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急性有机磷中毒的临床治疗指南 版权所有中南大学湘雅医院2014 02 25 1 急性中毒程度分级 轻 胆碱酯酶活力70 50 只有毒蕈碱样症状 中 胆碱酯酶活力50 30 出现烟碱样症状 重 胆碱酯酶活力 30 可有肺水肿等 2 急性中毒程度分级 3 迟发性神经病 organophosphateinduceddelayedneuropathy OPIDN 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后2 3w开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动N 趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物 2w后延缓性麻痹足 腕下垂 典型分三期 进展期 主要为外周感觉神经病变稳定期 感觉障碍持续3 12个月 逐渐缓解 遗留轻瘫 缓解期 中毒后6 18个月运动功能完全恢复 此期有大脑脊髓的病变 痉挛状态 可以留永久性功能障碍 4 中间综合征 Intermediatesyndrome IMS 发生于中毒后24 96h或2 7d 在胆碱能危象和迟发性神经病之间 故称中间综合征主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近端肌 颅神经 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 5 中毒后反跳 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 有时把反跳误诊为IMS 反跳原因 1 残余毒物继续吸收 2 有机磷农药在肠道内肝肠循环 造成二次中毒高峰 3 药物在肝内氧化其毒性增加 4 阿托品用量不足 6 反跳的原因 残毒继续吸收 特别是重度患者毒物极易残留于胃粘膜皱壁 各种原因造成的洗胃不彻底 或洗胃业液及呕吐物污染皮肤 头发等 毒物经肝脏氧化 其毒性可增加300 6000倍 其代谢产物随胆汁排出储存于胆囊 当进食或受神经反射刺激时 胆囊收缩 毒物进入肠道 从而再吸收 观察不够细微 症状缓解后停药过早或过快 应用某些不当药物 如胞二磷胆碱能促进体内卵磷脂合成 卵磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水平和脑中胆碱浓度 进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放 7 入院后救治 8 诊断 病史 明确服毒史 或皮肤接触史 或全身有强烈的特殊气味 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 特殊气味 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 判断是否有有机磷毒物中毒胆碱能危象的表现 M 样症状 食欲减退 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 流涎 多汗 视物模糊 瞳孔缩小 呼吸道分泌物增加 支气管痉挛 呼吸困难 肺水肿 咯血性泡沫痰N 样症状 早期肌束颤动 肌力减退 晚期肌痉挛 呼吸肌麻痹中枢神经系统症状 头痛 头晕 倦怠 乏力 失眠或嗜睡 烦躁 意识模糊 语言不清 谵妄 抽搐 昏迷 呼吸中枢抑制致呼吸停止阳性的实验室检查结果 胆碱酯酶活性测定 帮助中毒程度分级 9 鉴别诊断 氨基甲酸酯类 拟除虫 菊酯类 有机氮类杀虫药中毒急性灭鼠剂百草枯中毒镇静催眠药中毒急性酒精中毒工业毒物中毒麻醉性镇痛药气体中毒 