中药临床药学与中药处方点评实施要点参考幻灯片.ppt

中药临床药学与中药处方点评实施要点 梅全喜Tel mail meiquanxi 1 第一部分 中药临床药学的现状与发展思考 2 一 中药临床药学的概念 中药临床药学是指在中医药理论指导下 以病人为对象 研究中药及其制剂与人体相互作用和合理 有效 安全用药及应用规律的一门综合性的学科 其核心是中药治疗的安全性 有效性和合理性 是临床药学的一新分支 3 中药临床药学与临床中药学 中药 临床 临床合理用药 各有侧重 对象 范畴 核心 定义 4 临床中药学 是研究中药基本理论及其在中医理论指导下进行中药临床应用的一门学科 它既是中医学理 法 方 药体系中重要的一个组成部分 又是中药学学科中的核心和基础 由于临床中药学主要是研讨中医临床各科所用药物是如何应用的 所以 它又具有与临床学科密不可分的关系 其任务就是要实现 老药新用 常药特用 优化量效 5 中药临床药学 是中药药物与中医临床密切结合而发展起来的 它是以中医药理论为指导 中药的临床应用和多种监测为手段 研究中药的体内作用机理 以及如何发挥最大治疗作用的一门学科 中药临床药学 就其属性来说 它是临床药学下面的分支学科 其研究重点是中药临床合理用药的问题 6 中药临床药学与临床中药学 7 二 中药临床药学的任务 参与临床合理用药 处方点评 药物相互作用和配伍的研究 临床试验及药物评价 临床治疗药物的监测 药物情报的收集与咨询服务 药效和不良反应监测药代动力学及生物利用度监测 8 三 中药临床药学的现状 上个世纪90年代 就有不少医院开展了中药临床药学工作 如南京中医药大学附属医院就进行了中药临床药学工作的实践 定期进行处方分析 向全院大会报告不合理用药的现状 分析其危害并刊登于学报 向全院医务人员作有关药动学临床意义的学术报告 介绍临床药学的主要内容 血药浓度监测的重要性及主要原理 成立用药咨询部 解答病人及医务人员的各种用药问题 成立药学资料室 收集药学信息资料向全院提供 参加医院用药品种的制定及研讨不合理用药等 9 广东省中西医结合医院开展中药临床药学的情况 广东省中西医结合医院是开展处方点评最早的医院 从2001年起该院药学部便开始对门诊和住院中药处方的合理用药进行评价 对于重点突出的问题在处方点评栏中进行处方点评 从2004年开始安排中药师下临床参加药师查房 每天下临床参加查房查看病人 对中药 包括中成药 辨证施治的正确性 中药配方的合理性 中成药与中成药联用的合理性以及中药与西药联用的合理性进行评价 并与医生一起讨论中药的用药方案 该院开展中药临床药学工作以来 共对3000多例与中药 包括中成药 有关的合理用药问题与医生进行了沟通反馈 接受并采纳的有近2000例 一定程度上推动了中药的合理应用 10 三 中药临床药学的现状 今天 绝大多数三甲中医院都开展了中药临床药学工作 重点放在安排中药师下临床参加会诊与查房 开展处方点评工作 收集 整理 上报 反馈药物安全信息 提供药物咨询服务等方面 也有少数医院开展了药代动力学研究 中药临床药学工作有差距 也有不少问题 11 一 中药临床药学人才培养现状 上世纪80年代末 华西医科大学药学院开设了第一个5年制临床药学本科专业 本世纪初 国家中医药管理局也在一些中医药大学成立了 临床中药学 重点学科 并鳞选了一批学科带头人 如北京中医药大学药学院张冰院长 云南中医学院李庆生院长等 但种种迹象表明 我国的中药临床药学人才培养工作才刚刚起步 普遍存在学制较短 医学基础和临床课程难以按排 缺乏临床实践能力培养 培养的学生难以胜任临床药师工作等问题 12 二 中药药代动力学研究开展现状 1963年开始有中草药有效成分的代谢研究报告 1979年发表了首批中药药代动力学的实验研究报告 1980年代以来 有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高 据统计 进行过药代动力学研究的中草药有效成分有120余种 成分不明的中草药10余种 复方制剂10余种 13 二 中药药代动力学研究开展现状 有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面 近些年来 专一性强 灵敏度高的新检测方法 新技术逐渐被广泛应用 如高效液相色谱法 气相色谱法 气 质联用 免疫法等 计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用 为临床提供了可靠的药动学参数 这些药动学研究结果为临床合理用药提供了参考依据 14 二 中药药代动力学研究开展现状 南京中医学院附属医院对最常见治疗咳喘的氨茶碱与中药麻黄合并用药后对家兔氨茶碱药动学参数的影响进行了实验研究 发现合并用药后氨茶碱的血药浓度C降低 消除速率常数K增加 消除半衰期T1 2缩短 最高血药浓度Ctp降低 表观分布容积Vb增加 曲线下面积AUC减少 结合临床上对此二药并用的观察 提出中药麻黄与氨茶碱合并用药是不合理的 15 二 中药药代动力学研究开展现状 有人采用高效液相色谱法测定健康男性志愿者单次口服冠心 号煎剂后血清中阿魏酸的浓度作该制剂的药动学研究 有人采用药效法 以解热 发汗 抗炎 抑制肠蠕动亢进等药效指标 对麻黄汤 桂枝汤 银翘散和桑菊饮四方剂的药效作药动学研究 16 二 中药药代动力学研究开展现状 中药药代动力学研究的兴起 特别是近年来血清药理学 毒性中药的药理与毒理研究的深入开展 进一步促进了中药临床药学的开展 为指导临床合理用药 探讨中医药理论 归经学说的本质和为中药制剂的剂型改进及新药研制提供重要的科学依据 但当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展 且大多在动物体内进行 对人体的临床药代动力学研究及真正的为临床开展用药监测的目前还很少 