Q3医疗机构收支制度问题总结.doc

医疗机构收支制度问题医疗机构收支制度问题，争论的焦点是“政府管不管”和“管多少”的问题，学者们讨论此问题多从经济学角度出发。我国原有的模式是政府全盘代理，也就是所谓的“收支两条线”。“收支两条线 ” 有两种模式 : 一是全额的 , 二是差额的 。“全额收支两条线 ” 是指公立医疗机构的收入全部上缴政府 ,其支出全部由政府下拨 ; “差额收支两条线 ” 是指政府对公立医疗机构实行核定收支 、 以收定支 、 超收上缴以及差额补助的财务管理方式。 这一医院财务制度的目的是确 保公立医院的公 益性并对公 立医 院 进行 管 理, 即 公 立 医 疗 机 构 继续收费, 但必须全额上缴卫生行政部门 (收) , 卫生行政部 门 负 责 资 金分配(支 ) , 最后由卫生行政部门对这些公立医疗机构实施“绩效管理”。目前 , 有关部门主张在城乡社区卫生服务体系中实行 “全额收支两条线 ”, 而在其他公立医疗机构中实行 “差额收支两条线”。 推行 “收支两条线 ” 的目的 , 据说是为了切断医疗机构业务收入与其人员收入的关联 , 减少医疗机构在收费过程中的“猫腻”，从而终结 “以 药 养 医 ” 的 行 为 。 同 时 , 在 政府 提 供财政 补 贴 的 情况下 , 公立医疗机构可以 维持低 价运行, 以 保持社会公 益性。优点： 政府全盘操控干预可有效减少医疗机构在收费过程中的“猫腻”，因为卫生行政部门负责 资金分配(支) , 并对这些公立医疗机构实施“绩效管理”，监督能力较强。有助于体现医疗的公益性 如果公立医院一味推向市场化的自负盈亏模式，为了自身的生存与发展，公立医院必然难以兼顾基本医疗保障和基本医疗服务，也就造成了看病难看病贵的问题，由于市场竞争使医院追求利益最大化，而人民群众又希望医院能够提供更多的公益性和服务功能，这就陷入了矛盾，政府必须出面干预，既满足医院的盈利，又要保证老百姓可以享受到医疗的公益性，便捷性。公立医院“收支两条线”似乎成为政府解决这一问题的不二选择 收支两条线能够将杜绝医生通过过多开药而得到不合法的提成德尔现象，能够保障医生不会滥用药物，这样不仅仅能够减少基层老百姓看病、就医过程中的经济负担，也能够让医生全心全意为基层人民服务而不是为了拿更多的提成而过度开药。 缺点（批判的声音好多） 原卫生部副部长黄洁夫曾对此明确表示反对，他认为收支两条线是计划经济时代的“大锅饭”做法，实行它就等同于在走回头路。 广东省卫计委巡视员廖新波则认为，收支两条线模式是患者、政府和医院三者之间的博弈。他认为，试图通过收支两条线来满足社会大部分群体的需要基本不可能，但是在政府财政短缺、政府财政非常充裕、举债累累的地区和医院可以接受收支两条线管理模式。 为 了 提高医 护 人员 的 工 作 积 极 性和 效 率 , 使 低 价运行 持续 下去, 政府部门 必 须不断地对公立医疗机构实行 “绩效评估”。“保姆式管理”对政府的管理水平要求很高，增大政府的管理成本，可能造成低效率。 长期以来，中国基层医疗卫生机构由于医疗服务价格低等原因存在遗留负债问题。加之部分地区对基层医疗卫生机构的财政补助不足，导致收支两条线管理模式发生一定程度的变异甚至被架空。例如，部分医疗机构为了增加额外收入，自设一些收费项目，如延迟退床收费等。 实行收支两条线后，医疗机构收支结余必须上缴相关财政部门，失去了自动支配能力，导致各种服务水平、等级不同的医务人员的薪酬待遇都是相同的。在该财务管理模式下，医疗机构没有权利给予优秀医务人员更好的工资水平或者其他更好的福利待遇，对基层医疗卫生机构工作人员的工作态度产生了极大的影响，打消了其工作积极性。一些医生为了弥补自己的损失，开展私下行医活动，加剧了患者的就医风险。 收支两条线财务管理模式规定，基层医疗卫生机构进行经济业务事项处理之后的全部经济收入都必须及时全额上缴县级财政专户，机构正常运转中的医务人员工作经费、医疗机构经营中的药品成本费用、基础设施建设费用等各项支出都要经过财政部门的审批。