氯气 一氧化碳 10 鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度 对未经院前急救患者 进行首次诊断和鉴别诊断 如 仔细询问患者或通过向家属询问病史 患者有无接触或自服农药的情况 仔细查体有无AOPP的重要临床表现 大蒜味 瞳孔缩小等 应注意与中暑 其他农药中毒等疾病相鉴别 对已经院前急救者 要了解中毒史 初始症状体征 中毒程度 抗毒药及镇静药用药史 病情有何改变 中毒程度有何改变等 11 鉴定或重新鉴定是否为有机磷农药中毒及程度 综合分析 确诊并分度后 立即进行相应的首次或重复用药 急性中毒程度分级 轻度中毒 以M样症状为主 胆碱酯酶活力70 50 头晕 头痛 恶心 呕吐 出汗 胸闷 视力模糊 无力等 瞳孔可能缩小 中度中毒 M样症状加重 出现N样症状 胆碱酯酶活力50 30 除上述中毒症状外 尚有肌束震颤 肌无力 瞳孔缩小 轻度呼吸困难 大汗 流涎 腹痛 腹泻 步态蹒跚 神志清楚或模糊 血压可能升高 重度中毒 除M N样症状外 合并肺水肿 昏迷 呼吸肌麻痹和脑水肿 胆碱酯酶活力30 以下 除中度中毒症状外 出现中枢神经系统症状 抽搐 神志不清 昏迷 瞳孔如针尖大小 肺水肿 全身肌束震颤 大小便失禁 极重度中毒 重度中毒伴有呼吸衰竭 12 二 有机磷中毒的规范化治疗 迅速清除毒物 中断接触 催吐 洗胃 导泻特效解毒药的应用早期 足量 联合 重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗 胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效 减少副作用 13 催吐 患者神志清楚且能合作时 饮温水300 500ml 然后自己用手指 压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐 如此反复进行 直到胃内容物完全吐出为止 患者处于昏迷 惊厥状态时不应催吐 适应证 清醒 毒性不大 量不多 禁忌证 抽搐昏迷者 孕妇 年老体弱 肝硬化和溃疡病近期出血 穿孔 严重心血管疾病 高血压者 14 及早洗胃 洗胃 对于经口服中毒者 洗胃是去除胃中残留毒物的必然措施 因急性有机磷农药中毒死亡者中有20 与洗胃不彻底有关 最好在中毒后6h内 口服中毒患者 重症呼吸停止及循环衰竭 只要心跳存在 先行气管内插管辅助呼吸 再插洗胃管 同时循环支持 在插入气管插管后 再插胃管 可能有一定困难 这时可放松插管气囊 用喉镜暴露咽部 用长镊或组织镊 将胃管送入食道 一般均可成功 无论中毒时间长短 病情轻重 有无并发症 均应彻底洗胃 对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管 防止误吸 对昏迷较深 呼吸情况不好者 暂不洗胃 呼吸情况一旦好转 立即洗胃 15 及早洗胃 必要时 胃管插入困难 口服量超过500ml等 应紧急剖腹造口洗胃 洗胃开始1 2小时一次 以后3 4小时一次 重者用3 5天 至引流液无味 1 时间 越早越好 过去认为服药6小时以上洗胃意义不大 但是临床实践证明 AOPP后胃肠排空及吸收能力明显下降 2 反复 特别是服药量大者 应保留胃管12 24小时 洗胃2 6次 每4小时洗胃1次 以减少毒物从胃粘膜排泄及毒物经肝肠循环又重新分泌入胃的再吸收 有文献报道服药11天后 尸检胃肠仍有明显药物气味 因此凡中毒患者 不论服药后时间长短 均应积极洗胃 16 彻底洗胃 反复洗胃 持续引流 的原则 在临床中观察到经彻底洗胃几小时后 仍可从胃液中闻到很浓的有机磷毒物的气味 军科院曾用狗做实验 证实存在 肠肝循环 被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道 