旅美中文信息表-签证.doc

非移民申请表中文表格注意：每一项内容都会反映到正式的签证表格里，请您务必认真和准确填写！请提供您面试的地点（例北京） 作为在线递交申请的一部分，您必须提供一张申请人的数码照片（6个月内拍摄的，尺寸51*51mm，正方形白色背景，600像素1200），电子版数码照片格式须为JPG的*.JFIF文件）。一、 个人信息（必须和您的护照上的信息一致）中文姓名（同护照上一致）：拼音姓名（同护照上一致）：曾用名（例如婚前用名，宗教用名，职业用名，别名等）：姓： 名性别： 男 女身份证号码：婚姻状况： 已婚 未婚 离异 丧偶 分居出生日期： 年 月 日国籍： 出生地：国家 省份 城市你是否拥有或曾经拥有除上述国籍以外的国籍：否 是：国籍： 护照号（如无写无）：现行家庭地址（包括国家、邮政编码、省、市、街道、单元号码）（提示：如本人在异地读书或工作超过半年以上，请填写异地现行住址）邮寄地址（如与家庭地址不同，请详述）：家庭电话：工作电话：工作传真：移动电话：邮箱地址：护照本编号：（提示：中国签发的护照上，一般没有此项，如没有可以不填）帮助：护照本编号通常称为详细目录控制号码。您的护照上可能没有护照本编号。如果有，根据签发国家的不同，护照本编号在护照上的位置也可能不同。如果您不能确定您护照上是否有护照本编号，请联系您护照的签发机关。护照号码：护照签发地： 国家 省份 城市护照签发国家/机关：签发日期（日月年）：有效期至：（日月年）：您的护照是否曾遗失或者被盗？否 是请您提供您丢失的护照号码，和签发国家 计划抵美日期：计划停美时间： 在美期间住址：此行费用由谁承担： 是否作为一个团队或组织的成员： 否 是：团队名称：是否有人与您同行：否 是：姓： 名： 关系： 姓： 名： 关系：二、以往赴美信息（对于所有要求的解释问题，请提供完整准确的信息）您是否去过美国：否 是第一次：到达日期： 日 月 年停留时间： 第二次：到达日期： 日 月 年停留时间： 第三次：到达日期： 日 月 年停留时间： （年份请精确到“日”，如果记不清请注明）您是否曾经获得过美国签证是 否获得美国签证的日期： 日 月 年签证号码： （见签证页）您此次是否申请同类型签证 是 否您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请，并且这个国家是否为您主要的居住国家？ 是 否您是否留取过十指指纹？ 是 否您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？ 否 是：签证遗失或被盗年份：_您的美国签证是否被曾经注销或撤销过？是 否解释被注销或撤销原因 您是否曾经被拒签、被拒绝入境美国，或者在入境时被撤回您的入境申请？是 否解释原因 您是否持有或曾经持有美国驾照？是 否驾驶执照的号码： 驾驶执照所属的州： 三、在美联系人/方（如有请提供）联系人姓： 名： 与您关系：组织名称：联系方地址（包括邮编）：电话：邮箱地址：四、家庭信息关系姓名出生日期（日月年）是否在美国填“是”或“否”如在美，请选择父亲公民 永久居民非移民其他或不知道母亲公民 永久居民非移民其他或不知道其他在美直系亲属（无即留空）此项填关系：公民 永久居民非移民其他或不知道其他在美非直系亲属（无即留空）此项填关系：公民 永久居民非移民其他或不知道五、配偶信息（请输入现任配偶的信息。如离婚，请输入前任配偶的信息。）姓名：（若离异或分居或过世也应填写此项）曾用名（例如婚前用名，宗教用名，职业用名，别名等）：姓： 名出生日期： 年 月 日国籍： 出生地：国家 省份 城市联系地址（如同申请人地址一样，可不填）：六、当前工作教育培训信息主要职业（中、英文都须填）：如教师、学生、职员等现行职务（中、英文都须填）：如总经理、干部、家庭主妇等 如已退休，填写退休以当地货币计算的月收入（如有工作）：如￥ /月当前工作单位或学校名称（中、英文都须填）：当前工作单位或学校的地址（中、英文都须填）：请简要描述您的工作职责（中、英文都须填）：七、以往的工作教育培训信息您是否曾有过工作单位：是 否 如是，请完善以下资料（填写五年内的工作经验）：单位名称（中、英文都须填）：单位地址（中、英文都须填）：任期开始日期（年月日）：任期结束日期（年月日）：公司电话号码：主管姓名：职务（中、英文都须填）：请简述您的工作职责（中、英文都须填）：单位名称（中、英文都须填）：单位地址（中、英文都须填）：任期开始日期（年月日）：任期结束日期（年月日）：公司电话号码：主管姓名：职务（中、英文都须填）：请简述您的工作职责（中、英文都须填）：教育信息（除小学外的教育情况）学校名称（中、英文都须填）：学校地址（中、英文都须填）：开始日期（年月日）：结束日期（年月日）：所学课程（中、英文都须填）：学校名称（中、英文都须填）：学校地址（中、英文都须填）：开始日期（年月日）：结束日期（年月日）：所学课程（中、英文都须填）：八、出境记录近五年内您是否去过其他国家：是 否 如是，请完善以下资料：时间（例2009）国家（英国）如有需要，可以另附页增加该项内容！九、安全与背景：注意：对于所有要求解释的问题，请提供完整准确的信息。属于法律规定的特定类别的申请者，即被认为不可进入美国的申请者可能无法获得签证（提前获得豁免的申请人除外）。下列情况是否属于您？如果您回答“是”，并不直接意味着您无资格获得签证，但是您可能被要求单独与签证官进行面谈。您是否患有危害公共卫生的传染性疾病？（例如：肺结核） 是 否如是，解释: 您是否有精神上或身体上的紊乱，并对自身或他人的安全或健康造成或可能造成威胁？ 是 否如是，解释: 您是否曾见滥用药物（毒品）或对药物（毒品）上瘾？ 是 否如是，解释: 您是否曾经因违法或犯罪行为被捕获被判罪，即使是后来获得了宽恕，赦免或其他类似的裁决？ 是 否如是，解释: 您是否曾经违反或共谋违反有关违禁品的法律？ 是 否如是，解释: 您是否计划来美国从事卖淫或非法性交易？在过去十年中，您是否有从事卖淫或组织介绍卖淫等行为？ 是 否如是，解释: 您是否曾经参与或意图从事洗钱活动？ 是 否如是，解释: 在美国期间，您是否意图从事间谍活动，阴谋破坏，违反出口管制条例，或其他任何非法活动？ 是 否如是，解释: 在美国期间，您是否意图从事恐怖活动？或您是否曾经从事过恐怖活动？ 是 否如是，解释: 您是否曾经或计划为恐怖分子或恐怖组织提供经济支持？ 是 否如是，解释: 您是否是恐怖组织成员或代表？ 是 否如是，解释: 您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与过种族灭绝？ 是 否如是，解释: 您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与司法外杀戮，政治谋杀或其他暴力行为？ 是 否如是，解释: 您是否曾经指使、煽动、从事、协助或以其他方式参与刑讯逼供或虐待他人？ 是 否如是，解释: 在担任政府官员期间，您是否曾经负责或直接执行过特定的严重违法宗教自由的活动？ 是 否如是，解释: 您是否曾经试图以欺骗或故意造假及其他非法手段自己获取或帮助其他