但是申请支出的流程手续却非常复杂，审批时间比较长，在某种程度上影响了医疗机构的正常运营。 束缚医疗机构自主性，不利于其发展壮大。“全 额收支 两 条线 ” 意 味 着 公 立医 疗 机构 的 收支 完 全 由 政 府掌 控 。 这 不 仅 仅 是 财权的 问 题 , 这 些 公立医 疗 机构 采 购 医 疗设 备 和 药 品 的 权力 , 也 都 回 收到 卫 生 行政部 门 。 加 上 一 直 掌 控 在 政 府 手中 的 人事 权 , 公 立医 疗 机构的 人 、 财、 物 三项 大 权全 部 由 政 府掌 控 。 公 立医 疗 机构 的 自主 化 将 中 止 。 各 地 卫 生 局 成 为 公 立 医 疗 机 构 的 “总 院 长 ”,这 些 机 构 成 为 卫 生 局 的 “科 室 ”。 作 为 卫 生 局 下 属 的 “科室 ”, 这 些 医 疗 机 构 固 然 没 有 任 何 动 力 诱 导 患 者 过 度 消 费 ,但其是 否 有 足 够 的 动 力 为 民 众提 供良 好的 服务 , 是 否 有 积 极性来 改善 服务 , 是 否 有 可 能 发 展 壮 大 , 就 都 成 问 题 了 。 既 然辛 辛 苦 苦 收 来 的 钱 都 要 上 缴 , 能 分 下 来 多 少 钱 取 决 于 政 府 ,那 么 最 保险的 策略 就 是 不 好不 坏 , 甘 居 中 游 。 收支自营，管办分离 由于政府管控的收支两条线模式的种种弊端，加之我国经济增速放缓，医疗机构与百姓的刚性需求难以完全满足。有很多学者建议废除“收支两条线”，进行市场化导向的改革，放开手脚，让医疗机构收支自营，呼唤借助市场竞争的力量提高服务效率，降低价格，发挥医疗机构的自主性。近年来国家出台的政策已有市场化的趋势，并且已经有些省份已经开始试点。 医疗行业作为服务行业属于第三产业范畴 , 将市场机制引入医疗行业是目前世界各国医疗改革的总趋势 ,全球性医疗体制改革的实践表明 , 竞争有助于医疗服务效率的提高 , 也在一定程度上可以起到约束成本 、 提高效率之效 , 这在我国也颇见成效 , 市场机制的引 入为医疗行业注入活力 : 市场化使我国医疗单位由 政府完全控制甚至直接管理 、 运营的状态下解脱出 来 , 按 照产业发展的自 身规律发展与 运行 , 由 过去完全附属于政府机构 、 没有自 主发展权力与能力 、变成某种程度上具有自主发展机制与能力 、 对自己行为负责的经济实体 。 各医疗机构转变为可以根据不同情况进行灵活的微观调节与转变 , 转变为必须考虑到人民群众的实际需要 , 考虑到不同消费者的需要和满意度去行动 , 市场化通过提高效率和加强竞争使医疗服务水平提升和医疗价格降低 。 消费者对医疗行业的约束 , 由过去抽象的、难以操作的政治约束, 转变为看得见的,可操作的经济 、舆论约束。但完全的市场化可能会背离医疗改革“公益性”的目标。而且我国目前的医疗竞争市场尚未健全，“莆田系”的存在即是一例。市场不是万能的, 市场机制有其有效性边界 , 即使在市场经济极为发达的美国在医疗行业也需要政府政策引导 。 从逻辑上说 , 市场机制有效性需要一系列前提条件 , 例如供求双方经济利益相对独立 、 地位平等 、 信息透明 、诚实理智等 。 但在医疗卫生市场上 , 供给方即医务人员担负着双重的角 色 : 一方面以医生以利益代理人的身份向病人推荐治疗方案 , 另 一方面又以医疗服务供给方的身份从病人身上取得自 己的经济利益 。 医务人员担负的这种双重冲突角色 , 加之信息在医务人员和病人之间的严重不对称性 , 医疗消费的数量和质量不是供求双方竞争的结果 , 而是主要取决于供方 , 病人和消费者处于一种劣势地位 。 正是由 于有别于其他产业的一系列独特性质 , 从而使得市场机制在医疗卫生行业的许多领域不能有效地发挥应有的作用 。 所以我们需要政府的政策干预以保证公共卫生体系的公益功能 、卫生资源的平衡 、卫生公平性及提高卫生资源的利用率。 