经口中毒者应选用胃管反复洗胃 持续引流 由于有机磷中毒存在胃 血 胃及肝肠循环 应小量反复彻底洗胃 洗至洗出液澄清 无味为止 洗胃液总量10L左右 洗胃后 可予持续胃肠减压 通过负压吸引胃内容物 减少毒物吸收 有人曾同时检测血液与胃液的毒物浓度 证实即使血毒物浓度为0时 仍可从胃液中多次检测到毒物 最长达118小时后仍可检测到毒物 他们认为这可能与毒物残留胃黏膜有关 一例72小时死亡 尸检切开胃后 仍有很浓的DDV味 气味充满约30m2的解剖室 张树基等亦曾遇到11天死亡病人 尸检中发现肠腔溶液中仍有DDV味 17 有机磷中毒的洗胃原则 原则 及早 彻底 反复洗胃 持续引流 负压吸引 与 复能剂 同时应用 首次足量每次注入300 400ml为宜 总量约为20000 30000ml 洗胃末 可在水中加30 50g活性炭注入胃中 持续胃肠减压 洗胃后保留胃管 接胃肠减压器 对服毒量大者可保留胃管24小时 一般轻度病人1 2次 重度病人4 5次 待病情好转再拔去胃管 反复少量洗胃 每2 4h洗胃1次 每次3000 5000ml 连续24h或以上 可谓 胃透析 2000 5000ml 1 2h2000ml 2 4h 停止洗胃标准 为胆碱脂酶 50 18 洗胃的注意问题 水温 30 38度 过凉可促进胃肠蠕动 过热则可促进毒物在胃内直接吸收 每次灌洗量 300 500ml 过少不易和胃内容物充分混合及抽出 过多则易致胃幽门括约肌开放 使胃内容物排入肠腔 均可严重影响洗胃效果 19 洗胃 时间问题 重症呼吸停止及循环衰竭 只要心跳存在 先行气管内插管辅助呼吸 再插洗胃管 同时循环支持序贯洗胃 洗胃后保留胃管 每2 4h洗胃1次 每次3000 5000ml 连续24h或以上 可谓 胃透析 洗胃液温度 应接近体温 30 37 判断洗胃效果 冲洗液中有无农药气味为依据 至少2人以上判断 20 注意事项 胃出血 可给凝血酶2000u或奥美啦唑 或与甘露醇一并注入胃内 并继续静脉给奥美啦唑洗胃中严密观察患者血压 呼吸 心跳 注意合并症发生 洗胃与用药不可偏废 洗胃同时即应静注长托宁及肌注复能剂 21 导泻 AOPP患者导泻效果多不理想 目前主张胃管注入硫酸钠20 40g 或注入20 甘露醇250ml 观察30min 如无导泻作用 则再追加生理盐水500ml 未便泻者4 6h后重复一次至便泻出现 导泻不能奏效时 可用0 1 0 2 肥皂水500 1000ml高位灌肠 导泻后4 6小时不排便者也可用温盐水500ml灌肠 彻底洗胃后再注入医用炭 20 甘露醇250ml 50 硫酸镁60 100ml导泻若无大便排再口服20 甘露醇250ml 前48h内大便1 3次 天 注意内环境平衡早期进食 尤其含粗纤维 利大便排除洗胃完毕可用清水 NS或淡碱水反复清洁口腔 22 2药物治疗 23 阿托品化的时间 阿托品化应争取在2 4 6小时达到 资料表明 在2小时内达到阿托品化 病死率仅7 而超过12小时达到阿托品化者 病死率高达23 1 所以要求尽量在2小时内达到阿托品化 24 阿托品化的指标及概念 口干 皮肤干燥 面色潮红 多汗消失 心率增快在100次 分左右 重度患者可达130次 分 瞳孔扩大不再回缩 轻度的意识障碍如小躁动 肺部罗音消失或明显减少 体温轻度上升 一般在37 37 5度 一大 瞳孔散大 二干 口干皮肤干燥 三红 面部潮红 四快 心率加快 五消失 肺部啰音消失 25 判断阿托品化的指标 判断阿托品化应综合各项指标 因人而异 务必注意 不可求全 也不可单一凭一 二项指标 要区分适量和过量 不是所有阿托品化指标都是恒定不变 根据临床观察认为口干 皮肤干燥 血压 心率和体温等偏高 是相对稳定的指标 可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标 