人工气道相关知识

2020 3 7 安阳市肿瘤医院重症医学科李丹荔2014 08 14 人工气道相关知识 2020 3 7 学习目标 解建立人工气道了的目的 明确工人气道的适应症 优缺点 掌握人工气道的护理和管理 了解与人工气道护理相关的知识 2020 3 7 人工气道定义 人工气道是指将导管经口 鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道 以辅助通气及进行肺部疾病的治疗 改善呼吸功能的一种技术 临床上常包括气管插管 经口或鼻 气管切开 喉罩 口咽通气管等 2020 3 7 人工气道作用 为保证气道通畅而在生理道与空气或其他气源之间建立的有效连接 为气道的有效引流 通畅 机械通气 治疗肺部疾病提供条件 2020 3 7 建立人工气道的适应症 上呼吸道梗阻保护呼吸道以防误吸作为清除呼吸道内分泌物的通道呼吸功能不全或衰竭 需要机械通气者创伤性脊髓高位截瘫 2020 3 7 紧急建立人工气道的危重患者 深昏迷或颅脑及颈部外伤呼吸衰竭或呼吸停止 心跳骤停严重气道痉挛或气道异物梗阻镇静剂或麻醉剂作用误吸或有误吸危险意外拔管大量难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻 2020 3 7 人工气道的分类 上呼吸道人工气道 口咽气道鼻咽气道下呼吸道人工气道 经口气管插管经鼻气管插管气管切开 2020 3 7 口咽通气道 是经口腔放置的通气道 适用于咽喉反射不活跃的麻醉或昏迷病人 防止舌后坠造成的呼吸道梗阻 2020 3 7 口咽通气道 适应症 麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和 或需要牙垫的意识不清的病人 需要协助进行口咽部吸引的病人 需要用口咽通气道引导进行插管的病人禁忌症 清醒或浅麻醉病人 短时间应用的除外 前4颗牙齿具有折断或脱落的高度危险的病人 2020 3 7 口咽通气道 反向插入法 把口咽通气道的咽弯曲部朝上插入口腔 当将其前端接近口咽喉壁时 将其旋转180度 成正位 并用双手拇指向下推送至合适位置 2020 3 7 气管插管 气管插管是指将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管 这一技术能为气道通畅 通气供氧 呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件 2020 3 7 气管插管的适应症 1 严重低氧或高碳酸血症 2 气道分泌物过多或出血需要反复吸引者 3 存在上气道损伤 狭窄 气道食管瘘影响正常通气者 4 因诊断或治疗需要 在短时间内要反复插入气管镜者 为了减少患者痛苦 使操作方便 亦可事先行气管插管 气管插管的方法有经鼻和经口两种方法 原则上适应症相同 但如鼻腔有阻塞 感染或出血倾向 或鼻甲 鼻窦有骨折 则考虑经口插管 2020 3 7 经鼻与经口插管优缺点的比较 2020 3 7 气管插管的方法1 2020 3 7 气管插管的方法2 2020 3 7 气管插管的方法3 2020 3 7 气管插管的方法4 2020 3 7 气管插管的护理 正确的头位妥善固定导管选择合适的牙垫及时清除呼吸道分泌物 保持气道通畅保持口腔清洁做好套囊护理观察呼吸状态及相关症状拔管后的观察 2020 3 7 气管切开 气管切开术 系切开颈段气管 放入金属气管套管 气管切开术以解除喉源性呼吸困难 呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术 2020 3 7 气管切开的适应症 1需要长时间机械通气 2已行气管插管 但仍不能顺利吸除气管内分泌物 