17 三 中药不良反应的监测 中药及中成药的不良反应监测 国家的有关监管机构对此也不够重视 从2010年版 中国药典 及中药药品说明书对中成药的毒副作用的记载可以看出 当前现状是 有人报道无人总结 有人总结无人通知 中药注射剂的不良反应监测 国家对此很重视 已启动中药注射剂安全再评价工作 18 对不良反应进行总结是很重要的一项工作 个案报道往往不能反应一个中药或中成药不良反应的全貌 而通过对多个不良反应报道资料的总结分析 找出其不良反应的规律 特征 为临床医生 药师 护士提供参考和指导 也是属于中药临床药学工作中的一件很有意义的工作 19 我们在不良反应的总结上做的一些工作 我们对中药注射剂的不良反应研究工作非常重视 到目前为止 共撰写了30余篇有关中药注射剂不良反应的总结性论文发表在各级杂志上 2009年7月 我们发起及承办了国家级学术研讨会 全国中药注射剂安全性学术研讨会 国家食品药品监督管理局及国家中医药管理局有关领导及来自全国各地的专家学者近300人参加 与会专家认为 近期出现的不良反应虽然有部分是与中药注射剂本身的质量有关 但更多的是临床使用不当造成的 因此 加强我们的中药临床药学工作是很有必要的 也是迫在眉睫的任务 20 四 监控和指导中药 中成药的合理应用 这方面的临床药学工作做得很不够 主要是对中药与中成药的合理应用难以把握与掌控 不合理使用主要表现在以下几方面 药不对症配伍不恰当剂量使用不恰当 21 五 中药的临床药学服务 北京地坛医院参加国家中医药局发起的 11省中医药免费救治艾滋病项目 中药师与医师合作 为爱滋病患者建立长期药历 加强患者药物服用指导 及时提供用药咨询 监测重点病人的用药过程 借助 红丝带之家 和爱滋病志愿者的力量将心理治疗 人文关爱贯穿于整个药学服务的始终 保证患者服药的依从性 取得了显著效果 22 六 药学信息服务 中药临床药学工作者应是中药临床药学工作的重要内容中药及中成药的药学信息服务较为滞后 特别是对于中药安全性方面的信息传递 宣传不够 导致了许多不该发生的不良反应发生了 积极主动地向医师 药师 护士及广大患者传递 宣传中药安全性方面信息 做好药学信息服务工作 23 四 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 1 发挥中医药特点 促进中药临床药学发展2 医院中药师应转变观念 促进 以病人为中心 的人性化药疗服务 24 四 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 3 积极探索中药临床药学的开展模式有人 1 提出中药临床药学室应下设 方剂及剂型研究室中药质控室中药药理研究室疗效观察室各室按职能围绕临床药学开展工作的综合模式 1 何锦钧 等 临床中药学开展模式的探讨 J 中药材 2003 26 2 121 25 四 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 3 积极探索中药临床药学的开展模式有人 1 提出开展中药临床药学工作医院必须设立 中药临床药学研究室药品质量监控实验室药物动力学实验室生物药剂学实验室临床药理和药效学实验室药物信息与咨询研究室 只有这些相对合理的组织形式齐全 才能有序地开展中药临床药学工作 1 王义海 开展中药临床药学工作之浅见 山东中医杂志 2000 19 6 367 26 四 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 3 积极探索中药临床药学的开展模式我们认为 中药临床药学工作的开展模式不应局限于某种形式 应灵活多样 应根据各级医院不同的状况和条件围绕临床药学的范畴开展力所能及的工作 比如安排中药师下临床参加会诊与查房 开展处方点评 收集 整理 上报 反馈药物安全信息 提供药物咨询服务等 27 四 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 4 加大中药临床药学人才的培养教育 建议参考目前西药临床药学人员培养模式 把一些中药临床药学工作开展较好的三甲中医院设为中药临床药师培训基地 选拔一些基层医院的中药临床药学人员进行为期一年的培训 发给中药临床药师证书 以便为中药临床药学培养更多的技术人才 28 四 21世纪中药临床药学发展的策略与思考 5 收集中药信息 提供信息服务 重点收集中药在临床应用中引起的不良反应以及涉及到中药安全性方面的信息 29 第二部分 中药处方点评要点 30 前言 药害猛于虎 药品除治疗作用外 也存在危害性 它能损害患者 造成残疾 甚至死亡 药物性损害致死已排序于心脏病 肿瘤 慢阻肺 脑卒中之后而位于第五大杀手 我国ADR监测中心2005年报告 每年发生ADR者250万人次 由此而住院者达100万人次 其中死亡50万人次 增加医药费40亿 31 前言 药害猛于虎 据联合国公报 除正常和疾病致死外 2005年全球人类的主要死亡原因排序为 排序死亡原因死亡人数 万 1药品不良反应和不良事件210 02工伤110 03道路交通事故99 94暴力冲突与事件56 35战争50 26艾滋病31 27职业事故21 0 32 药品是把双刃剑 疗效与不良反应并存 利弊相依 疗效是人们追求的理想结果 而不良反应是在与疾病搏斗过程中所要付出的代价 为了使在治病过程中能取得理想的效果而尽量避免和减少不良反应 我们首先要做到的就是 正确合理地使用药物 33 开展处方点评 促进药物的合理使用 如何做到正确使用药物 开展处方点评处方点评作为对不合理用药进行的一种干预方法 对于确保药物的合理使用发挥了积极而重要的作用 34 处方点评工作的现状 2006年广东省卫生厅在全省卫生系统行风建设工作会议上向全省推广实施该项工作 2007年5月1日卫生部颁发实施的 处方管理办法 