感染控制与抗菌药物临床应用管理北京20110824r课件

2020 3 3 Dr HUBijie 1 感染控制与抗菌药物临床应用管理 复旦大学附属中山医院胡必杰 2020 3 3 Dr HUBijie 2 感染控制专业人员 ICP 的核心工作是 预防感染 2020 3 3 Dr HUBijie 3 什么是医院感染管理 监控 工作 频繁进行空气和其他环境细菌培养到病史室查病历 填写医院感染发病率和漏报率等各种报表带着消毒箱到处做空气 地面等环境的消毒时刻穿戴帽子 口罩 手套 隔离衣和鞋套 大把花钱 增加工作负担 2020 3 3 Dr HUBijie 4 美国停止开展全面综合性监测 原因已经了解医院感染发病率本底与危险因素全面监测花费人力显著 干预花时减少不同医院和科室的监测结果缺乏可比性目标性监测具有针对性 省时省力 2020 3 3 Dr HUBijie 5 2020 3 3 Dr HUBijie 5 医院感染监测的主要内容是什么 2020 3 3 Dr HUBijie 6 美国感控工作已进入循证干预阶段 1960s开始探索阶段BeginningExplorations1970s拓展阶段EraofExpansion1980s反应和反击阶段ReactionandResponse1990s规则和指南阶段Regulations Guidelines2000s干预流行病阶段InterventionalEpidemiology 2020 3 3 Dr HUBijie 7 通过主动干预 降低医院感染危险因素和发病 是当前国际感控领域的热点和重点 对于感染管理 需要转变观念 2020 3 3 Dr HUBijie 8 2020 3 3 Dr HUBijie 8 美国医院拯救十万生命运动 始于2004年12月14日目的是改善操作规程 在2006年6月前避免100 000住院病人不必要的死亡发起创议的医院超过2000所预防三种主要的医院感染SSIVAPCA BSI 2020 3 3 Dr HUBijie 9 2020 3 3 Dr HUBijie 9 新起点 五百万生命运动增加 预防耐药菌传播和加强手卫生 InstituteofHealthcareImprovement IHI andseveralorganizationsSevenchangesthatsavelivesPreventcatheterrelatedBSIPreventSSIPreventVAPPreventadversedrugeventsDeployrapidresponseteamsDeliverreliable evidencebasedcareforacuteMIHandhygieneAsof3 000hospitalshavejoinedthecampaign5 000 000livescampaignPreventtransmissionofMRSA VREandC difficile http www ihi org IHI Programs Campaign 2020 3 3 Dr HUBijie 10 2020 3 3 Dr HUBijie 10 预防医院感染 已成为当今感控工作的主流 第33届APIC2006 6 11 15 Tampa改变潮流 转向感染预防TurningtheTidetoInfectionPrevetion第34届APIC2007 6 25 28 SanJose蓄势勃发 革新感染预防GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention 美国APIC年会的主题 2020 3 3 Dr HUBijie 11 1 设置未来十年医院感染预防的议程2 提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点3 审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体 说明 病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理 监测策略 创新方法 技术和陷阱 预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制 高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学 空间 网络 基因和基因组的应用4 探讨消除感染的现行办法 新的循证实践和挑战5 在医院和其他卫生机构中 明确将科研 应用流行病学 群体行为 执行原则 转化为质量改进实践和行动的创新方法6 在非急性病的医疗机构 评估和促进更有效的检验 监测和预防策略7 阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响 包括 监管变化 报销制度的变化 包括选择性偿还和基于效果的策略 地方 国家或国际医院感染率报告的变化8 确定最佳的人力资源 其培训和资源需求 能力建设要求 以支持成功的消除医院感染的项目9 确定未来十年国际医院流行病学研究的议程 美国第5个十年医院感染国际会议 2010 大会目标 2020 3 3 Dr HUBijie 12 感控人员或医院感染管理人员的称呼 InfectionControlProfessional ICP 感染控制专业人员InfectionControlNurse ICN 感染控制护士InfectionControlDoctor Officer ICO 感染控制医生InfectionPreventionist IP 感染预防师HospitalEpidemiologist HE 医院流行病学家 2020 3 3 Dr HUBijie 13 严峻的医院感染现状 催生了感染控制理念和行为的巨大转变 多重耐药菌的涌现 不少医院感染已经严重影响医疗质量和患者安全循证医学大量证据积累 科学的干预可以有效降低医院感染发病病人和民众自我保护意识不断加强 对医疗机构提出更高的要求HIV SARS 禽流感等新发传染病 敲响了警钟卫生行政管理 行业学会 针对感染预防 发布一系列临床操作指南 规范性文件和标准 2020 3 3 Dr HUBijie 14 感控人员 应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员 