3因上呼吸道阻塞 狭窄 头部外伤等 气管插管无法进行的 4对咽部作放射治疗的 为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施 2020 3 7 气管切开操作术 2020 3 7 气管切开的配合 如何配合医生给经口气管插管的患者行经皮气管切开术 a 准备气管切开包 氧气 吸引器 麻醉用品等 b 协助固定好体位 病人取仰卧位 肩下垫高 头后仰使头部和颈部保持中线位 c 充分吸净病人口腔 气管插管内分泌物 保证病人气道通畅 d 将固定气管插管的胶布 白扁带松解 用10血注射器套在气囊上 方便拔气管插管时 随时抽吸气囊 e 另外备好l条打开包装但又保持无菌的吸痰管 以便在气管套管套进气管里能及时清理气道分泌物 2020 3 7 气管切开的配合 f 当皮肤切口切开完毕 穿刺置人导丝前 放尽气囊气体 将气管插管退至第2 3环状软骨以上 即气管插管距门齿16 18em处 拔出气管插管时要缓慢 拔出后要用右手拇指和示指固定气管插管的位置 右手的其他3指固定病人的下颌 左手固定病人的头部 使病人的头部处于正中位 严密观察病人的血氧饱和度 g 气管切开过程中应配合医生及时吸引气管内分泌物及血液h 气管切开套管置入后及时吸引气管内分泌物及血液 同时给气囊充气 固定气管套管 将气管插管拔出 2020 3 7 气管切开的护理 正确的体位妥善固定导管及时清除呼吸道分泌物 保持气道通畅保持切口纱布清洁 干燥 固定观察切口及周围皮肤情况导管套囊护理同气管插管观察呼吸状态及相关症状拔除导管后的观察 2020 3 7 气管切开与气管插管比较的优缺点 优点 1明显减少解剖无效腔 因此也能减少呼吸功的消耗 2比气管插管的管腔短 口径大 故气流阻力相对较小 同时也方便吸痰 3患者可进水 进食 便于营养 水分等的补充和管理 4易被患者耐受 可保持数月或数年 缺点 发生合并症的机会及严重性大 2020 3 7 人工气道管理 口腔护理固定气囊的护理痰痂的防治湿化 2020 3 7 口腔护理 经口气管插管患者进行口腔护理时将患者床头抬高30 评估气管插管气囊是否饱满 患者头略侧向一侧 铺巾 用50ml注射器从对侧口角将生理盐水冲洗液注入患者口中 从低处用吸痰管吸出 每次注入10 20ml反复冲洗至冲洗液清晰止 然后撤去固定插管的胶布 用生理盐水棉球擦洗口腔至干净 固定插管的胶布随脏随换 每日行口腔护理2次 2020 3 7 固定 经鼻气管插管 用两条胶布绕插管一两圈交叉固定在两颊上即可 经口气管插管 插管与牙垫先用一条短胶布固定 再用两条长胶布绕插管和牙垫两三圈交叉固定在两颊上即可 若病人较烦躁 不配合 可再用透明贴贴于两颊胶布黏贴处 必要时可再用一条长40 50cm外套压脉带的医用绷带绕过患者头枕部 然后绕气管导管和牙垫两三圈后打结 气管套管 用一条长30 40cm外套压脉带的医用绷带绕过患者后颈部 套管两侧绷带打活结固定 松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜 2020 3 7 固定 2020 3 7 意外拔管的原因 插管方式约束不当固定不牢未及时使用镇静剂插入过短或过浅医疗护理操作不当呼吸机管路支架调节不当高危时段 2020 3 7 非计划性拔管的危害 增加患者痛苦 病情加重 如果发现不及时或处理不当可能成为患者的致死原因 使重插管率增加 增加院内感染的机会 延长患者住院时间 增加患者医疗费用 造成患者心理影响 患者会认为自行拔管后自己的行为会加重疾病 难以治愈 造成心理阴影 当班护士懊悔自己未能及时阻止意外的拔管 脱管 怕造成严重医疗纠分 担心被处分 产生了心理压力 2020 3 7 如何预防人工气道的意外拔管 2020 3 7 