创伤幻灯(7年制).ppt

创伤Trauma 一 创伤概念指机械性致伤因子作用于人体后造成的组织结构破坏和功能障碍 二 创伤分类1 按流行病学分类 战争创伤 交通创伤 工业创伤 其它创伤 天灾人祸 运动 2 按伤后皮肤和体表粘膜完整性分类 闭合性创伤 closedtrauma 是指皮肤和体表粘膜在伤后尚完好无缺的一类创伤 包括 挫伤 挤压伤 扭伤 震荡伤 关节脱位与半脱位 闭合性骨伤 闭合性内脏伤 开放性创伤 opentrauma 是指皮肤和体表粘膜在伤后完整性破坏的一类创伤 由于有伤口和创面 故有不同程度的沾染 包括 摖伤 撕裂伤 切伤 砍伤 刺伤 枪弹伤 闭合性创伤和开放性创伤的区分并不是一种严重程度的区分 不能说开放性创伤比闭合性创伤严重 例如 手指切割伤 开放性 闭合性肝破裂 闭合性 后者却比前者严重 区分闭合性创伤和开放性创伤在外科学上的意义何在 开放性创伤有皮肤和体表粘膜完整性的破坏 易沾染细菌 开放性创伤有异物进入和存留的可能 三 创伤病理创伤病理变化有局部和全身两个方面 1 局部的病理过程 主要是创伤性炎症 inflammation 细胞增生 proliferation 和组织修复 repair 过程 2 全身反应则是机体对各种刺激因素的防御 代偿或应激反应 是机体为维护自身内环境的稳定所作出的一系列反应 一 全身反应1 体温反应 发热常见 低温少见 主要在并发休克时出现 2 神经内分泌变化 交感神经 肾上腺髓质轴创伤后肾上腺素 去甲肾上腺素 多巴胺等儿茶酚胺类物质在血中增多 垂体 肾上腺皮质轴糖皮质激素 生长激素 抗利尿激素分泌增多 它是创伤应激最重要的个反应 肾素 血管紧张素 醛固酮系统分泌增加 胰高糖素和胰岛素创伤后胰高糖素 胰岛素增加 胰岛素出现绝对或相对不足 上述一系列神经内分泌变化对较重的伤员来说有重要的意义 因为就维持生命的首要条件而言 机体必须有足够的有效循环血量对生命器官进行灌注 儿茶酚胺增多可使心率加快 心肌收缩力加强 外周和多数内脏器官血管收缩 但心 脑 肺等重要器官仍保持血液灌流 由于肾血管的收缩 使肾血流量减少 尿量减少 另外抗利尿激素 醛固酮的作用亦减少尿量 这些对维持血容量起重要作用 糖皮质激素 生长激素 胰高糖素 甲状腺激素等分泌增加 促进机体的分解代谢而供能和提供修复创伤所须的物质 所以创伤后机体神经内分泌变化的意义有 维持生命必须的有效循环血量 提供能量 提供修复必须的材料 3 代谢变化 糖代谢变化创伤应激时体内糖代谢变化的总结果是血糖升高而葡萄糖利用下降 故此时输注过多葡萄糖作为能源不仅不能起到节氮效应 反而会加重糖代谢紊乱及肝功能和肺功能负担 脂肪代谢使体内脂肪动员与分解加速而成为主要的供能物质 血浆游离脂肪酸 FAA 和甘油三脂 TG 迅速升高 更新率加快 血酮体升高 此时外源性脂肪的补充可提供机体所需的能量 同时提供需要的必需脂肪酸 具有 节氮效应 蛋白质代谢创伤应激时的蛋白质的主要变化是分解代谢加速 尿氮排出增加 出现负氮平衡 例 严重烧伤病人每天的能量消耗在2500 5000Cal 折算成大米需712 1424g 才能满足其能量消耗 而每日从尿中排出的氮约30g188g蛋白质1Kg廋肉 二 局部反应1 创伤性炎症 发生过程组织受伤后 创口及其周围可发生炎症 炎症起始于微血管的反应 先时短暂的收缩 继而发生扩张 充血 同时血管通透性增加 水 电解质 血浆蛋白渗出到组织间或体表 继而细胞成分渗出 如果继发感染或有异物进入 炎症反应会迅速而剧烈 2 创伤修复 repair 创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质充填 连接或替代缺损组织 理想的创伤修复是组织缺损由原来性质的细胞来修复 恢复原有的结构和功能 然而 人体各组织细胞固有的增生能力不同 因此 各种组织器官创伤后修复情况不一 若某些组织创伤后不能靠原来的细胞修复 则由其它性质的细胞来代替 常是成纤维细胞所排泌的细胞外基质代替 四 组织修复过程 纤维蛋白充填期受伤后伤口和组织裂隙先为血凝块充填 而后发生创伤性炎症时血管通透性增加 有纤维蛋白渗出附加其间 有人亦称此阶段为炎症反应期 纤维蛋白充填期 细胞增生期创伤性炎症不久 即有新生的细胞在局部出现 组织受伤后 出血和凝血过程可释放血小板衍化生长因子 PDGF 成纤维细胞生长因子 FGF 转化生长因子 TGF 等在内的多种生长因子 GF 它们趋化和刺激成纤维细胞 血管内皮细胞分裂 增殖 据研究发现 伤后6小时有成纤维细胞增生 伤后24 48小时有血管内皮细胞的增生 增生的成纤维细胞来自受伤部位 