2020 3 3 Dr HUBijie 15 现代医院感染最重要的问题是 MDRO 多重耐药菌感染 导致 病死率增加医疗花费增加医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防 有赖于 感染控制抗菌药物控制 2020 3 3 Dr HUBijie 16 2020 3 3 Dr HUBijie 17 WhatisAntimicrobialStewardship Antimicrobialstewardshipinvolvestheoptimalselection route doseanddurationofanantibioticresultinginthecureorpreventionofinfectionwithminimalunintendedconsequencestothepatientincludingemergenceofresistance adversedrugevents andcost DellitTH etal CID2007 44 159 77 HandK etal HospitalPharmacist2004 11 459 64PaskovatyA etalIJAA2005 25 1 10 Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes 2020 3 3 Dr HUBijie 18 IDSA建议抗菌药物管理的核心成员CoreMembersofABStewardshipTeam IDPhysician感染病医生ClinicalPharmacistwithIDtraining经过感染病培训的临床药学专家ClinicalMicrobiologist临床微生物专家Aninformationsystemspecialist信息系统专家Infectioncontrolprofessional感染控制人员Hospitalepidemiologist医院流行病学家 CID2007 44 159 177 2020 3 3 Dr HUBijie 19 专项整治中 医院感染管理科的定位被忽视了 在卫生部的抗菌药物专项整治活动中明确规定 医务科牵头 感染性疾病科 临床微生物室 临床药学部门为三大技术支持部门 医院感染管理科 兼具行政管理和技术支持双份功能 2020 3 3 Dr HUBijie 20 抗菌药物临床应用管理中 医院感染管理科作用的SWOT 优劣机危 分析 2020 3 3 Dr HUBijie 21 卫生部 医院感染管理办法 2006年 医院感染管理部门职责 一 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导 二 对医院感染及其相关危险因素进行监测 分析和反馈 针对问题提出控制措施并指导实施 三 对医院感染发生状况进行调查 统计分析 并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告 四 对医院的清洁 消毒灭菌与隔离 无菌操作技术 医疗废物管理等工作提供指导 五 对传染病的医院感染控制工作提供指导 六 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 七 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析 提出控制措施并协调 组织有关部门进行处理 八 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作 九 参与抗菌药物临床应用的管理工作 十 对消毒药械和一次性使用医疗器械 器具的相关证明进行审核 十一 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 十二 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作 2020 3 3 Dr HUBijie 22 SIFIC调查 你所在单位的感染管理科主任专业背景调查 2011 7 29 2020 3 3 Dr HUBijie 23 缺乏理想的抗菌药物临床应用管理单个负责部门对策 部门间的联合 医务处 专业监督与管理 感染病医生 抗菌药物和耐药菌的专业知识 临床药学专家 感染性疾病的训练 临床微生物专家 临床背景 信息系统专家 感染控制人员 见SWOT分析医院流行病学家 我国缺乏此类专业人员护理部 2020 3 3 Dr HUBijie 24 为什么抗菌药物应用管理如此之难 HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein pathogenprevalence antibioticsusceptibilities antibioticformularies 2020 3 3 Dr HUBijie 25 护士在抗菌药物应用管理中的角色WhatistheRoleofNursinginAntimicrobialStewardship AlertMDaboutsignsofinfectioninyourpatient Maximizeobtainingreliablecultures ideallybeforestartingantibiotics Minimizethetimetofirstdoseofantibioticsespeciallyinseverelyillpatients Maximizeappropriatedosingtimingandinfusionduration CommunicatetoMDanychangesinrenalfunctiontests Maximizeobtainingantibioticlevelsaccordingtopharmacyrecs CommunicatetoMDASAPofnewpositiveculturesbeingreportedfrommicrobiologylaboratorySpeakupwhenyoufeeldurationofantimicrobialistoolongEncouragehousestafftousePneumoniaPathwayordersetforECCandinpatientuseStrongcommitmenttoinfectioncontrolprocedures