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PICC基础知识 1 一 PICC的定义 经外周静脉置入的中心静脉导管 PeripherallyInsertedCentralVenousCatheters简写PICC 是由外周静脉 贵要静脉 肘正中静脉头静脉 穿刺插管 其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管 2 二 中心静脉导管历史回顾 一 1929年WernerFoessmann在尸体和自己身体上放置第一根导管 二 1949年Duff应用颈外静脉技术 三 1956年Foessmann和Cournand等由于静脉技术获得医学诺贝尔奖 四 60年代开始实行经外周的中心静脉导管技术 PICC导管 五 80年代PICC进入中国 六 PICC现已经成为需要中心静脉置管的首选 3 三 PICC适应证与禁忌证 一 PICC的优势1 相对传统中心静脉穿刺 CVC 有更少的并发症 2 相对其他短时间外周静脉导管有更长的留置和使用时间 3 相对其他静脉导管更加节省医疗费用 4 减少感染的风险 5 不需要手术放置 可在床旁直接操作 6 病人更加舒适 7 避免多次静脉穿刺的痛苦和不适 一针 治疗 8 保护外周静脉 9 可由护士操作 相对于CVC 护理相对简单 4 三 PICC适应证与禁忌证 二 PICC适应证1 缺乏外周静脉通道或条件不好 2 需要中心静脉穿刺 CVC 置管输液者 3 需要中 长期保持静脉通道者 4 颈 胸部手术的病人 5 需要经常测量中心静脉压力的病人 5 三 PICC适应证与禁忌证 三 PICC禁忌证1 严重出血性疾病 2 有静脉血栓形成史 3 有血管外科史或外伤 4 外周静脉不能确认 5 己知或怀疑与插管相关的感染 菌血症或败血症的迹象 6 已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者 7 既往在预定插管部位有放射治疗史 6 三 PICC适应证与禁忌证 四 PICC导管特点1 导管材料为硅胶 柔软 弹性好 2 是一条放射显影的导管 使用时 可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置 3 导管总长度通常为65cm 可根据个体及治疗需要预先进行裁减 4 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易 7 三 PICC适应证与禁忌证 五 PICC应用的要求1 肘部血管良好 2 穿刺部位无损伤或感染 3 健侧手臂 4 配合的病人 5 专门培训的医护人员 8 三 PICC适应证与禁忌证 六 PICC与CVC比较 9 四 PICC穿刺点选择 10 四 PICC穿刺点选择 一 静脉选择1 首选右侧 2 首选贵要静脉 管径粗 解剖结构直 位置深 3 次选静脉 肘正中静脉4 末选静脉 表浅 暴露良好 有分支 静脉瓣相对较多 11 四 PICC穿刺点选择 二 各静脉优缺点1 Basilic 贵要 静脉 优点 上臂最粗最直的通路 上臂与身体成90度角时 更容易穿刺 缺点 位置远离中线 使插入和护理困难 只有很短的一段血管能够触摸到 2 Mediancubital 前臂正中 静脉 优点 易于穿刺和护理 是肘窝部最突出的血管 缺点 不同病人之间解剖差异较大 由于静脉瓣的存在 放置导管有一定难度 3 Cephalic 头 静脉 优点 易于穿刺放置和护理 容易触摸和定位 缺点 血管较细且扭曲 汇入头静脉时呈一定的角度 可能导致导管推进困难 在前臂以下血管腔比较狭窄 12 四 PICC穿刺点选择 三 穿刺点位置选择预穿刺点选择在肘下两横指处 如果进针位置偏下 血管相对较细 易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症 如果进针位置过上 易损伤淋巴系统或神经系统 此外上臂静脉瓣较多 不宜做穿刺点 13 五 