瞳孔扩大 颜面潮红和肺部罗音等则是可以变化的阿托品指标 26 判断阿托品化的指标 瞳孔的大小受交感和副交感神经的支配 阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔括约肌 从而使得交感神经相对兴奋 表现出瞳孔扩大 但是长时间大剂量应用阿托品后 瞳孔的大小与阿托品用量相关性就不显著了 其机制认为是交感 副交感神经协调功能紊乱的结果 另外 严重中毒本身及脑水肿均可致瞳孔扩大 在植物神经功能紊乱的情况下 面部的血管收缩功能也随之紊乱 所以面色可由红变白 在心衰的情况下 也可出现面色灰白和肺部罗音 27 判断阿托品化的指标 关于阿托品化的问题 阿托品化是一直作为治疗有机磷农药中毒的指标 但曾繁忠等提出阿托品化的指征应该是口干 皮肤干 心率在90 100次 分之间 最近国外专著对阿托品化的提法亦强调上述问题 不再强调瞳孔散大 颜面潮红 约有1 3病人瞳孔可始终不扩大 抗胆硷能药物是对症治疗 是对抗乙酰胆硷危象的一种措施 达到腺体分泌受抑 心率稍快 即可说明乙酰胆硷受到一定程度的抑制 其中口干可间接说明气管分泌物的抑制 笔者重点观察口干与腋下有无汗液 作为使用抗胆硷能药物的终点 这样就可避免阿托品过量问题 28 改良后 阿托品化的可靠指征 轻度躁动意识障碍减轻或意识一度清醒者检查发热38度以上压迫眶上神经出现反应观察口干与腋下有无汗液心率在80 100次 分 29 阿托品用量 可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量 轻度中毒 阿托品2 5mg皮下或静脉注射 每1 2h1次 阿托品化后0 5mg 每4 6h皮下注射1次 中度中毒5 l0mg立即静注 每15 30min1次静注 阿托品化后 0 5 1mg每4 6h1次皮下注射 重度中毒立即10 20mg静注 5 l0mg每10 30min1次静注 阿托品化后 0 5 1mg每2 6h1次皮下注射 有机磷中毒达到阿托品化以后 仍可继续给一定量的阿托品维持 视病情稳定后再减少给药剂量 延长给药间隔时间 一般维持6 24h 长可达5 7天 乐果中毒 阿托品化维持7 l0天 直到症状消失后停药 正常成人致死量80 100mg 小儿11mg 30 过去治疗有机磷农药中毒的主要指标是阿托品化 要求达到瞳孔扩大 颜面潮红 口干 皮肤干燥 心率增快 在实际工作中很难掌握 往往易致过量 而有时阿托品过量的症状可类似有机磷的中毒症状 而误诊为阿托品不足 呈恶性循环 我们自采用胆硷酯酶作为治疗指标后 对复能剂及抗胆硷能药物的应用 有客观依据 较易掌握 一般把胆硷酯酶活性恢复到50 60 全血纸片法 作为治疗的指标 但目前一般医院把胆硷酯酶仅作诊断依据 而不作为治疗指征 由于检测胆硷酯酶的方法很多 应了解自己医院所用的检测方法及其正常值范围 治疗的指标 新 31 在用复能剂的同时 应用抗胆硷能药物 可用阿托品或盐酸戊乙喹咪 因为此类药物能迅速解除毒蕈样症状 特别是气道分泌物 支气管痉挛及肺水肿等 立即改善气道通畅 以胆硷酯酶为核心 不以阿托品化为依据 治疗的指标 新 32 阿托品的维持量 在阿托品化后逐渐减少每次用量 然后延长重复用药时间 维持用药时间不得少于72小时 一般为5天左右 33 阿托品化是抢救成功的关键 应避免阿托品中毒及反跳 用量不足 则体内乙酰胆碱积聚 导致胆碱能危象 引起呼吸衰竭 过量则可使阿托品对延髓的作用由兴奋转为抑制 导致呼吸骤停 使用阿托品过程中应准确及时记录用药时间 剂量 给药途径 效果 特别注意观察神经系统 皮肤 瞳孔大小 体温 心率变化以便正确判断阿托品化和阿托品中毒 有机磷中毒救治达到阿托品化的最佳时限为6h以内 有人把阿托品化的时间窗定在4小时以内 到达阿托品化的时间太长 