handwashing isolationprecautions 2020 3 3 26 计算机限制处方在抗菌药物管理中的应用 2020 3 3 Dr HUBijie 27 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 旧版 第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制 由医务部门负责日常监督管理工作 新版 第八条医疗机构应当建立本机构抗菌药物管理工作制度 由医务 药学等部门负责日常管理工作 讨论 监督很重要 不应该去掉 谁来监督 如何监督 医院感染管理科 建议 第九条医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制 由医务 药学和感染管理科等部门共同负责日常监督管理工作 2020 3 3 Dr HUBijie 28 抗菌药物临床应用管理办法 征求意见稿 新版 第九条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组 由医务 药学 感染性疾病 临床微生物 护理 医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成 讨论与建议 医院感染管理科在抗菌药物管理工作组的角色与作用 位置应该前移 信息管理科或计算机网络中心负责人应该加入 2020 3 3 Dr HUBijie 29 感控基本职能 制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施 2020 3 3 Dr HUBijie 30 抗菌药物临床应用管理中 医院感染管理科的角色和作用 专家研讨会 我国医院感染管理科能做哪几方面工作 值得医院感染管理科借鉴的一些国际经验感染性疾病科的专业作用 我国现状与对策如何充分发挥计算机网络技术的作用 医院感染管理科的优势和劣势分析 2020 3 3 Dr HUBijie 31 围术期抗菌药物预防使用的监控 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30 建议分层分析 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时抗菌药物使用品种合理 2020 3 3 Dr HUBijie 32 2020 3 3 Dr HUBijie 32 上海市 围手术期抗感染药物预防性应用 监测指标 2020 3 3 Dr HUBijie 33 33 抗菌药物手术室带入率 上海市围术期抗感染药物预防性应用 抗菌药物应用 3天比例 2020 3 3 Dr HUBijie 34 内科领域抗菌药物的预防应用 谁来制订政策和监督 2020 3 3 Dr HUBijie 35 预防性应用抗生素不能减少卒中患者感染率 概述 西班牙巴塞罗那大学医院内科教授Chamorro报告称 他们已经提前终止了一项观察卒中病人预防性使用抗生素是否可减少发热或感染发生率的研究 比较左氧氟沙星和安慰剂的效果 结果发现二组病人感染或发热的发生率无明显差异 左氧氟沙星组转归比安慰剂组更差 方法 67例入院时有卒中症状用500mg左氧 无论是否发热 抗生素使用3天 69例患者接受安慰剂 结果 入院后7天 抗生素组16 感染 安慰剂组19 90天时抗生素组预后好者少于安慰剂组 7 对20 90天的死亡率安慰剂组13 而抗生素组24 艰难梭菌感染发生率两组相似 抗生素组高死亡率并不是由于该菌感染所致欧洲卒中学会指南建议 只有卒中患者出现发热或有明确的感染时才应该使用抗生素 而不应预防性使用 ProphylacticAntibioticTherapyforStrokePatientsDoesNotReduceInfectionRateandMayActuallyBeHarmful 2020 3 3 Dr HUBijie 36 抗菌药物能预防哪些医院感染 SSI预防围术期抗菌药物应用VAP的预防选择性胃肠道脱污染抗菌药物向气管内注射 CRBSI的预防抗菌药物包裹的血管导管抗菌药物封管 CRUTI的预防抗菌药物膀胱冲洗 2020 3 3 Dr HUBijie 37 制订感控政策 融入临床实践 有效预防感染 减少抗菌药物治疗性使用 2020 3 3 Dr HUBijie 38 抗菌药物使用量的控制指标 住院患者抗菌药物使用率不超过60 使用强度 力争控制在40DDD 100床日前提临床效果不影响 甚至应改善警惕医院感染尤其是MDRO感染的高发趋势不能有效遏制 一味要求减少抗菌药物尤其是高级广谱抗菌药物的使用 会增加患者的死亡风险 2020 3 3 Dr HUBijie 39 108家ICUs的干预措施核查表手卫生最大无菌屏障CHG消毒剂避免股静脉置管尽快移除CVC MeanBSI 1000CVCd P 0 002 2020 3 3 Dr HUBijie 40 股静脉穿刺CVC增加感染的风险 RCT研究 Rupp etal AnnInternMed 2005 CHG SSvsControlCVC 393例CVC导管定植的发生率 锁骨下为5 颈内为19 股静脉为39 Raad etal AnnInternMed 1997266例CVC导管定植的OR 锁骨下VS颈内为0 39 p 0 02 锁骨下VS股静脉为0 28 p 0 002 2020 3 3 Dr HUBijie 41 使用CHG皮肤消毒剂预防CVC BSI RCT汇总分析 CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照 8个研究 4143根导管 BSI RR0 49 95 CI0 28 0 88 ChaiyakunaprukN etal AnnInternMed 2002 2020 3 3 Dr HUBijie 42 2020 3 3 Dr HUBijie 42 仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23 