非计划性拔管的应急预案 自行拔除气管插管或不慎脱出 评估呼吸形态 通知医生 患者呼吸平稳 立即吸氧 监测生命体征 必要时吸痰 患者呼吸急促 SaO2进行性下降 心率变慢等 要立即开放气道 给予呼吸囊加压给氧 必要时及时心肺复苏 做好再次气管插管准备 通知麻醉科紧急插管 进行必要检查 X线检查等 病人心理安抚 做好记录 时间 病人情况和处理过程 向上级报告 加强预防措施 2020 3 7 人工气道气囊的护理 2020 3 7 气囊的护理 1 气囊压力 25cmH2O防止漏气气囊充气应适当 气囊注气至达鼻尖硬度即可 2 压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 特别对于那些营养不良灌注差的病人3 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4 现在通用的高容低压气囊不需要定时放气减压5 气囊压力已够但仍出现漏气 应观察套管的位置及气道压力值 2020 3 7 定期气囊放气 2020 3 7 痰痂的防治 气管内痰痂的发现 气道阻力不明原因的增高 表现为吸气初气道压力的增高 呼气相流速受阻 吸痰管难以顺利插入 吸痰效果差 吸痰时可听到 吱吱 声 如病人出现不明原因的呼吸道窘迫 窒息等急症 应排除痰痂形成 2020 3 7 痰痂的防治 气管插管内痰痂的防治 做好湿化特别痰液较黏者 肺气道有出血者 最易形成痰痂 管径细 鼻插管亦易出现 怀疑有痰痂者 可予支气管镜明确并予以清除 更换气管插管 2020 3 7 痰痂的防治 气道分泌物的吸引 在吸痰前后应给予纯氧通气 密切观察血氧饱和度和循环状态 吸痰管的旋转 在拇指和示指之间 在痰多处停留以提高吸痰效率 可使用封闭式吸痰管 咳嗽反射与吸引效果 加强翻身拍背 2020 3 7 气道湿化相关知识点 2020 3 7 湿化的目的 呼吸道非特异性预防功能 纤毛运动 加温分泌物稀释 2020 3 7 气道湿化的生理学基础 2020 3 7 气道湿化方法和装置 间断湿化法间断气管内滴注法 用一次性的30ml注射器抽取湿化液放在由无菌巾铺成的无菌区域内备用 痰如米汤或白色泡沫 能轻易咯出 间隔2 3h滴1ml 痰的外观较黏稠 须用力咯出 间隔1h滴入1 2ml 痰的外观明显黏稠 常呈黄色并伴有血痰 不易咯出 间隔30min滴入2 3ml 每天更换以上物品 以保证湿化液不被污染 雾化吸入 是利用气流或超声波为动力 将湿化液撞击成微细颗粒悬浮于空气中进入呼吸道 2020 3 7 气道湿化方法和装置 持续湿化法持续滴持续滴入湿化气道法 用注射器抽取湿化液连接延长管 前端接头皮针软管 然后将头皮针软管插入气管内 用微量泵持续泵入 50 250ml d 入湿化气道法 用注射器抽取湿化液连接延长管 前端接头皮针软管 然后将头皮针软管插入气管内 用微量泵持续泵入 50 250ml d 电热恒温湿化法 呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使吸入温度维持在32 37 热量和温度交换器 人工鼻 由吸水材料和亲水化合物构成 氯化锂具有结合化学水和储热的作用 2020 3 7 气道湿化方法和装置 空气的湿化在室内放置大量热水任其自然蒸发 使湿气布满全病室 冬天 将浸水毛巾挂在暖气片上 让其自然烘烤 采用拖地 洒水等方式 经常湿润地面 维持室内温度22 相对湿度60 2020 3 7 湿化液的选择 2020 3 7 湿化液的选择 2020 3 7 湿化液的选择 2020 3 7 湿化液的选择 2020 3 7 湿化液的选择 2020 3 7 湿化液的选择 2020 3 7 湿化液的温湿度 国内文献报告多为 32 37 不能低于20 