剂量必定会随着时间的增加而加大 患者往往不是死于有机磷中毒 而是死于阿托品中毒 34 阿托品化应本着 宁多勿少 的原则 若一时与中毒鉴别不清 可采用下法 阿托品试验 静注2 5mg 症状好转为量不足 症状恶化为阿托品中毒 临床鉴别 密切观察用药过程中病情变化 如阿托品化过程后出现躁动 谵语 高烧 心动过速 又无其他原因者 可考虑阿托品中毒 否则不是 停药观察 停用阿托品后症状加重为量不足 停用阿托品后症状减轻为阿托品中毒 阿托品化与阿托品中毒鉴别 35 阿托品中毒的原因 诊断错误 盲目大量用药 不根据有机磷农药品种 中毒途经及中毒的轻重 同等用药 阿托品化后不及时减量 和 或延长用药时间 用药前未了解病人有无用过阿托品 长托宁及654 2等同类药物 36 阿托品中毒的原因 把阿托品中毒误认为阿托品量不足 不但不停药 反而加大药量 因为阿托品中毒时引起的昏迷 呼吸抑制 肺水肿等一系列症状与重度有机磷中毒症状相近 已被误诊为反跳 可能导致临床救治措施错误而造成阿托品中毒死亡 37 阿托品中毒的临床表现 1 中枢神经系统兴奋症状 谵妄 极度狂躁不安 两手抓空 意识障碍 甚至出现四肢抽搐 2 皮肤干燥 四肢温热 颜面绯红 3 两侧瞳孔直径5mm等圆 等大 对光反射消失 4 心率 130次 分 呼吸急促 5 体温在39 40 以上 6 治疗中昏迷加深 无其他原因可解释 阿托品减量或停用后症状好转 7 肺部可重新出现湿性罗音或原有罗音加重 重度中毒除以上症状外 同时伴有四肢抽搐 口唇及四肢末梢发绀 患者由兴奋转人抑制 出现昏迷或呼吸抑制 心律失常和心力衰竭等 38 一旦诊断为阿托品中毒 应立即减少或停用阿托品 或延长给药间歇 轻度中毒通过迅速减少阿托品 多可进入阿托品化状态 对中 重度阿托品中毒者必须立即停用阿托品 并采用下列措施 输液 利尿促进阿托品排泄 选用拟胆碱药物 可用阿托品拮抗剂 毛果云香碱 轻度中毒5 10mg 皮下注射 6 8小时1次 重度5 10mg 20 30min1次 直至阿托品中毒症状消失 高热患者应给予物理降温并辅以药物治疗 阿托品中毒的治疗原则 39 抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥类药物 阿托品中毒致肺水肿 脑水肿这可以用速尿 地塞米松静注 单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴 对中度以上中毒病人应常规给予20 甘露醇250ml静滴以防颅内压血升高 并有利于利尿 降温 必要时重复应用或给予糖皮质激素 必要时行血液灌流 以后密切观察病情变化 待中毒症状消失后 再酌情用维持量阿托品 有条件可监测血浆阿托品浓度 以指导治疗 阿托品中毒的治疗原则 40 氯磷定1 0g 次im 每2h1次 连用3次 以后改为每6h1次 直到24h 第二天每6h1次 连用2天 以后视病情而定 目的在于利用氯磷定可以直接对抗呼吸肌麻痹 防止外周呼吸肌麻痹 特别是对ACHE活力一直很低者 尤为重要 防止感染 阿托品中毒的治疗原则 41 难以阿托品化的原因 危重型有机磷中毒患者阿托品的临床效应低下 部分阿托品化指标表现不明显或难以阿托品化的原因 中毒 缺氧 酸中毒导致的脑水肿致颅内压升高 脑血流量下降 脑内血药浓度相对降低 脑代谢障碍 对药物反应能力降低 致临床效应降低 脑水肿可使意识障碍加重 非反射致心率减慢 这两者均不能被阿托品解除 42 难以阿托品化的原因 血容量不足 组织灌注不良 使阿托品浓度降低 毒物不断吸收 毒物致乙酰胆碱在体内大量积聚 直接抑制心肌及传导系统 致心肌收缩无力 心律紊乱及心输出量减少 阿托品效应降低 六 阿托品依赖的原因 洗胃不彻底 代谢性酸中毒 个体差异 大量输入液体 血液浓度稀释 排泄加快 胆碱酯酶老化 机体适应了长时间阿托品高浓度的环境等 