将处方点评工作纳入其中 近几年来在部分医院处方点评得到较好的开展 收到了良好的效果 也得到了政府部门和专家的充分肯定 35 处方点评工作的现状 广东省药学会2009年2月18日发文成立了 广东省处方点评实施规范 起草专家组广东省药学会2009年4月8日印发了广东省处方点评实施规范 试行 各地市卫生局转发了广东省药学会文件 36 37 广东省处方点评实施规范 起草专家组 顾问 王大方局长中纪委监察部驻卫生部纪检组监察局张寿生副厅长广东省卫生厅组长 吴晓玲主任药师广东省中西医结合医院药学部成员 贾福军教授广东省人民医院精神病研究所高兴林主任医师广东省人民医院东病区曾志荣教授中山大学附属第一医院消化科陈孝主任药师中山大学附属第一医院药学部胡学强教授中山大学附属第三医院神经病学科刘世霆主任药师南方医科大学附属南方医院药学部谭明义主任医师广东省中西医结合医院消化内科李俊雄主任医师广东省中西医结合医院哮喘专科陈广源教授广州医学院附属第一医院内分泌科叶丽卡主任药师广州医学院附属第二医院药学部梅全喜主任中药师广州中医药大学附属中山医院沙卫红主任医师广州市第一人民医院消化科何艳玲主任药师广州市儿童医院药学部郭洁文主任药师广州市中医院药学部 38 卫生部 医院处方点评管理规范 试行 二 一 年二月十日 卫医管发 2010 28号文件 第二条处方点评是根据相关法规 技术规范 对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性 用药适应证 药物选择 给药途径 用法用量 药物相互作用 配伍禁忌等 进行评价 发现存在或潜在的问题 制定并实施干预和改进措施 促进临床药物合理应用的过程 各级各类医疗机构的处方点评工作 参照本规范执行医院药学部门成立处方点评工作小组 负责处方点评的具体工作 39 卫生部 医院处方点评管理规范 试行 第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门 根据医院诊疗科目 科室设置 技术水平 诊疗量等实际情况 确定具体抽样方法和抽样率 其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 且每月点评处方绝对数不应少于100张 病房 区 医嘱单的抽样率 按出院病历数计 不应少于1 且每月点评出院病历绝对数不应少于30份 第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方 第十六条不合理处方包括不规范处方 用药不适宜处方及超常处方 一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师 应当认定为医师定期考核不合格 离岗参加培训 40 开展中药的处方点评工作迫在眉睫 目前中药 中成药临床应用中存在的不合理应用问题与西药相比有过之而无不及 主要原因是对中药 中成药的安全性认识不足导致临床应用中存在不合理问题 药不对症 不合理配伍 超剂量使用 超时间使用等 开展中药的处方点评工作是十分必要的 也是医院中药工作者迫在眉睫的重要任务 41 2010年国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应报告汇总分析 事件报告共计692 904份 其中 新的和严重的药品不良反应 事件报告109 991份 占报告总数的15 9 化学药的病例报告占总报告的86 2 其中抗感染药占化学药的53 6 其他前五位依次是心血管系统用药 占化学药的7 8 镇痛药 6 9 消化系统用药 5 3 电解质 酸碱平衡及营养药 4 1 生物制品 1 3 中药的病例报告占总报告的13 8 其中中成药占99 7 饮片不足0 4 从2010年药品不良反应 事件报告的统计数据来看 我国药品安全风险仍然不容忽视 如何合理地应用中药 避免中药药源性伤害及降低中药不良反应的发生已经成为迫在眉睫的问题 42 三级中医医院评审细则 征求意见稿 5 8加强临床药学的建设与管理 促进安全与合理用药 14分 5 8 1每100张床位配备临床药师0 6个 开展中药临床应用评价 提供中药咨询服务 促进中药合理使用 3分 5 8 2建立中药安全性监测管理和药品不良反应事件报告制度 按规定报告中药不良反应 4分 5 8 3定期开展中药处方评价工作 规范处方 用药医嘱 开具 抄录 审核 调配 核发 用药交代等行为 5分 未开展不得分 5 8 4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育 2分 43 如何开展中药的处方点评 处方点评要点 点评用药是否符合辨证施治的原则点评药物配伍是否合理点评是否超剂量用药点评是否超时间用药点评是否超禁忌用药点评中药注射剂的使用是否合理 44 一 点评用药是否符合辩证施治原则 卫生部北京医院的一项调查显示 某年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方中 有3619张处方是西医开具的 是中医处方的3倍 而且 这些西医开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题 主要有同类药物多种并开 大处方重复开药 诊断与用药不符 药物之间产生拮抗作用及处方质量等五个方面的问题 45 点评用药是否符合辩证施治原则 第一 同类药物多种并开 调查发现 同类药物开两种或两种以上的处方有100多张 如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药 临床使用选择其中一种即可 可一些处方却将这两种药物同时并开 第二 大处方重复开药 调查发现 有一张处方是一种诊断并开5种同类药品 分别是通心络 诺迪康 心脑康胶囊 血塞通片 麝香保心丸等 