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患者王英,女性,37岁,汉族,已婚,农民,主因:反复右上腹疼痛3年,加重伴胸闷,心慌1天。于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。一、病例特点:1.病史:患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛,为持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩部疼痛不适,偶尔伴呕心、呕吐,无发热及恶寒,无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状,当时在家以“胃痛”给予相关药物口服,症状有所缓解,近年来腹痛症状加重,尤以饮食不当后加重,行彩超检查示“胆囊炎”,服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作,近日,由于饮食不当后出现以上症状加重,并伴有恶心及呕吐、胸闷,心慌症状,为求系统治疗,今日来我院住院治疗,查体后遂以“胆囊炎”收住入院。患者自发病以来,无头晕、头痛,无咳嗽咳痰,无腹痛及腹泻,饮食欠佳,睡眠欠佳,体重未见明显增减。2.查体:T:36.4 P:86次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。腹部形态正常,右上腹部压痛,无反跳痛,肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。3.专科情况:T:36.4 P:86次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg,腹部形态正常,右上腹部压痛,无反跳痛Murphy征(+),肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,左侧直腿抬高及加强实验(+),L3-L4,L4-L5椎体旁压痛(+),“4”字试验(-),余(-),生理反射存在,病理反射未引出。4.辅助检查:已开出,待汇报。二、拟诊讨论:1.初步诊断: 1.胆囊炎 2.腰椎间盘突出 3.心悸待查2.诊断依据: (1)患者王英,女性,37岁,汉族,已婚,农民,主因:反复右上腹疼痛3年,加重伴胸闷,心慌1天。于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。 (2)体查:T:36.4 P:86次/分 R:20次/分 BP:120/80mmHg,腹部形态正常,右上腹部压痛,无反跳痛Murphy征(+),肝、脾、胆囊肋下未触及,未触及包块及肿块,移动性浊音阴性,腹水征阴性,双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。全腹肠鸣音正常,3-4次/分,未闻及气过水声。肛门直肠未查,外生殖器未查。脊柱发育正常无畸形,左侧直腿抬高及加强实验(+),L3-L4,L4-L5椎体旁压痛(+),“4”字试验(-),余(-),生理反射存在,病理反射未引出。 (3)辅助检查:已开出,待汇报。3.鉴别诊断:(1)胰腺炎:该病可出现上腹部疼痛,恶心及呕吐症状,同时可伴有麻痹性肠梗阻,查体位于上腹部偏左处,血尿淀粉酶升高,彩超或者CT可以诊断。(2)消化性溃疡穿孔:该病早起可有上腹部疼痛,随着病情发展疼痛向全腹部扩散,查体可有全腹部压痛,见板状腹等。三、诊疗计划:1.检查项目: (1)血尿常规,
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