PICC的穿刺 一 导管的选择在输液流速允许的情况下 应尽量选择最小最细型号腔最小的PICC导管穿刺为佳 因为较粗的导管其使周围血液动力学变化而引起的并发症 增加静脉炎或血管阻塞的可能 在任何时候穿刺部位下方出现水肿 但不是由于绷带或衣物过紧所致则应考虑是导管相对静脉较粗 导致静脉回流受影响所致 应是拔除导管的指征 14 五 PICC的穿刺 二 置管前准备1 遵照医嘱 穿刺前进行病人教育 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 2 病人或家属 委托人 签署置管同意书 3 穿刺用品 参阅锁骨下静脉穿刺 一次性PICC穿刺包 4 导管尖端位置确定 遵医嘱和考虑以下几种情况 如液体和药物的类型 输液疗程 药物的PH和渗透压 液体流速和体积 建议有两个可供选择导管尖端的位置 上腔静脉 锁骨下静脉 15 五 PICC的穿刺 三 PICC导管留置长度的测量测量病人插管部位到上腔静脉的长度 以确保导管放置后尖端在上腔静脉内 1 成人 将上肢从躯干部向外展大约45 90 角 从穿刺部位开始 沿着准备通过导管的静脉测量距离 导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1 3处 并与上腔静脉壁平行 如果要使用StatLock 胶贴 应在测量的基础上加2 5至3 8cm 作为导管的长度 2 儿童 从穿刺部位开始 沿着准备通过导管的静脉测量距离 导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1 3处 并与上腔静脉壁平行 当通过大隐静脉穿刺时 导管尖端最终应位于下腔静脉远离右心房的外1 3处 并与下腔静脉壁平行 如果要使用StatLock 胶贴 应在测量的基础上加2 5至3 8cm 作为导管的长度 3 上臂与身体成90度角 使病人处于最佳穿刺体位 注意体外测量永远不可能与体内静脉解部完全一致 16 五 PICC的穿刺 四 PICC的穿刺方法1 直接穿刺 使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺 回血后放松止血带 保持可撕裂鞘不动 拔出穿刺针 注意 穿刺针拔出后不能再次插入鞘内 以减少鞘内血栓栓塞的机会 检查是否出现搏动的血液流出 验证没有穿入动脉 注意 流出的血液颜色并不是穿刺进入静脉的最可靠依据 17 五 PICC的穿刺 四 PICC的穿刺方法2 使用Seldinger穿刺方法 确定静脉的位置 将穿刺针插入静脉并回抽 卸下注射器并检查有无搏动性血流 出现搏动性血流提示误穿刺入动脉 将导丝通过穿刺针插入静脉 推进导丝直到需要的深度 注意 导丝穿过针尖斜面后不能后退 以减少针尖割断或损伤导丝的危险 固定导丝 退出穿刺针 注意 在退出穿刺针时 防止导丝脱出 将导丝尾部穿过扩张器和可撕裂鞘组合尖端 固定附近的皮肤 轻轻旋转并推动扩张器和可撕裂鞘进入血管直到足够的深度 扩张器可抽出一部分 以方便推动可撕裂鞘通过弯曲的血管 注意 直到可撕裂鞘被很好的放置在血管中 才可以完全的抽出扩张器 以防止损伤鞘的尖端 固定附近皮肤 轻轻旋转 推动扩张器外的可撕裂鞘进入血管 固定导管鞘 将导丝和扩张器一同退出 注意 不能把扩张器作为导管留置 否则有穿破血管壁的危险 不适当的暴力操作可能损坏导丝 18 五 PICC的穿刺 五 导管的固定1 用无菌敷料掩蔽穿刺点 弹力绷带包扎24小时 术后24小时更换敷料一次 2 建议在连通输液系统之前 在X线下对导管头部的位置进行定位 19 六 PICC的护理 一 操作后记录1 导管型号 2 导管长度与内径宽 3 外露段的长度 4 注射部位 臂围 5 选择注射血管 6 导管放置时间 7 放置过程 8 放置时出现的任何情况 9 导管留置在左侧或右侧 二 留置中记录1 导管留置状况 有无并发症 2 臂围 3 输液状况 4 换膜时间 5 体位变动对输液有无影响 6 解决方法 7 备注 20 六 PICC的护理 三 留置导管24小时内观察1 