医保知识(一).doc

医疗保险知识一、异地就医申请办理手续1.异地就医是指： 成都市基本医疗保险参保人员因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区）的当地医保定点医疗机构的住院、门诊特殊疾病治疗。 （德阳市、绵阳市、雅安市、眉山市、乐山市、遂宁市、资阳市、广元市除外）（1）异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。 长期驻外人员是指在异地工作、学习或居住6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。 短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察、下派上挂和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。（2）基本医疗保险参保人员异地就医应选择工作地或居住地所属市、州行政区域内的基本医疗保险定点医疗机构就诊或住院治疗。（3）异地就医医疗费用的支付范围和标准，按照成都市城镇职工基本医疗保险办法或成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法的相关规定执行。2.成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括： （一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用； （二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。3.异地就医人员登记办理： （1）用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医 ； 应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料： （一）成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表一式两份。 （二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）。 无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料； 属劳务派遣性质的单位，应提供与职工工作单位双方签订的派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。 （三）申请人身份证复印件，委托他人办理的还应出具受委托人身份证复印件。 为职工申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。办理时，单位应提供下列材料： （一）基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表；（须加盖单位公章） （二）单位驻外工程施工情况说明和工程项目合同复印件；（须加盖单位公章）4.办理异地就医核准登记手续后，在本市发生的住院医疗费用予以支付； 在自生效之日起至注销之日期间，异地就医发生的医疗费用按相关规定予以报销。 办理异地就医核准登记手续后，自生效之日起至注销之日期间，在本市发生的医疗费用予以支付。 其个人账户余额，随养老金社会化发放或由单位按月领取后再转发给本人。 5.异地就医登记生效开始时间、注销结束时间 异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日，异地就医结束时间为医疗保险经办机构受理申请后核准注销当日。 6.异地就医人员地址变更、注销、年度资格验证办理： 长期驻外人员除因工作调动或其他特殊原因变更异地工作地或居住地外，自核准登记生效之日起6个月以内不得注销异地就医登记 但长期驻外的在职职工在异地就医登记有效期内，因工作调动，单位出具有效证明材料并重新填报成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表或基本医疗保险参保人员异地就医申报名册表后，可变更异地工作地。长期驻外人员返回本市长期工作或居住的，应按规定注销异地就医登记，自注销登记生效之日起，在本市定点医疗机构持卡就医即行恢复。 办理异地就医注销手续，须填写成都市基本医疗保险参保人员申请注销异地就医登记表一式两份，报医疗保险经办机构核准注销。 单位填报成都市基本医疗保险异地就医人员年度验证汇总表（一式两份），并附异地就医人员的成都市基本医疗保险异地就医资格验证表报医疗待遇认定处备案。 如异地就医人员住址不变，只变更异地就医定点医疗机构，则单位同时填报成都市基本医疗保险异地就医定点医疗机构变更表（一式两份）7.异地就医人员医疗费报销规定 异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内（特殊情况不超过12个月），由用人单位或个人到本市基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构按照医疗保险结算管理办法相关规定办理费用结算。在办理费用结算时，单位或个人还应提供经异地医疗保险经办机构或社保经办机构签章确认的定点医疗机构的等级证明。8.异地就医长期驻外人员中的特殊疾病患者 可在工作地或居住地所选的当地基本医疗保险定点医疗机构中确定一所进行门诊特殊疾病治疗。医疗费用由个人先行全额垫付。 门诊特殊疾病实行事后审核和结算医疗费用。申请病种、审核期的起止时间、诊疗项目和药品范围、费用结算由基本医疗保险关系所属的医疗保险经办机构按照成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法规定执行。二、成都市大病医疗互助补充保险政策（一）报销范围： 1、住院费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡、家庭病床产生的，符合基本医疗保险范围内的个人自付医疗费用以及超过最高支付限额以上且符合基本医疗保险范围的医疗费用纳入报销。（二）报销标准： 1. 城镇职工： 一次性住院费用总额起付标准全自费基本医疗保险报销的费用77%； 2.