即 就地 增生 也可通过炎症反应的趋化 来自创面临近组织 而新生的毛细血管则主要是以 发芽 方式形成 多种生长因子作用于创面底部或临近组织中处于 修眠 状态的血管内皮细胞 使其活化形成毛细血管胚芽 成袢状长入创区 最后相互连接形成毛细血管 细胞增生期 细胞增生期 细胞增生期 细胞增生期 肉芽组织 granulationtissue 成纤维细胞及其排泌的细胞外基质和胶原 血管内皮细胞 新生毛细血管等构成肉芽组织 其外观新鲜 成颗粒状 有光泽 触之易出血 故得名 肉芽创面 肉芽组织形成的意义 充填创口缺损 保护创口 面 防止细菌感染 减少出血 机化血块 坏死组织和其它异物 为新生上皮提供养料 为再上皮化创造进一步的条件 组织塑形期新生组织并不一定都能适合于机体生理功能的需要 故自身要对其进行塑形 以适应其功能的需求 组织塑形期 五 影响伤口愈合的因素1 全身因素 年龄因素 低血容量性休克和严重贫血 全身疾患a 糖尿病b 动脉粥样硬化 细胞毒性药物和放射治疗 类固醇抗炎药物 2 局部因素 异物存留首要因素 伤口内坏死 失活组织和血凝块 局部感染 局部血液供应障碍 局部固定不良 创面局部外环境 有研究表明 相对于较干燥而言 采用保湿敷料使局部创面保持潮湿将有利于形成一个局部低氧和微酸环境 在此环境中 更有利于刺激成纤维细胞生长和毛细血管胚芽的形成 四 加速创伤愈合的措施创伤修复本身是一个复杂的动力学过程 有其自身的规律与特性但在某些条件下这一动力学过程将受到各种因素的影响 使愈合过程发生困难 从而形成难愈合创面 如糖尿病溃疡 放射后溃疡及褥疮等 使修复过程延长 长久以来 人们一直希望能找到某种方法或药物来 促进 或 加速 这些慢性难愈合创面的修复 近几年许多研究表明 除了传统的手术处理外 通过采用新型敷料或外用生长因子类制剂 可以对那些 难愈 创面的修复起 推动 作用 五 伤口愈合的类型1 一期愈合 原发愈合 healingbyfirstintention 是指组织缺损由原来性质的细胞来修复 以恢复原有的结构和功能 如上皮细胞修复皮肤粘膜 内皮细胞修复血管 成骨细胞修复骨骼 被修复组织处仅有少量纤维组织 愈合后功能良好 这是创伤后组织愈合的理想结果 一期愈合 2 二期愈合 瘢痕愈合 healingbysecondintention 指某些组织创伤不能靠原来性质的细胞修复 而由其它性质的细胞 即通过纤维组织增生来代替 故又称为 瘢痕愈合 这类型的愈合虽然能够修复创伤 但形态和功能都不能完全复员 而且可能有瘢痕挛缩或增生 引起畸形 二期愈合常发生在切口对合不良 创面组织缺损 脓肿切开或感染的创口 二期愈合 二期愈合 二期愈合后颏颈畸形 二期愈合后爪形手畸形 二期愈合后粘连瘢痕畸形 外科医师的作用就是尽量争取一期愈合 避免二期愈合 四 创伤诊断原则1 诊断原则 详细了解创伤病史和既往史 进行全面细致的体格检查 做必要的辅助检查 2 检查创伤病人时的注意事项 发现危重情况如窒吸 大出血等 必须立即抢救 不能单纯为了检查而耽误时间 检查步骤简捷 可询问病史和体格检查同时进行 检查动作轻巧 勿加重损伤 重视症状明显的部位 同时应仔细寻找比较隐匿的创伤 接受多个病人时不要忽视不出声的病人 一时难以诊断清楚的损伤 应在对症处理的过程中密切观察 五 创伤治疗 一 急救较重和重症创伤救治应从现场着手 院前创伤救治和急诊室抢救 体现了一个医院 甚至一个国家的医疗水平和国民素质 抢救危重创伤者生命的基本措施可概括为 支持 即Airway气道 Breathing呼吸 Circulation循环的支持 教科书 188表13 2 重症创伤的救治 列出了急救的初步措施和紧急手术 急救的注意事项 抢救积极 镇定 工作有序 不可忽视沉默病人 防止抢救中加重创伤 防止医源性损害 二 开放性伤口的处理1 清洁伤口 cleaningwound 通常指无菌手术的伤口 可直接缝合 2 沾染伤口 contaminatedwound 是指沾有细菌但尚未发展成感染的伤口 一般认为伤后 小时内处理的伤口属此类 但亦有例外 如沾染严重或细菌毒力强 在 小时即可变为感染伤口 头面部 由于局部循环好 12小时或更长仍可按沾染伤口处理 其它部位伤口如沾染少 失活组织不多 切伤 伤后早期应用抗生素等 伤后处理时间稍迟亦可按沾染伤口处理 处理沾染伤口的方法称清创术 Debridement 目的是使沾染伤口变为或接近清洁伤口 当即缝合或延期缝合 天 争取达到一期愈合 清创术是创伤外科最常用的基本技术 它包括切开伤口 扩大伤口 切除失活组织 清除异物 止血 引留和固定等一系列操作 3