前臂有无水肿或青紫 2 穿刺点有无出血 3 穿刺点部位有无红肿或血肿 4 穿刺点上方发红 硬 出现条索状线或疼痛 5 病人有无不适感 如头痛 四 留置过程中观察1 穿刺点有无红肿 液体渗出或水肿 2 穿刺点周围有无疼痛或硬结 3 体温有无变化 体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征 4 液体输入状况 5 导管有无脱出 6 测量上臂周长 手臂外展90度在臂与肘部位之间进行 如大于2cm或以上 这是发生血栓的早期表现应特别注意 21 六 PICC的护理 五 PICC护理1 导管固定用10 x12cm透明膜固定导管 将固定器须用贴膜贴住 用胶布交叉固定尾端 胶布贴在透明膜上 2 换膜更换贴膜时应按常规消毒穿刺点 需压住肝素帽部位 往肘部上方撕 避免拉出导管 在操作后第一个24小时后更换贴膜 以后每3天或每周更换一次 与使用贴膜特性有关 出现潮湿 脱落等任何污染或危及导管时随时更换 使用发汗剂者要求每48小时更换敷料 病人若带导管洗涤时应用大规格贴膜将暴露段导管固定器和肝素帽全都贴住以防止水渗进引起感染 3 封管建议用20ml肝素盐水封管 肝素液浓度50 100U ml 24小时不输液 早晚各封一次 每次治疗后肝素帽须正压封管 以防远端回血 用三通时也须边推肝素盐水边关开关 开关一定得关死 避免回血导致堵塞 4 导管的拔除建议导管留置时间8 12周 可根据治疗所需由医生决定留置时间 导管拔除时应从穿刺点部位轻慢拔出 立即压迫止血 用敷料固定 每24 48小时换药直至创口愈合 测量导管长度 观察有无损伤或断裂并做好记录 22 六 PICC的护理 五 PICC护理5 护士维护注意事项 输液前先注入10mlNS确认导管通畅 禁止抽回血 以免发生导管堵塞 每次输液后用NS20ml脉冲式冲管 并正压封管 输血 抽血 输脂肪乳等高粘性药物后立即用NS20ml脉冲式冲管后再接其他输液 冲管必须使用脉冲方式 并做到正压封管 禁止使用小于10ml的注射器冲管 勿使用暴力冲管 换药过程严格遵守无菌操作 观察并记录导管刻度 禁止导管体外部分移入体内 观察用PICC的输液的流速 若发现流速明显降低时应及时查明原因并妥善处理 PICC为一次性用品 严禁重复使用 23 七 PICC的潜在并发症及处理 1 穿破血管原因 因外周静脉不及中心静脉粗大 即管壁簿 所以在进针时动作勿太快 进皮时力稍大些 进皮后再进血管 未触及血管 穿刺时 处理 PICC穿刺针相对普通输液针头较粗 加上在外周穿刺 所以在进针时未碰见血管 可将止血带稍下移 接近穿刺点 以便膨胀血管或位于穿刺点上方 用手造紧或在穿刺点附近轻轻拍打 也可在穿刺前用毛巾热敷所选择的血管使其更充盈 2 导管堵塞原因 穿刺时间过长 病人年龄偏大 血粘稠度高 处理 在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺 3 穿刺针在血管里但未回血原因 因病人自身血管条件限制 肿瘤化疗病人血管较硬 处理 在穿刺前穿刺针接注射器穿刺 避免穿破血管 24 七 PICC的潜在并发症及处理 4 送管不畅原因 导管前端触及静脉瓣 处理 可将导管往外退2cm左右再转一圈避开静脉瓣送管 在腋窝处扎止血带或导管接注射器 边推盐水边送管 但必须确定导管在血管内 5 液体输入不畅原因 导管只有一末端孔 如末端孔顶到血管壁 回血抽不出且液体滴入不畅 处理 将导管外抽l 2cm 如再不行将导管外端转几圈 避开静脉壁 6 误伤动脉原因 穿刺过深 误入动脉 处理 退出穿刺针 加压止血 7 心律失常原因 导管尖端位置过深所致 进入心房或心室 处理 应准确测量长度避免置入过长 退出导管少许 25 七 PICC的潜在并发症及处理 8 机械性静脉炎原因 与选择导管的型号和血管的粗细不当有关 穿刺侧肢体过度活动 处理 湿热敷20min 次 4次 日 抬高患肢 避免剧烈活动 若三天未见好转或更严重应拔管 9 血栓性静脉炎原因 与选择导管的型号和血管的粗细有关 导管外周形成