城乡居民：一次性住院费用总额起付标准全自费按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险报销的费用38.5%77%；（三）特殊医用材料费报销规定： 使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以下的，个人首先自付部分的纳入大病医疗互助补充保险支付。 使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分的50%纳入大病医疗互助补充保险支付。 基本医疗关于植入人体材料和人工器官等特殊材料报销规定： 单价在100 至1000元（含 1000元）的按80% 计算基数； 单价在1000至5000元 （含 5000元）的按 70% 计算基数； 单价在5000 至 10000元（含10000元）的按60% 计算基数； 单价在10000 至 50000元（含50000元的按50%计算基数； 单价50000元以上的按 40% 计算基数；（四）最高支付限额； 一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过20万元40万元。（五）待遇报销起始时间： 初次参加大病医疗互助补充保险的参保人员，连续缴费满6个月后，住院发生的医疗费，经医疗保险经办机构核实，按大病医疗互助补充保险待遇规定报销。（六）费用结算： 参保人员发生符合大病医疗互助补充保险报销的费用在定点医院直接办理结算。 个人垫支的医疗费用由大病医疗互助补充保险参保关系所在地的医疗保险经办机构结算。（七）超过基本医疗最高封顶线后医疗费用报销的规定； 一个自然年度内超过基本医疗最高封顶线后的医疗费用，由个人全额垫付。参保人员，应在出院后3个月内，持相关住院出院资料到大病互助补充保险关系所在地的医保经办机构办理报销，逾期的不予报销。（八）参保人员在异地发生的住院费用报销规定： 办理了异地安置手续或因急、抢救住院发生的费用，由本人先行垫付，出院后3个月内由参保人员持住院收据、出院证明、费用清单、医保卡、身份证等相关资料到大病医疗互助补充保险参保地办理报销，有基本医疗保险的应先报销基本医疗保险再报销大病医疗互助三、成都市基本医疗保险门诊特殊疾病政策（一） 门诊特殊疾病指；患病后需要长期冶疗，在病情稳定情况下，治疗可以在门诊进 行，且医疗费用较高的疾病。（二） 门诊特殊疾病分为三类疾病： 一类：1.精神类疾病 ：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。 二类：1.恶性肿瘤2.慢性肾功能不全3.肾病综合症4.器官移植术后的抗排斥治疗5.慢性白血病6.再生障碍性贫血7.骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病8.系统性红斑狼疮9.血友病（限学生儿童） 三类：1.慢性活动性肝炎、肝硬化2.甲状腺功能亢进或低下3.类风湿关节炎4.高血压5.肺结核6.心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）7.糖尿病8.帕金森氏症9.脑血管意外后遗症10.精神疾病：焦虑症、强迫症11.地中海贫血12.血友病（成人）13.干燥综合症14.硬皮病（三）门诊特殊疾病办理和报销程序：1. 患者初次办理门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。2. 具备病情证明和检查报告后，由患者任意选择一家，能满足病情治疗和药品需要的定点医院，在看门诊时，出示病情证明和检查报告，提出办理特殊疾病门诊申请，一次申办病种不能超过五种病种。 3. 定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，由医院提供、医生按要求填写门诊特殊疾病申请表。 根据病情医生提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。4.凭患者的病情证明和检查报告和医生填写的医院盖章的特殊疾病门诊申请表，身份证、社保卡。由医保经办机构授权的定点医院通过网上、未授权的定点医院通过医保办工作人员到申请人参保地医疗保险经办机构审批。 经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。特殊疾病门诊开药不能超过15日、精神疾病开药不能超过30日，因病情变化，需要更改用药，需填写更改用药审批表，由医疗保险经办机构审批后才能更改用药和剂量。 5.由医保局审批之日起，病人在所选医院门诊产生的费用，满三个月（精神疾病6月）。（含大病补充保险报销）后由医院和申请人结算报销一次。（6）门诊特殊疾病审垓期满报销后，如需继续治疗，可在原医院、也可以重新选择医院申请办理，再次申请办理不再提供，病情证明和检查报告。直接填写门诊特殊疾病申请表，申请办理医院到医保局审批便可，以此循环往复。（7）门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算： 镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算： A.一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区服务中心：160元；（与医保机构签订了住院医疗服务协议） B.一个自然年度内，二类病种计算一次起付标准，三类病种计算两次起付标准，不再逐次降低。 C.一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准。 城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病起付标准按下列标准计算： A.乡镇卫生院社区卫生服务中心和一级医疗机构100元：二级医疗机构200元：三级医疗机构500元。 B.一类病种不计起付标准； C.一个自然年度内，二、三类病种计算两次起付标准；不再逐次降低。定点医疗机构与医疗保险经办机构结算门诊特殊疾病医疗费用时，须提供以下资料； （一）清算申请单（须加盖定点医疗机构公章）； （二）成都市基本医疗保险费用结算申清汇总表（须加盖定点医疗机构公章）； （三）门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限定点零售药店）； （五）患者或家属签字认可的门诊特殊