不能高于40 相对湿度 95 100 吸入气体低于20 可引起支气管纤毛运动减弱 气道过敏者还可引起应激性反应 诱发哮喘 2020 3 7 湿化液的量和速度 2020 3 7 湿化效果 2020 3 7 吸痰 指经口腔 鼻腔 人工气道 气管切开术 将呼吸道的分泌物吸出 以保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎 肺不张 窒息等并发症的一种方法 2020 3 7 吸痰的目的 2020 3 7 吸痰的方法 2020 3 7 吸引装置 2020 3 7 吸痰管插入的深度 2020 3 7 吸痰的程序 正确评估有效的气道湿化合理的体疗与体位有效的吸引吸痰后评估 2020 3 7 吸痰的并发症 2020 3 7 吸痰管的选择 粗细 根据气管导管内径大小选择吸痰管 其外径不超过气管导管内径的二分之一 这样在吸痰时空气仍可进入肺部 大大减少窒息的可能 并防止负压过大引起肺不张 吸痰多选择有侧孔透明硅胶吸痰管 内径约0 3 0 5cm 长短 吸痰管应比气管导管长4 5厘米 长度30厘米以上 2020 3 7 吸引的压力 成人吸痰负压约40 50kPa 300 375mmHg 小儿吸痰负压约13 30kPa 97 5 225mmHg 压力过高会导致严重的气道损伤 肺不张和低氧血症 2020 3 7 吸痰的方法 未建立人工气道者 润滑吸痰管前段 戴无菌手套 右手执笔法拿吸痰管 沿一侧鼻孔缓缓将吸痰管插入15 18cm 成人相当于声门处 感阻力增高 嘱其深吸气 也可用手指压迫天突穴 以刺激气管引起病人咳嗽 于声门开放时将吸痰管迅速放入气管内 约20 25cm 导管插入气管后 可引起剧烈咳嗽 不能发音或声音嘶哑 作为判断插管成功的依据 2020 3 7 吸痰的方法 建立人工气道者 吸痰管长度应够长 必须大于气管导管 起始部最好有一侧孔 可掌握吸引力的大小 在无负压的情况下将吸痰管插入超过气管导管的远端 当吸引管不再容易向下推进时 撤出少许 1cm 应用间歇负压进行吸引 边吸引边退 左右旋转 动作轻柔 避免在气管内反复上下提插 可明显减轻对气道粘膜的损伤和提高分泌物的清除效果 2020 3 7 吸引的技巧 吸痰次数 因病情而定 痰多可不到半小时一次 痰少或夜间病人安睡时可2小时吸痰一次 掌握三快一慢的原则 进痰管快 冲洗气道快 整个吸痰过程要快 退吸痰管慢 尽量缩短吸痰时间 减少缺氧程度和机体做功 为尽可能多地吸出呼吸道的分泌物 可用水 石蜡油或凡士林润滑吸管 以便吸管能被插入较深的气道 2020 3 7 吸引的注意事项 1吸痰应严格无菌操作 可用无菌镊子夹住吸痰管 应带无菌手套进行吸痰操作 2吸痰前后吸高浓度氧气1 2min 同时进行氧饱和度监测 3吸引负压以不超过50kPa为宜 4每次吸痰不超过15秒钟 5一定要先吸气管 后吸口腔和鼻腔分泌物 6将用过的吸痰管集中消毒 7吸痰用的无菌盐水也要准备两瓶 分别供吸气管和口鼻部使用 或用10mL的生理盐水 8利多卡因气管内注入 对呼吸道黏膜敏感的病人 为减少刺激性呛咳 可向气道内注入一定量的利多卡因 这是一种表面麻醉剂 还有预防和治疗心律失常的作用 2020 3 7 吸引管的冲洗 每次重新插入吸引管前 应用水将吸引管冲洗 去除管内残留的分泌物 吸管被分泌物堵塞时 应及时更换 吸管应有一定的粗细 以免影响吸引的效果 吸净一次更换一次吸痰管 2020 3 7 拔管护理 气管插管的拔管护理什么时候可以拔管 下列情况时 可拔除气管插管 清醒 反应良好 心肺肾功能在正常允许范围 血气指标无明显的中毒存在 PaCO235 45mmhgPaO2 100mmhg 无明显碱缺失 无严重并发症 无危险严重心律失常 术后纵隔 胸腔引流液不多 完全具备脱离呼吸