43 抗毒药应用注意事项 1复能剂停用时间不一定是3天 应保证在血胆碱酯酶 ChE 活力稳定恢复在50 以上 不应强调中毒3天后中毒酶老化不易复活的观点 2注重在急性中毒后早期 2小时内 的 黄金 时间内足量用药 因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量 又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生 此时酶也最易复活 44 抗毒药应用注意事项 3不应因农药的种类而忽视复能剂的使用 如乐果中毒 以往认为中毒酶不易复活 目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用 4患者清醒后 不用复方制剂 复方解磷注射液 用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗 45 抗毒药应用注意事项 5据病情重复用药 阿托品类药 要视病情临时给予 观察心电监护 阿托品化后 若心率 90次 分 遂每次给予1 3mg 并不一定要强调过多的指标 对经口中毒者 复能剂可下长期医嘱 保持一段有效血药浓度 6当患者全血ChE活力稳定在50 60 以上 可以试停药观察 46 胆碱酯酶复能剂 常用氯磷定 解磷定 它可以使磷酰化的胆碱酯酶复能 恢复水解ACh的能力 能解除烟碱样症状 复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能 对形成时间较长的老化酶复能困难 故应早期配合阿托品使用 72h不宜应用 47 氯磷定 复能剂的用药原则为 1 及早用药 超过48h中毒酶老化不易重新活化 2 首剂足量 一般推荐肌肉注射 如有休克 呼吸衰竭时可缓慢静脉注射 约20 30分钟 3 WHO对肟类复能剂治疗推荐方案为 首先氯解磷定给30mg kg的负荷剂量 然后以8mg kg h 的速度静脉连续给药 3 重复用药 氯解磷定半衰期为1 0 1 5h 突击量给予采用多部位肌肉注射 重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定1gim qlh 连续3次后改为1gim q2h 连续3次后改为1gim q3h 连续三次 以后1gim q3 6h 中度中毒者应用氯磷定1gim q3 4h 轻度中毒者1gim q3 6h PS 氯解磷定半衰期为1 0 1 5h 静脉应用后难以维持浓度 且大剂量静脉应用会导致癫痫或昏迷 影响病情判断 48 阿托品伍用氯解磷定用法用量 儿童 注 表示重复到阿托品化 49 复能剂与抗胆硷能药物的使用 这是有机磷农药中毒的基本治疗 为便于临床观察 笔者提出 二条线 的思路 一条就使用复能剂 检测胆硷酯酶活性 另一条是使用抗胆硷能药物 观察阿托品化体征 50 复能剂的使用 其半存期为1 0 1 5小时 故初始治疗时可每2小时给药1次 同时监测胆硷酯酶活性 达到50 60 全血胆硷酯酶 停药观察 此治疗过程可有三种类型 递增型胆硷酯酶随复能剂的使用 而逐渐上升 达到治疗的目的 波动型笔者曾遇到用复能剂后胆硷酯酶从40 上升到60 但2小时后复查 又降至40 无效型给首次剂量后 每2小时给氯磷定1 0g 如连续3次胆硷酯酶不升 即停用复能剂 给抗胆硷能药物维持量 笔者所观察到的病例 此时胆硷酯酶均在 40 亦就说 如胆硷酯酶 40 经用3次复能剂无效或波动 则可停用复能剂 51 复能剂的使用 如经多次使用复能剂 而胆硷酯酶仍 30 应如何处理 我们尚无肯定意见 有待同道观察 如用解磷定应按上述比例给药 此药不能肌内注射 亦不宜加入大瓶中静脉滴注 因其不能达到血药浓度 宜缓慢静脉注射 约20 30分钟 或加入小量液体中 在30分钟左右静脉滴注 