髋关节置换术中照相及其临床意义(1).doc

髋关节置换术中照相临床应用 邢宗英 1 刘朝晖2 【摘要】目的 估价术中照相在髋关节置换的意义，更准确地放置假体。方法 自2002年5月-2009年4月，共完成髋关节置换术586例，男性329例，女性南区257例，年龄31-83岁,平均64岁。 共行614髋置换,其中翻修35髋，术前髋Harris评分26-66分； 65岁以下142例152髋, 翻修2髋。65岁以上444例462髋,包括翻修33髋。根据髋关节置换术中是否拍摄X光片分为两组，A组常规术中照相，A组共完成294髋；B组为无照相组，完成320髋。各组术前采用厂家的模板进行假体测量，均采用外侧或后外侧入路。A组在假体试模置入后，术中照相判断预置入假体的位置。结果A组手术平均手术时间为83.1分钟，B组平均为64.8分钟。术后测量双下肢长度差异A组为1.87毫米，B组为6.14毫米，两者有显著性差异；A组颈干角均在130-135度范围；B组有22例颈干角在135-140度范围，15例120-125度范围；A组髋臼外展角在44-60度范围，B组髋臼外展角在40-75度范围，两组比较有显著性差异。A组有2例术中骨折，B组有13例术中骨折，两组均有1例感染。结论 髋关节置换术中照相是正确判断假体位置，避免或减少假体周围骨折，双下肢不等长的一种有效方法。【关键词】 髋关节置换术； 术中照相Reogntography in operation of THA and its clinic significanceXing Zongying, Liu Zhaohui (Department of Surgery, Beijing Airport Hospital, Shunyi, Beijing 101318)【Abstract】 Objective Evaluation of the radiography in the operation of THA and its significance.Methods From May 2002 to April 2009,we had performed 614 total hip arthroplasty operations within 586 patients.According to the procedure if radiographs were taken intraoperatively or not,all patients were divided into two groups In group A ,X plain films had be taked for judging the position of trials of hip intraoperation in 294 hips. Group B did as routine without radiography.The template technique were done preoperatively and the same lateral and lateral-posterior incision were used in 320 hips .Results there was one infection within both groups respectively. the procedure in group A cost mean 83.1 minutes and those did 64.8minutes in group B.The mean discrepancy of length of the lower limbs postoperatively is 1.87 mm in group A and 6.14mm in group B.All neck-shaft angles in group A are within 130-135 degree,however,22 cases in group B within 135-140 degree and 15 cases within 120-125 degree.Intraoperatively,2fractured in group A,and 13 occurred in group B.Conclusion Intraoperative radiography in THA is an effective method to correct the position of prosthese , reduce the rate of periprothetic fracture and discrepancy between lower extremities.