半卧5 VAP预防措施的证据 Lancet1999 354 1851 58 预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征 将头部的床摇高形成30 45度角 IB 床头 HOB 抬高30度 2020 3 3 Dr HUBijie 43 口腔卫生用具 2020 3 3 Dr HUBijie 43 口腔卫生与脱污染 2020 3 3 Dr HUBijie 44 2020 3 3 Dr HUBijie 44 OralCare PreinterventionMean3 8 PostInterventionMean0 9 NNIS5 1 p 0 01 2020 3 3 Dr HUBijie 45 2020 3 3 Dr HUBijie 45 预防SSI的bundle 根据指南预防性使用抗菌药物术前0 5 1小时使用抗生素24小时内停用抗生素正确选择抗生素品种正确脱毛方法 避免不必要备皮 术前即刻 减少损伤手术期间给患者保暖围术期血糖控制正常水平缩短术前住院时间 手术当天入院比例高强制性向公众报告感染率 2020 3 3 Dr HUBijie 46 2020 3 3 Dr HUBijie 46 2020 3 3 Dr HUBijie 46 手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系 备皮方法剃毛备皮5 6 脱毛或不去毛0 6 备皮时间术前24小时前 20 术前24小时内7 1 术前即刻3 1 方法 时间术前即刻剪毛1 8 前1晚剪 剃毛4 0 2020 3 3 Dr HUBijie 47 2020 3 3 Dr HUBijie 47 温度控制 200名结肠直肠手术患者对照组 常规术中加温护理 保持34 70C的平均温度直到送入PACU 处理组 积极加温 平均温度为36 60C 结果对照组 SSI 19 18 96 处理组 SSI 6 6 104 P 0 009 KurzA etal N EnglJMed 1996 2020 3 3 Dr HUBijie 48 多重耐药菌 在今后一段时间或将成为医疗纠纷的焦点和元凶 2020 3 3 Dr HUBijie 49 卫生部办公厅关于印发 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 试行 的通知 2011 1 17 一 加强多重耐药菌医院感染管理 一 重视多重耐药菌医院感染管理 二 加强重点环节管理 三 加大人员培训力度二 强化预防与控制措施 一 加强医务人员手卫生 二 严格实施隔离措施 三 遵守无菌技术操作规程 四 加强清洁和消毒工作三 合理使用抗菌药物四 建立和完善对多重耐药菌的监测 一 加强多重耐药菌监测工作 二 提高临床微生物实验室的检测能力 2020 3 3 Dr HUBijie 50 最新MDROBundle HandHygiene手卫生Contactprecautions接触隔离Minimizesharedequipment减少设备共用Environmentalcleaning环境清洁HAIPreventiveBundles医院感染的组合预防Catheter associatedBSI导管相关血流感染Ventilator associatedpneumonia呼吸机相关肺炎Catheter associatedUTI导尿管相关尿路感染Activesurveillancecultures主动监测培养Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌药物管理 2020 3 3 Dr HUBijie 51 隔离 尽量将患者安置于单间个人防护用品 手套 围裙或隔离衣 面罩手卫生 洗手液 抗菌洗手液 手消毒液物品专用 如血压计 听诊器 不能专用者 则清洁 消毒后才能用于其他病人医院环境消毒 手接触的物表多重耐药菌主动筛查与去污染 接触隔离 2020 3 3 Dr HUBijie 52 PathogenSurvivalintheEnvironment Adaptedfrom KramerA etal Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces Asystematicreview BMCInfectDis 2006 16 6 130 Usedwithpermission 环境清洁 2020 3 3 Dr HUBijie 53 2020 3 3 Dr HUBijie 53 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 CenterforMedicare MedicaidService 停止支付部分医院感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人 如出现以下八类情况 CMS将不再支付给医院相关费用 2009年还将增加项目Objectleftinsurgery 手术留下异物Airembolism 空气栓塞Bloodincompatibility 配血不合Catheter associatedurinarytractinfections 插管相关尿路感染Pressureulcers decubitusulcers 褥疮Vascularcatheter associatedinfections 血管插管相关感染Surgicalsiteinfections mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手术部位感染 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital acquiredinjuries fractures dislocations intracranialinjuries crushinginjuries burns andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses医院内获得的外伤 骨折 脱臼 颅内损伤 挤压伤 烧伤 其他外源性的影响 2020 3 3 Dr