52 两个治疗终点 一 复能剂治疗终点是胆硷酯酶活性达50 60 全血纸片法 此值稍高于实际水平 以求安全 笔者曾遇到1例严重中毒病人 昏迷 误吸导致肺不张 最终出院时胆硷酯酶活性为40 全血纸片法 经1个月后才恢复正常 如上所述 经反复使用复能剂 而胆硷酯酶仍在40 亦可停用复能剂 用抗胆硷能药物维持量 二 抗胆硷能药物终点是阿托品化 同上 应该强调的是达到治疗终点后 停药观察 绝不是停药停止观察 应严密观察胆硷能症状及胆硷酯酶活性 并及时用药 必要时再次洗胃 同时作全面检查 53 维持量 若应用解毒药或抗胆碱药后胆硷酯酶不能复活 只能等待自身骨髓中红细胞系统增殖 随之新的胆硷酯酶再生 一般每日新生1 在此期间无论是用大量复能剂或抗胆硷能药物 可能均无济于事 只能增加毒副作用 而用维持量 适量对抗乙酰胆硷的作用可能是唯一的措施 54 其他药物治疗 55 迟发性神经病变的治疗 对症治疗尚无特殊方法 其病程是一种良性经过 早期及时治疗 绝大多数恢复较快 如发展到运动失调和麻痹 则恢复较慢 一般在6个月至2年可痊愈 少有遗留永久性后遗症的患者 治疗可采用以下措施 1 早期可使用糖皮质激素 抑制免疫反应 缩短病程 泼尼松 强的松 30 60mg 1w后逐渐减量 2 其他药物 营养神经药物 大剂量维生素B族 三磷酸腺苷 谷氨酸 地巴唑 加兰他敏 胞二磷胆碱等 3 配合理疗 体疗 针灸和按摩治疗 同时加强功能锻炼 4 需用阿托品及胆碱酯酶复能剂 56 中间型综合征 IMS 的治疗 IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者 及时行人工机械通气成为抢救成功的关键 57 氯解磷定应用问题 应用原则 早期 快速 足量首次应用 轻度中毒1 0g im中 重度中毒静脉1 0 2 0g 58 突击量氯磷定疗法 方案 PAM Cl0 5 1g im ivP qh 3次0 5 1g im ivP q2h 3次0 5 1g im ivP q3h 3次0 5 1g im ivP q4h直至24h24h后 0 5 1g q4 6h 3 5天 59 早期用药 目的是抢在 时间窗 内给药 48h 2h内为给药的 黄金时间 中毒时间短 中毒酶能快速恢复 且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出 还减少有机磷在肝胆 脂肪库等滞留 早期预防呼吸肌病发生 华晨 余世金 刘厉军 急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨 苏州大学学报 医学版 2002 22 1 97 98 60 复能剂剂量调整及停药 AChE活力渐上升患者一般情况好 提示中毒酶复活 毒物清除好 毒物重吸收很少或无再吸收 若病情不稳或ChE活力波动 则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60 以上时可考虑停用 61 复能剂剂量调整及停药 AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等 并复检ChE活力 病情稳定 阿托品先减量观察 再考虑复能剂减量 62 复能剂剂量调整及停药 AChE下降排除是否用量不足或过大 大量毒物重吸收 大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE 在阿托品化状态下阿托品谨慎减量 若减量后病情平稳 再考虑复能剂渐减量 复能剂使用可适当延长 63 糖皮质激素应用原则 AOPP致中毒性肺病 脑病 肝病 肾病 心肌损害及溶血性贫血等早期进入毒物4h内 静脉越早越好足量剂量要大 首次静脉冲击疗法短程时间3 5d 64 AOPP早期危及生命状况的处理 