、收集、检验、发报告时具有提示查对功能。异常结果具有预警功能。1现场调查一项做不到扣0.5分4-7-3根据患者性别、年龄、生理周期等因素提供检验结果正常参考范围；提示检验报告异常结果；进行危急值提示。1现场调查无正常参考范围提示扣0.5分；无异常结果提示不得分；无危急值提示不得分4-7-4及时、准确向临床反馈检验结果报告信息；提供既往检验结果查询；有阳性结果提示和历史数据等比对功能。1现场调查一项做不到扣0.5分4-8 PACS系统（3分）4-8-1医院图像和影像设备联网。1现场调查放射、超声、病理、内镜等科室设备联网情况设备联网不足90%扣0.5分；设备联网不足60%不得分4-8-2预约登记、分诊：自动获取病人基本信息、检查设备、检查部位、检查方法、划价收费等。1现场查看不能与医院网络连接预约挂号服务不得分4-8-3提供同时调阅病人不同时期、不同影像设备的影像及报告，生成检查报告，支持二级医师审核。1现场查看不能提供不