HUBijie 54 2020 3 3 Dr HUBijie 54 新的付费原则 可以救命和省钱 Thepurposeofthenewruleistoencouragetheapplicationofevidencebasedclinicalguidelinesandtotiepaytoperformance effortsshowntosavelivesandmoney新规则的目的是鼓励采纳循证指南 使医疗行为与付费挂钩 继而省钱和救命Undertheoldrule hospitalsactuallyreceivedhigherpaymentforpoorerpatientoutcomes在旧规则中 实际上是病人结局越差医院收费越多 ModernHealthcareMagazine March2008 2020 3 3 Dr HUBijie 55 承担抗菌药物临床应用的监督 测量 评估和反馈 促进质量改进 2020 3 3 Dr HUBijie 56 ActiveCoreStrategies核心策略 Prospectiveauditwithinterventionandfeedbacktoreduceinappropriateantimicrobialuse A I Formularyrestrictionandpre authorizationleadingtoreductionsinantimicrobialuseandcost A II 2020 3 3 Dr HUBijie 57 Assessments Antimicrobialconsumption抗菌药物消耗量Defineddailydose规定日剂量Cost价格Daysoftreatment治疗天数Antimicrobialadverseevents抗菌药物不良事件Resistancepatterns development耐药形式与发展Interventionmonitoring干预监控 2020 3 3 Dr HUBijie 58 Assessments Clinicaloutcomesmeasurements临床结果测量Antimicrobialappropriate抗菌药物合理应用情况Curevs failure治愈与识别Clinical临床Microbiologic微生物Superinfections二重感染Reinfection再感染Resistancedevelopment耐药发展 2020 3 3 Dr HUBijie 59 SupplementalStrategiesforAntimicrobialStewardship SupplementalstrategiesClinicalpathwaysandguidelinesStreamlining de escalationDoseoptimizationCombinationtherapySwitchfromparenteraltooraltherapyEducationAntimicrobialorderformsAntibioticcycling switchOtherrecommendationsWorkingcloselywithmicrobiologistsPhysicianorderentry DellitTH etal ClinInfectDis 2007 44 2 159 177 2020 3 3 Dr HUBijie 60 抗菌药物临床应用监督 测量 评估和反馈 谁来承担 医务处药剂科医院感染管理科 2020 3 3 Dr HUBijie 61 发挥微生物室与临床的桥梁作用 促进标本送检与病原学诊断技术 2020 3 3 Dr HUBijie 62 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去抗感染需要 瞄准器 激光制导炸弹 MRSA ESBL VRE PDR AB 白念 曲霉 2020 3 3 Dr HUBijie 63 微生物检验样本送检率 达标了吗 二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30 开展细菌耐药监测工作 定期发布细菌耐药信息 建立细菌耐药预警机制 针对不同的细菌耐药水平采取相应措施医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网 全国细菌耐药监测网报送相关数据信息 2020 3 3 Dr HUBijie 64 同样规模医院的血培养数 复旦大学中山医院40 70瓶 天香港玛丽医院200 300瓶 天台湾大学医院200 300瓶 天JohnHopinksHospital300 400瓶 天 加强微生物科建设 提高病原学诊断水平 2020 3 3 Dr HUBijie 65 2010年度上海市感染管理督查方案 2020 3 3 Dr HUBijie 66 负责感染控制和抗菌药物应用管理的教育培训 2020 3 3 Dr HUBijie 67 感染控制专业人员的职责 监测Surveillance项目管理ProgramManagement干预Intervention咨询Consultation暴发流行调查OutbreakInvestigation教育Education其他Miscellaneous 2020 3 3 Dr HUBijie 68 医院感染知识培训 医生 包括微生物检验等技术人员 1 1培训范围 全院临床医生 包括医技人员 研究生 进修生 实习生1 2培训方式 讲课 座谈 观看宣传教育片等1 3培训时间 每年不少于6学时1 4培训内容 护士2 1培训范围 全院护士包括进修护士 实习护士2 2培训方式 讲课 座谈 观看宣传教育片等2 3培训时间 每年不少于6学时新职工岗前培训工勤人员 2020 3 3 Dr HUBijie 69 课堂培训要关注不同人群的需要 医生 耐药菌和抗菌药物外科医生 SSI的预防与围术期抗菌药物应用护士 标本的正确采集ICU 小组讨论全体 甲流 SARS 感控案例分析 2020 3 3 Dr HUBijie 70 小结 ICP核心工作是预防感染 应成为抗菌药物临床应用管理的核心成员 制订与监督抗菌药物预防性使用的政策与实施 是基本职能 制订感控政策 融入临床实践 有效预防感染