如此用药不仅造成药物的浪费 而且会出现药物作用的叠加 抵消 甚至产生毒副作用 第三 服用剂量过大 如麝香保心丸 常规剂量是每次1 2丸 但是有的处方却注明4 5丸 第四 也是最多的一种情况就是诊断与用药不符 46 点评用药是否符合辩证施治原则 辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则 它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面 中药是以中医药理论为基础发展而来 辨证施治是中医学的精髓 是临床应用中药的根据 因此 要合理使用中药 必须辨证 体现中医辨证用药的特点 47 点评用药是否符合辩证施治原则 中成药品种繁多 有些名称相似 而实际成分 功效却不同 主治病证也有很大的差异 我们必须在充分掌握中成药本身的组成 功效和适用疾病特点的基础上才能在辩证的指导下做到对症下药 才能收到好的治疗效果 48 讲究辩证施治 49 讲究辩证施治 50 讲究辩证施治 51 点评清开灵的合理应用 清开灵颗粒 胶囊或注射剂是治疗温病的有效药物 有很好的退热作用 只适用温邪入里 内陷心包所致的高热 烦躁 神昏谵语和小儿痰热 惊厥等 但在实际应用中 有些医师忽视了辨证分析 只知晓清开灵的抗病毒及退热作用 对感冒 发热患者一律给予清开灵治疗 往往在风寒表证未解的状态下使用清开灵直接清解里热 这对于表证恶寒发热者不仅不能奏效 反可使风寒表邪不得外散而闭郁于体内 病情加重 52 点评清开灵的合理应用 因而对发热患者 首当辨其邪在表 在里 还是半表 半里 中医治疗外感发热证因其邪在肌表首先需采用解表法 兼有里热者才需配伍清解里热药物 盲目使用清开灵有可能带来严重后果 因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的 药品不良反应信息通报 第21期 53 治疗冠心病中成药的合理应用 冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病 是中老年人的常见病和多发病 近年来 随着人民生活水平的提高 冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势 已成为威胁人类生命的第一杀手 采用中成药治疗取得了显著疗效 但目前治疗冠心病的中成药有很多 如何合理地选用呢 54 治疗冠心病中成药的合理应用 55 讲究辩证施治 针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端 由卫生部颁布实施的 全国中医医院分级管理标准 中 第一次明确提出了 辨证使用中成药率 这一概念和要求 这一规定对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用 具有深远的历史意义 必将极大地推动中成药辨证施治的进程和普及 中药用之得当 可迅速奏效 反之 轻者浪费药品和贻误病情 重者出现药物不良反应 甚至危及患者生命 因此中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题 56 适合于西医人员参考的中成药手册 该书100万字 共收载常用中成药1050种 每种中成药按品名 药物组成 剂型规格 功能主治 临床应用 用法用量 药理研究 不良反应 配伍禁忌 使用注意等栏目编写 为了方便西医临床医师阅读 本书重点放在 临床应用 药理研究 不良反应 配伍禁忌 和 使用注意 5个栏目人民卫生出版社2012年4月出版 57 二 点评配伍联用是否合理 不合理配伍 配伍禁忌 主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用 或使药物疗效降低 而不能同时服用 主要包括 中药与中成药 中成药与中成药的配伍禁忌 应遵循 十八反 与 十九畏 的原则 中成药与西药的配伍禁忌 含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌 58 二 点评配伍联用是否合理 十八反 本草明言十八反 半蒌贝蔹及攻乌 藻戟遂芫俱战草 诸参辛芍叛黎芦 十九畏 硫磺原是火中精 朴硝一见便相争 水银莫与砒霜见 狼毒最怕密陀僧 巴豆性烈最为上 偏与牵牛不顺情 丁香莫与郁金见 牙硝难合京三棱 川乌草乌不顺犀 人参最怕五灵脂 官桂善能调冷气 若逢石脂便相欺 大凡修合看顺逆 炮滥炙博莫相依 59 中成药配伍禁忌表 翟胜利人民卫生出版社2008 4版本表依据 中华人民共和国药典 2005年版 中不宜同用的品种 及 北京市中药调剂规程 配伍禁忌的 十八反 十九畏 为准 以表格的形式清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况 60 二 点评配伍联用是否合理 我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象 结果及配伍机理进行了总结 发现主要有以下几个方面 61 二 点评配伍联用是否合理 62 二 点评配伍联用是否合理 63 不能与中药酒剂 酊剂合用 头孢类 头孢哌酮 头孢哌酮舒巴坦 头孢曲松 头孢唑林 先锋 号 头孢拉啶 先锋 号 头孢美唑 头孢米诺 拉氧头孢 头孢甲肟 头孢孟多 头孢氨苄 先锋 号 头孢克洛等 其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多 最敏感 这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7 氨基头孢烷酸 7 ACA 环的3位上有甲硫四氮唑 硫代甲基四唑 取代基 其与辅酶 竞争乙醛脱氢酶的活性中心 可阻止乙醛继续氧化 导致乙醛蓄积 