市场的逐利性无法顾及医疗的大众属性及公平性 , 必然使资源分布趋向于经济较为发达的城市 、地区 , 经济落后地区 、农村则缺医少药 , 医疗卫生服务的可及性大大降低。 完全依靠市场机制本身是无法实现资源优化配置和社会福利的最优的。 正如诺贝尔经济学奖获得者斯蒂格利茨所说 , “ 每一种成功的经济 , 都是建立在市场和政府的合理平衡之上的”。 可以说 , 市场失灵使政府的参与成为必需 。 而我国政府在医疗行业引入市场化后的做法却与此理论背道而驰 , 在市场发挥作用 的竞争区域出现垄断行为 , 而在市场失效区却严重责任缺失 , 这是我国医疗改革失败的根源所在 。所以到底应该怎么办呢？有人支持改良主义的路线，建议收支两条线的制度可以保留，但必须在原有基础上继续细化制度设计，提高监管的效率，激励医生的积极性。但似乎更多人支持彻底的改革，废除“收支两条线”，在此基础上有学者提出，建立医疗服务第三方购买制度 , 以制约供方的需求诱导。既可以激发医疗机构的竞争活力，又可以保证患者的利益。所谓第三方购买 , 就是通过医疗保障制 度引 入医保机构 , 使医保机构成为医疗服务的主要购买者 , 从而改变患者与医院之间直接博弈的状况 。 医保机构就是医疗服务市场上的第三方 , 病人一旦加入医疗保险 , 接受医疗服务后 只需支付医疗费用 很小的 一部分 , 其余部分由医保机构 负 责支付 。 医保机构作为第三方出现 , 可以运用集体的力 量通过各种 手段制 约医疗服务提供者 。 这也是目 前世界上很多国家都在实行并且行之有效的第三方购买制度 , 如美国的管理医疗体制 , 参保人接受医疗服务 , 由 保险公司与 医疗服务机构 谈判费用 , 保险公司不同于政府的地方在于前者有足够的激励去压低医疗费用，参保人因此受惠 。引入医疗保险机构 作为第 三方购买制度后 , 博弈形式发生了 变化 。 首先是医保机构与 医院之间 的博弈 。 医保机构与 个人相 比 , 优势 之一是可以 低成本地获得信息 。 医保机构可以成立专门的信息 搜集和分析中心 , 通过团队的力 量来获取信 息 。 而且一旦相 关信息获得以后 , 由于医保要与医院进行重复博弈 , 信息就可以得到重复利用 , 而个人获得信息相对困难得多 , 即使能获得成本也很大 。 与个人相比 , 医保机构的 优势之二是有更强的讨价还价能力 , 并且可以 通过有效的制度设计来制约医院引 导过度需求的动 机行为 。 由于医生的医疗行为在很大程度上受到医院激励机智的驱动和影响 , 而医院激励机制设计 (激励机制 2)又很大程度上受到 医保机构 与 医院之间的 博弈结果的影响 , 因此 , 医生和 患者之间的博弈 , 就很大程度上受制于医保机构与医院之间的博弈。图 2显示的是引 入第三方购买后医疗服务市场博弈所发生的变化 , 它的 出 现 , 从力 量对比这个意 义上说 , 很大程度上改变了医疗服务市场上的 博弈形势 , 使博弈双方的信息拥有量趋向 对称和平等 。 如 果辅之以适当的制度设计 , 就可以有效的缓解医疗服务市场上的博弈结果 。 在中国目 前的报销体制下 , 患 者需要支付全款才能享受医疗服务 , 如果患者因为经济拮据 , 而不能付款 , 医院甚至可以决绝服务 。 在缺乏有效力量制约的情况下 , 医院可以通过诱导患者过度消费 , 几乎可以不冒任何风险地获取额外利润，不需要与任何第三方讨价还价 , 再加 上一线提供者 医生的收入与医院的全年指标挂钩 , 这些都为医生合理的收入 , 导致用违背 “希波克拉底 ”誓言来增加效用打开方便之门 ,当其多次违背 “希波克拉底 ”誓言后 , 其主观感受到的不道德就会逐渐下降 , 正如制度经济学强调的一样 , 一项坏的制度倾向于把大多数的好人改造成坏人 。 引 入第三方购买之后 , 医院在收取了患者支付的费用后 , 还需要与医保机构进一步讨价还价 , 能否取得余款取决于医疗行为是否符合医保机构事先制 定的标准 , 因此 ,医保机构成为制约医院行为的有效途径。在这种力量的制约下 , 医院就要规范医生的医疗行为 , 甚至切断医生的货币收入与患者的支付额之间的关系。