胆碱能危象 及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者 地西泮10mg IV及时清理呼吸道分泌物做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流 换血或输入新鲜血 65 其他药物治疗 地西泮改善中毒症状 有治疗和保护作用能间接抑制Ach释放 通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放 保护神经肌肉接头 改善肌震颤 保护心肌 预防和减轻IMS中枢镇静利于其他治疗实施 气管插管者有利导管位置固定 66 其他药物治疗 纳络酮对抗中毒时脑内产生大量 内非肽 减轻中毒症状对神经系统有保护作用 减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统严重负性作用 翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基 预防MODS 67 其他药物 硫酸镁阻滞钙通道减少Ach分泌 改善神经肌肉接头处功能和降低对中枢神经系统刺激 降低死亡率碳酸氢钠血液pH值7 45 7 55 改善预后a2肾上腺受体拮抗剂可乐亭 Clonidine 与阿托品联合治疗可获益 68 治疗中特别点 熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据口干 皮肤干燥是长托宁化的主要指征 69 脑损害防治 脱水剂20 甘露醇125ml快速静滴 q6 8h 配合抗毒剂治疗至神志恢复止短期大剂量激素依达拉奉60 90mg静滴 70 中间综合征 IMS 发病时间 中毒后2 4d 个别为7d 主要受罹部位为肢体近端肌肉 屈颈肌 颅神经 和X运动支配的肌肉 重症因呼吸肌麻痹致外周呼衰死亡 71 肌力减弱表现 睁眼或张口困难 咀嚼无力 额纹变浅 鼓腮漏气 伸舌 吞咽困难 声音嘶哑转颈及耸肩力弱 抬头困难 屈颈肌无力呼吸肌麻痹症状 憋气 胸闷 窒息感 严重紫绀 胸部见呼吸肌及辅助呼吸肌震颤 呼吸节律和频率紊乱 双肺呼吸音逐渐消失 最终周围性呼衰早期神志清 躁动 紧张恐惧 强烈求生欲望 不久低氧血症 各脏器衰竭 昏迷状态 72 中间综合征治疗 关键 快而有效建立呼吸通道 呼吸机通气突击量氯磷定 1 0 imqhx3 后q2hx3 之后q4h至24h 24h后q4 6hx3 7d肝泰乐对有机溶剂苯 甲苯 二甲苯等解毒补充磷盐体位30 45度 73 AOPP合并妊娠 严格区分阿托品中毒与不足小剂量反复应用复能剂尽早给氧及时输血或换血导尿列为常规操作缺氧征 呼衰 脑水肿 肺水肿不能作为人工流产和引产指征 74 AOPP并发房颤 原因大量Ach导致心房肌过度极化AOPP去甲肾上腺素增高诱发振荡电位治疗及早应用长托宁及复能剂可使用洋地黄类强心剂预后良好 75 混配农药中毒 有机磷 有机磷 增毒 强化治疗措施有机磷 有机氮 可酌情使用有机磷 有机氯 减毒 保护肝脏有机磷 氨基甲酸酯 先给长托宁再给复能剂 解毒剂剂量宜大 疗程较长有机磷 拟除虫菊酯 减少巴比妥类用量有机磷 酒精 钠洛酮 76 AOPP特殊表现及处理 假阿托化强调完全阿托品化指征 烦躁 颜面潮红 手足温暖 眼底动脉扩张 股动脉枪击音继续应用阿托品癫痫样抽搐稀释性低钠血症 血钠 115mmol L补充血钠 利尿和应用激素 镇静剂 77 迟发性脑病 原因 抑制神经靶酯酶 NTE 发生时间 由AOPP症状消失2 3周表现 抽搐 意识模糊 定向障碍 昏迷 脑电图异常 MRI 脑白质区损害治疗 高压氧 激素 脑代谢剂 血管扩张剂 脱水药物应用 78 中毒后尽早进食 流质 少吃多餐或肠内营养加速毒物从胃肠道排出促进胃肠道功能恢复 79 AOP