从而引起戒酒硫样反应 头孢噻肟 头孢他啶 头孢磺啶 头孢唑肟 头孢克肟不含甲硫四氮唑基团 64 不能与中药酒剂 酊剂合用 硝咪唑类药物 如甲硝唑 灭滴灵 替硝唑 奥硝唑 塞克硝唑 其他 抗菌药如呋喃唑酮 痢特灵 氯霉素 酮康唑 磺脲类降糖药 华法林 三氟拉嗪 妥拉苏林 胰岛素 苯乙双胍 灰黄霉素等 65 不能与中药酒剂 酊剂合用 上述药物与中药酒剂合用游可能引起双硫仑反应 酒在体内的代谢过程 酒 乙醇 乙醛 乙醛脱氢酶 乙酸 二氧化碳和水 有报道少数患者在使用后吃酒心巧克力 服用藿香正气水 甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应 国内已有引起严重不良反应的病例 应引起注意 66 导致疗效降低的联用 出现中和 沉淀反应 导致药物失效生成新的络合物或螯合物 妨碍吸收 改变体内酸 碱性环境而使药物分解或降低吸收 药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效 67 导致药效降低 1 中西药联用发生化学反应出现沉淀 形成络合物 螯合物 缔合物等而降低药物的吸收 如含生物碱的中药如黄连 黄柏 麻黄等与金属盐类 酶制剂 碘化物合用会产生沉淀 含鞣质的中药与酶制剂的酰胺或肽键形成氢键缔合物 68 导致药效降低 2 中西药联用发生中和反应 吸附作用而使药物失效 如含有机酸的中药与碱性西药以及含生物碱的中药与酸性西药合用时会出现中和反应 而煅炭的中药其很强的吸附作用可使酶类制剂和生物碱类西药失效 69 导致药效降低 3 中西药合用可因药理作用拮抗 作用受体竞争等因素引起药效降低 如麻黄及其制剂的中枢兴奋作用能拮抗镇静催眠药的中枢抑制作用 麻黄也能竞争性阻碍降压药进入交感神经末梢而使降压效果降低 70 导致药效降低 4 中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度 缩短半衰期 降低血药浓度而降低疗效 如中药酒剂就能加快苯妥因钠 甲苯磺丁脲 苯巴比妥 华法令等的代谢速度 71 中西药合用配伍禁忌一览表 我们对常见的中西药不合理联用进行了总结综合 列出了165组中西药配伍禁忌表 以供临床用药时参考 72 一 生物碱类中药 73 二 鞣质类中药 74 三 有机酸类中药 75 中西药合用配伍禁忌一览表 梅全喜 等 中西药的不合理联用 该表首次发表于2007年3期 中国执业药师 杂志19 25页 2008年3月被列入 北京地区药学人员继续教育学习资料 115 127页 2008年10月被载入广东省药学人员初中级专业技术资格考试指导用书 中药学专业实践能力 237 245页 2009年6月收载入化学工业出版社出版的 现代医院中药管理学 421 429页 可以作为中西药配伍禁忌处方点评的参考依据 76 点评含西药成分的中成药的合理应用 在我国批准注册的中成药中 有二百多种是中西药复方制剂 即含有化学药的中成药 中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题 临床医师 药师及患者必须在充分了解含西药组分的中成药的组方特点的基础上才能做到合理使用 含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用 否则会加重不良反应 77 含西药组分中成药的组方特点 含西药组分中成药中抗感冒药 如常用的维C银翘片 复方感冒灵片 感冒清片 速感康胶囊等 主要包含对乙酰氨基酚 马来酸氯苯那敏等 含西药组分中成药中降压药如常用的珍菊降压片 降压避风片等 主要包括氢氯噻嗪 盐酸可乐定等 含西药组分中成药中糖尿病用药如常用的消渴丸 消糖灵胶囊等 所含西药组分主要为格列本脲 78 含西药组分中成药的组方特点 含西药组分中成药中止咳平喘化痰药如常用的咳痰净散 咳痰清片 化痰平喘片 镇咳宁糖浆等 主要包括盐酸麻黄碱 氯化铵 克仑特罗等 含西药组分中成药中五官科用药如常用的鼻炎康 康乐鼻炎片 鼻舒适片等 含西药组分都为马来酸氯苯那敏 含西药组分中成药中消化用药如常用的珍珠胃片 复方陈香胃片 复方猴头冲剂 神曲胃痛片 胶囊 等 西药组分主要包括碳酸氢钠 碳酸钙 镁 氧化镁 氢氧化铝等 79 点评消渴丸的合理应用 消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂 用于治疗2型糖尿病效果显著 但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分 认为是纯中药制剂 随意加大用量 随意与其他降糖西药合用 更没有关注到与其他西药的配伍禁忌 以至服用消渴丸而出现不良反应 以消渴丸为例介绍中西药复方制剂合理应用的点评工作 80 点评是否严格遵循其适应症 每个药品都有其严格的适应症 西药如此 中成药如此 含西药成分的中成药也不例外 只有了解每个药品的适应症才能正确使用该药 消渴丸只适用于确诊为2型糖尿病的患者 且对于较轻型患者一般不适合选用该药 尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例 更不宜选用 81 点评用法是否严格遵循药品说明书 消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药 应用较广 但不少患者甚至有少数医师对其含有格列本脲并不太了解 以为是中成药多服无害 消渴丸中格列本脲达1 25 2 5毫克 次 服用过量易致低血糖 因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道 必须严格按说明书使用 82 点评用法是否严格遵循药品说明书 广州中一药业对消渴丸说明书进行了修改 在新版说明书中将消渴丸的服用方法由 