但有效地引入第 三方购买制度 ,其前提是必须实现医疗保障的普遍覆盖率。而市场化的改革中 , 存在着一个制度缺失和一个制度错位 : 首先 , 制度缺失表现为我国医疗保障未能实现普遍覆盖 , 这不仅直接导致我国医疗负担的不公平性 , 也造成了医疗费用的快速增长 。只要激励机制 1存在 , 即 一线医疗提供者收入与其服务量挂钩 , 当医疗服务提供者面对如 此庞大的自 费病人时 , 诱导需求的现象必定 不会消失 。 其次 , 近年来 ,尽管我国参保的人数在逐渐上升 , 但无论是城市职工基本医疗保险 , 还是农村的新型合作医疗 , 最多也只扮演了医疗保障的功 能 , 未能有效履行医疗服务第三方购买者的职能 ,从而导致医疗服务市场上缺乏强有力的购买者 ,服务提供者主宰服务价格的现象也就在所难免 。因此，政府必须完善医疗保险机制 , 构建医疗服务真正意义上的第三方购买者 。 医保公司 通过“ 契约形式” , 运用各种支付手段(例如费用 包干制 、按人头收费 、 按病种收费 、 按服务内 容收费等等) 的组合, 借助其庞大的购买力及网络规模优势 , 在与医疗机构之间的价格和质量谈判中取得优势 , 从而有能力运用 各种手段来制约医疗服务机构的行为 , 确保医疗服务的质量与价格相匹配。医疗保障制度的建立 , 本身的目的固然是为了分散风险 , 实现医疗费用 的公平负担 , 但其另 一重大目 的是建立医疗服务的第三方购买者 , 以集体性的力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者的行为 。 如果没有医疗保障制度 , 那么医疗服务市场上只 有两方 。 一方是病人 , 是医疗服务的购买者 ; 另 一方是医疗机构 , 医疗服务提供者 。 医疗保障制度引入后 , 医保机构就成为医疗服务市场上的第三方 。 第三方购买者是指医保机构成为医疗服务的主要购买者 , 他们可以运用集体的力量通过各种手段制约医疗服务提供者 。 可以说 , 在自费主导的体制下 , 65 %的中国居民作为医疗服务的实际和潜在消费者 , 乃是以个人的身份不得不经常面对并且无力约束“ 供方诱导的过度需求” , 即使是参加医保的居民 , 由于我国的报销制是大家先去看病 , 交全款 , 再到医保机构去报销 , 这个过程完全由医师决定病人该接受何种治疗 、治疗程度以及谁该提供医疗服务 。 医疗费用通常由医疗服务的提供者单方面决定 , 医保机构没有发挥第三方购买者的职能 , 只 单纯支付医疗账单，这是导致医疗费用 快速增长的又一重要原因。有些试点省份、城市的医疗保险已经由后付制变成预付制，按照人头、病种、床日等方式预付给医院，实行超支合理分担、结余留用的政策。这种改革对控制医疗费用的不合理增长，有重大作用。总结随着医疗保障覆盖面的扩大和筹资水平的提高 , 医保机构将成为城乡参保者医疗服务费用的主要支付者 , 医疗服务的第三方购买机制有望形成 。 只要医疗保险机构采取科学的支付方式 , 就 可 以 促 使 医 疗 机 构 合 理 地 选 择 诊 疗 方 案 和 药品 。 尽管在细节上有待各方 (尤其是医疗保险机构和医疗机构 ) 进行深入细致的探索 , 但是基本上只要医疗保险机构对普通门诊采取开放式守门人制度和按人头付费 , 对大病诊疗(尤其是住院 ) 采取按病种付费 (DRGs) , 那么医疗机构将会高度重视其诊疗方案和用药方案的性价比 。 由此 , 医疗机构中层出不穷的 “以药养医 ”、 “商业贿赂 ” 以及 “供方诱导的过度消费 ” 等弊端将会不治而愈 。 依照 “管办分开 ” 的原则 , 医疗机构将走向法人化 , 在竞争医疗保险机构付费的同时 , 可以根据自身的情况自主地选择其发展战略。 与此同时 , 社会资本 (包括一些国有上市公司的优质资本 ) 将大举进入医疗服务领域 , 极大地提高医疗服务的供给水平 , 改善医疗服务工作者的工作环境和待遇。 在此基础上 , 政府可以将节省下来的公共医疗卫生资源更多地投向农村 、 基层和边远地区 , 从而一举解决