餐后服用 改为了 餐前服用 根据专家论证 消渴丸从餐后服用改为餐前服用 能更安全有效地发挥治疗作用 消渴丸所含格列本脲降糖作用强 起效迅速 发挥作用的高峰期一般出现在服药后的半小时到2小时内 如果进餐前半小时内服用消渴丸 进餐通常需要半小时左右 进餐完毕正好是消渴丸发挥降糖作用的高峰期 此时由于进餐后的食物在体内转化为葡萄糖 因此餐前服用可以更好地避免低血糖 因而更安全 83 点评用法是否严格遵循药品说明书 消渴丸所含格列本脲 作用持续时间较长 半衰期为8 12小时 故给药应每天不超过3次 且应尽量避免晚间临睡前服药 因睡眠后低血糖反应不易被发现 将影响及时治疗 84 点评消渴丸用量是否合理 消渴丸的降糖作用较强 治疗开始要从小剂量开始 即根据病情从每次5丸起逐渐递增 每次服用量不能超过10丸 每日不能超过30丸 当疗效满意时 可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日2次的维持剂量 每日服用2次时 应在早餐及午餐前各服用1次 晚餐前尽量不用 对老年病人及病人的肝肾功能状况不好的患者应适当减低用量 85 点评消渴丸配伍禁忌 消渴丸和某些药物同时应用就可诱发或增加低血糖的发生 1 抑制磺脲类药物由尿中排泄 如治疗痛风的丙磺舒 别嘌醇 2 延迟磺脲类药物的代谢 如酒精 H2受体阻滞剂 西米替丁 雷尼替丁 氯霉素 抗真菌药咪康唑 抗凝药 86 点评消渴丸配伍禁忌 3 促使与血浆白蛋白结合的磺脲类药物分离出来 如水杨酸盐 贝特类降血脂药 4 药物本身具有致低血糖作用 酒精 水杨酸类 胍乙啶 单胺氧化酶抑制剂 奎尼丁 5 合用其他降血糖药物 胰岛素 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂 87 点评消渴丸配伍禁忌 6 肾上腺受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应 阻碍肝糖酵解 同时又可掩盖低血糖的警觉症状 此外 消渴丸已含有格列本脲 故不宜与其他磺脲类药物合用 否则会增加低血糖的发生 例如 格列本脲 美吡达 达美康 瑞易宁 糖适平等 88 消渴丸的毒副作用 曲毅张力 中国药物警戒 2009年02期对1994 2008年中国期刊全文数据库文献进行检索 对消渴丸导致的36例严重低血糖反应病例进行统计与分析 其中3例为超剂量使用 2例为合用苯乙双胍 降糖灵 片 其中 严重低血糖反应1例 低血糖昏迷28例 严重低血糖导致死亡的7例 年龄最小56岁 最大83岁 平均67岁 89 点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题 服用对乙酰氨基酚过量会出现肝毒性 2003年美国有780324例药物中毒事件发生在19岁以下的未成年人中 其中66224例 占8 5 是有对乙酰氨基酚引起的 FDA网站资料 1998 2001年有307例病人无意超量服用本品导致肝毒性发生 其中有25 的是重复服用了含对乙酰氨基酚的药物 90 点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题 在我国上市的含对乙酰氨基酚抗感冒药物有 应尽量避免这二类药物同时应用 91 点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题 您感冒了常选用什么药物治疗呢 用三九感冒灵颗粒二包 白开水溶化 送服白加黑片 若感冒较重则加服维C银翘片 效果很好 对乙酰氨基酚超剂量使用问题带有一定的普遍性 应引起高度重视 92 三 点评药物用量时限是否合理 要做到合理用药就应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间 长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生 合理用药应掌握的二点 合适的剂量合理的疗程 93 合适的剂量 中成药的剂量与临床疗效紧密相关 如果用药剂量不足 其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态 就不能达到治疗效果 如果中成药用药剂量过大 也可能对患者身体造成伤害 特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物 用量过大 可以克伐人体正气 所以 中成药服用剂量应按规定服用 即使疗效不明显 需要调整剂量 也要在医嘱指导下服用 不可自行随意增减剂量 尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此 94 云南白药超量中毒致死事件 一起医疗事故鉴定的体会 04年10月12日华南农大的一位学生 因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院 经13 14日的积极治疗胃出血基本控制 15日主治医师 西医 给予云南白药内服 每次4克 一日3次 病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克 16日凌晨4点出现危象 经抢救无效 病人一直昏迷 最后死亡 市医学会首次鉴定 失血过多而致 省医学会再次鉴定 云南白药中毒所致 95 云南白药中毒致死原因 超剂量使用 广州市某三甲医院一例云南白药中毒致死原因 其用量是 10个小时之内服用云南白药11克 严重超剂量使用 而且是一个身体极度虚弱的人 云南白药药品使用说明书 每次0 25 0 5g 每日3 4次 每日用量超过2 4 克时可引起中毒 96 合理的疗程 中医治病是很重视 合理的疗程 中医理论自古以来强调用药物治病应 中病即止 素问 中说 大毒治病 十去其六 常毒治病 十去其七 小毒治病 十去其八 无毒治病 十去其九 97 合理的疗程 很多的中成药含有一些成分如砷 汞 铅等重金属 马兜铃酸等 并不产生急性中毒症状 而是通过长期用药后产生蓄积作用 当在体内蓄积到一定的剂量后就会对人体产生毒副作用 所以应用中成药应控制合理的疗程 不可长期服用 98 震惊中外的马兜铃酸事件就是长期用药造成的 比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月 国内临床有患者长年服用如龙胆泻肝丸 最长20余年 国内外的药理试验用量均超过 中国药典 用量的20 50倍 国内外的药理研究也表明 导致肾衰的主要罪魁祸首是马兜铃酸 该成分在人体内具有蓄积毒性 只有在大量长期服用时才可引起肾功能衰竭尿毒症的出现 99 100 日本小柴胡汤事件 20世纪70年代初期 日本的津村顺天堂制成了对肝炎有效的小柴胡汤颗粒制剂 日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况 小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物 例如 一患者连续三年服用 累积服用了7 5公斤小柴胡汤制剂 但自20世纪90年代初爆出小柴胡颗粒致间质性肺炎的病例 后据统计1994年1月 1999年12月共发生了188例间质性肺炎 其中22人死亡 结果津村顺天堂1997年因此破产 2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年 101 四 点评用药是否超禁忌 证候禁忌妊娠禁忌 102 1 点评用药证候禁忌 每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围 主治病症 临床应用时都有所禁忌 称症侯禁忌 安宫牛黄丸 功能清热解毒 豁痰开窍 属于凉开宣窍 醒神救急之品 主治中风 热厥 小儿急惊风 用于心肝有热 风痰阻窍所致的高热烦躁 面赤气粗 舌绛脉数 两拳紧握 牙关紧闭的热闭神昏证 若见面青身凉 苔白脉迟 属于寒闭神昏者 则应禁用本药 应选用温通开窍的苏合香丸 103 1 点评用药证候禁忌 半夏止咳糖浆 桂龙咳喘宁胶囊主治风寒感冒咳嗽 对于肺热咳嗽 痰黄黏稠者不宜应用 而蛇胆川贝胶囊 川贝枇杷露 复方枇杷膏主治风热或肺热咳嗽 对于寒症亦不适用 荆防颗粒 扑感片 伤风感冒颗粒用于风寒感冒 禁用于风热感冒 而银翘解毒片 三金感冒片 双黄连口服液适用于风热感冒 对于风寒感冒不适用 104 2 点评用药妊娠禁忌 某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响 属于妊娠禁忌范围 根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用 忌用 慎用 凡具有通经祛瘀 行气破滞 泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药 禁用 坚决不能用 忌用 原则上不能用 慎用 必须谨慎使用 以不用为好 但若有必要 可根据具体病情酌情使用 105 2 点评用药妊娠禁忌 禁用药物 牛黄解毒片 木瓜丸 小金丸 小活络丸 冠心苏合丸 益母草膏 当归龙荟丸 再造丸 痛经丸 跌打丸等 忌用药物 三黄片 大活络丸 云南白药 梅花点舌丹 清宁丸 紫金锭等 慎用药物 黄连上清丸 安宫牛黄丸 防风通圣散 附子理中丸 伤湿止痛膏等 106 五 处方点评应关注毒副作用 中药不良反应呈急剧攀升趋势自1915 1994年间110种医药期刊有关中药中毒和不良反应的报道病例6061个上世纪50年代之前仅26例1991 1994年3273例 107 五 处方点评应关注毒副作用 从2001年11月到2006年2月 国家药品不良反应监测中心10期 药品不良反应信息通报 7种中成药发生不良反应 2001年清开灵注射液和双黄连注射液因可发生严重的过敏反应并导致多位患者死亡2002年葛根素注射液 穿琥宁注射液 参麦注射液2003年鱼腥草注射液 已被停用 2005年莲必治注射液可导致急性肾功能损害 108 五 处方点评应关注毒副作用 对中药的认识就是从 神农尝百草日遇七十毒 而开始的 神农本草经 把药物分为上中下三品 就是根据药性的无毒有毒来分类的 下品指的就是有毒药材 不可久服多服 发明了炮制 毒性药材 的技术 对中药用量的归纳 如 细辛不过钱 对配伍 十八反 的总结等都是对药物毒副作用的充分认识 109 五 处方点评应关注毒副作用 近年来 中成药不良反应病例不断增加 严重中毒的病例屡屡发生 甚至过去被认为完全无毒的中药如人参 甘草等也有引起不良反应 甚至死亡的报道 其实 中医传统早就认识到这一点 故有 人参杀人不为过 的说法 中医传统自古以来就认为 是药三分毒 110 五 处方点评应关注毒副作用 不良反应及中毒事件原因 重点点评内容 剂量过大疗程过长使用不当 服用方法不当 配伍不合理 十八反 十九畏 中西药联用 选用制剂不当个体差异禁忌用药 妊娠用药禁忌 病症禁忌 质量欠佳炮制 制剂不当 111 云南白药中毒致死事件的教训 华南农大的一位学生因内服云南白药中毒 经抢救无效 病人一直昏迷三天 最后死亡 教训是深刻的 对中成药毒性认识不足 处方点评工作没有开展 医师不知道云南白药有毒而超剂量处方 调剂药师不知道云南白药有毒而超剂量发出 医师不知道云南白药中毒而在抢救过程中未采取任何解毒措施 若有临床中药师开展处方点评工作 悲剧不会发生 112 含汞 砷中药安全性问题 2006年8月 英国药物安全机构在艾塞克斯的一个批发商和萨里的一家药店里检测一种名叫 复方芦荟胶囊 的药品时 结果发现该药物中的汞含量超过英国标准11 7万倍 英国政府随后便下令封杀数种中药 对传统中药的 有害性 调查进入 空前严厉的阶段 同时 国内也提出含汞 砷如牛黄解毒丸 片 等中成药的安全性问题 113 含砷 汞药物毒副作用 中国药典 2005年版一部收载的应该有明确药物警戒表述而没有的品种 仅统计牛黄类中成药 有 1 牛黄解毒丸 片 雄黄 2 牛黄清心丸 朱砂 雄黄 3 牛黄消炎片 雄黄 4 牛黄千金散 朱砂 5 牛黄镇惊丸 朱砂 雄黄 6 牛黄抱龙丸 朱砂 雄黄 7 牛黄至宝丸 雄黄 除1 2 3 7有一 注意 孕妇忌服 项外 都无任何的警戒表述 114 含砷 汞药物毒副作用 如 中国药典 2005年版一部 348页 收载的 小儿惊风散 处方组成 全蝎130g 僵蚕224g 雄黄40g 朱砂60g 甘草60g 该药项下无任何的药物警戒表述 注 雄黄含二硫化二砷 易氧化成剧毒的三氧化二砷 朱砂含硫化汞 二者均为有毒之品 不可过量 久服 处方点评工作对上述药物应予以关注 115 含砷 汞药物毒副作用 牛黄解毒丸 是有800年历史的名药 牛黄解毒片系由牛黄解毒丸改变剂型研制而成 是许多家庭常备的 祛火药 近些年来 牛黄解毒片不良反应或事件发生有上升趋势 引起了专家学者的注意 116 含砷 汞药物毒副作用 国家食品药品监督管理局药品评价中心药品不良反应监测处从上个世纪90年代末开始关注牛黄解毒片 丸 的安全性问题 据该中心张力博士介绍 从1960年到现在 我国医药卫生期刊上报道的牛黄解毒片不良反应或事件病例约为70余例 常见不良反应主要为过敏反应和长期大量服用引起的慢性砷中毒症状 其中严重的不良反应主要表现为重症药疹或固定药疹 过敏性休克 肝损害和成瘾性等 117 牛黄解毒丸的毒副作用 118 牛黄解毒丸的毒副作用 119 牛黄解毒丸的毒副作用 更应引起注意的是 牛黄解毒片使用说明书上并没有注明药物不良反应 也缺乏安全性问题警示语 甚至未注明疗程 仅在禁忌中注明 孕妇禁用 虽然该药在我国是作为处方药进行管理 但由于用药习惯的延续 牛黄解毒片还是成为部分患者的家庭常备药物 很多患者在服用此药时并未在医生指导下进行 且往往随意增加药量 延长用药时间 120 牛黄解毒丸的毒副作用 对牛黄解毒丸的毒副作用早有认识据现代实用中药系列丛书 由李锦开 梅全喜 董玉珍主编 中国中医药出版社2001年8月出版的 现代中成药手册 第100页 记载 牛黄解毒丸 片 的禁忌有3条 不良反应有6条之多 121 122 开展中药注射剂临床应用处方点评工作迫在眉睫 近年来中药注射剂不良反应事件频频发生 引起全社会的广泛关注 开展对中药注射剂临床应用的处方点评工作 确保中药注射剂在临床上正确合理的应用更加凸显其重要性和紧迫性 各级医疗单位必须重视对中药注射剂临床应用的处方点评工作 我们自2000年开始就关注中药注射剂的不良反应 这些年我们的团队发表了有关中药注射剂不良反应的论文30多篇 开展了中药注射剂不良反应研究项目获中山市科技局的立项资助 123 关注中药注射剂合理应用 2009年7月发起并在中山市承办了 全国中药注射剂安全性学术研讨会 邀请了国家药品不良反应中心 中国中药协会及全国医疗单位 生产企业等单位的领导 专家深入探讨中药注射剂的安全性问题 会上我们组织了部分参会单位筹备编写一本有关中药注射剂的专著 得到人民卫生出版社的大力支持 124 本书由中山中医院任主编单位 广州中医药大学第一附属医院 安徽省立医院 浙江省人民医院 江苏省中医院 深圳市人民医院 深圳市中医院等单位37位专家共同编写而成 共分总论和各论两部分 其中总论包括中药注射剂的基本知识和中药注射剂的不良反应 各论部分按中药注射剂功用分七章来介绍纳入国家药品标准的115种中药注射剂和34种中药来源 即最初从中药中提取分离 现已人工合成 的化学药品注射剂的不良反应基本类型与防治措施等 本书对每一种中药注射剂不良反应发生的一般规律和特点作了深层次研究 如研究了每一种中药注射剂不良反应发生有无性别 年龄 时间 原发疾病等的选择 也针对每一种不同中药注射剂提出具体有个性的使用原则和规范化的防治措施 同时列出该中药注射剂的有关禁忌症和使用注意事项等 125 关注中药注射剂合理应用 我们大胆提出了 中药注射剂不良反应的发生除了本身的因素外 最主要的还是临床使用不当造成的 这一观点得到大多数与会者的支持 我们的统计分析结果表明有相当多的中药注射剂不良反应是临床使用不当造成的 见 梅全喜 如何避免中药注射剂的不良反应 中国中医药报 2009 4 20 4 126 中药注射剂不合理使用情况 127 六 点评中药注射剂使用是否合理 点评注射剂应用药证不符点评注射剂应用配伍不合理点评注射剂超剂量使用点评注射剂选用溶媒不当点评注射剂应用滴速过快点评注射剂应用改变的输注方式点评注射剂应用忽视特殊人群用药禁忌 128 点评注射剂应用药证不符 据调查显示 大多数的中药注射剂是由西医医师使用 尤其在综合性医院 西医医生往往是依据药品说明书使用中药注射剂 而说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究内容 功能主治或适应症内容也几乎都是西医病名 缺乏中医证的描述 这样的状况也让那些想要坚持辨证论治思想的中医们一筹莫展 只能是凭借对组方药物的了解与经验来用药 129 点评注射剂应用药证不符 130 点评注射剂应用配伍不合理 中药注射剂临床单独使用较少 多与输液及其他药物 中西 联合使用 由于中药注射液的成分复杂 与输液及其他药物配伍不当 会产生一系列变化 包括溶液的pH改变 澄明度变化 絮状物或沉淀出现 颜色改变及药效的协同和拮抗作用 进而影响药效 甚至产生不良反应 131 点评注射剂应用配伍不合理 复方丹参注射液与右旋糖酐 40葡萄糖注射液配伍6h 内外观虽无明显变化 但临床上二者配伍所导致的不良反应发生率较高 特别以过敏反应性休克的危害最大 复方丹参注射液与氧氟沙星 环丙沙星 甲磺