【Key words】THA； radiography intraoperation髋关节置换手术已经成为治疗髋关节严重退变等疾病的有效手段,但在工作中,我们常遇到假体放置的问题，特别是在术前髋部存在畸形以及髋关节翻修时，容易出现假体位置不佳，假体周围骨折，双下肢不等长的问题，我们采用术中拍片的方法进行了回顾研究，现将2002年5月-2009年4月的临床资料报告如下。1资料我们共完成髋关节置换术586例，男性329例，女性257例，年龄31-83岁,平均64岁。 共行614髋置换,其中翻修35髋，术前髋Harris评分26-65分； 65岁以下142例152髋, 翻修2髋。65岁以上444例462髋,包括翻修33髋。髋臼假体骨水泥固定2髋，股骨假体骨水泥固定25髋。2方法2.1入选标准 全部患者存在严重髋关节疾患，包括严重单纯的髋骨性关节病，髋关节发育不良继发骨性关节病，股骨头坏死晚期；髋关节置换术后松动。术前均无感染，外展肌功能正常，无严重的内科疾病。21 股骨假体初次置换采用Depuy,Zimmer,Stryker及国产京航公司的髋关节假体，均为股骨近端涂层，近端固定设计，假体远端锥形或柱形；翻修术采用的是美国Stryker公司以及Zimmer公司加长的全涂层柱形假体。2.2 髋关节置换术中股骨骨折是根据Duncan1的分类，I型为假体尖近端的骨折，II型为假体尖的骨折，III型为假体尖远端的骨折。2.3股骨模板技术是在1：1比例的股骨正侧位片上完成的。采用各厂家模板技术选择最佳的假体类型,满足截骨面近远端两方面的有效柄-骨接触。其次再预测股骨颈的截面和假体颈的长度以及髋臼假体的大小角度。2.4 AB两组患者术中体位均为真正侧卧位，A组固定架若有金属，注意避开术侧髋关节，以免影响照相。手术全部在层流手术室完成。移动X光机固定于手术室。所有髋关节置换术采用外侧入路或后外侧入路.病例分为两组，A组为术中照相组，B组为无照相组。术者均由从事髋关节外科15年以上的四名医师组成； A组共完成294髋,单纯的髋骨性关节病全髋置换术145髋；髋关节发育不良57髋；股骨头坏死78髋；翻修术14髋。B组完成320髋，其中单纯的髋骨性关节病全髋置换术143髋；股骨头坏死92髋； 髋关节发育不良64髋；翻修术21髋。2.5 A组术中在打入股骨试模后，髋臼磨钻放置在髋臼，患髋中立位，同时患侧屈膝90度，足外旋20度，头球以耻骨联合为中心，垂直底片拍摄获得股骨近端正位片。照相判断髋臼磨钻的位置，以及股骨试模的位置和股骨试模颈基底与小转子尖的距离。与术前在模板上设计的情况作对照，最后适当调整髋臼磨钻位置并标记，股骨假体的内外翻角度和股骨假体颈的长度，置入假体。2.6 所有病人术后马上在手术室拍摄髋正侧位像。测量髋臼外展角，颈干角及双下肢长度差异。3结果 采用SSPS11.5软件包t检验进行相关数据统计。对两组术前、术中和术后的相关结果进行比较，两组均各有一例深部感染。A组手术平均手术时间为83.1分钟，标准差为8.79，B组平均为64.8分钟, 标准差为7.98；两者有显著性差异(P=0.001)。双下肢长度差异A组为1.87毫米，标准差为1.20；B组为6.14毫米，标准差为2.34，两者有显著性差异(P=0.001)。A组髋臼外展角范围均在40-60度，平均46.2度，标准差为6.04，B组髋臼外展角在40-75度, 平均55.7度标准差为12.32。 两者有显著性差异(P=0.011)。A组颈干角均在130-135度；标准差为0.89，B组有22例颈干角在135-140度，15例120-125度,标准差为1.32，两者无显著性差异(P=0.764)。A组早期无脱位发生。B组早期有3例发生脱位，在麻醉下复位，术后牵引制动3周后，保护下负重；1例因髋臼假体位置不佳，反复脱位，进行翻修，调整髋臼假体位置后矫正。A组术中2例骨折，为转子周围骨折（I型骨折）；B组有13例术中骨折（I型骨折9例,II型骨折4例）。 1例大转子骨折采用张力带固定；1例短斜型骨折采用钢板加缆线固定；其余均采用钢丝环扎固定。除转子区骨折外；其他骨折均延长切口，做不同程度的股骨干骨膜下剥离。4例骨折（II型骨折）未造成假体松动，采用钢板加缆线固定。术后患者负重时间延迟6-8周，12月内随访，骨折全部愈合。4讨论 髋关节置换术是一种重建关节技术要求较高的手术,周密的术前计划很重要,然而术中操作,准确地完成计划更重要. 在髋关节置换术时，我们通常要考虑假体的大小，位置，偏心距的问题，在髋关节有畸形变异或翻修的情况，易造成错误的安放假体（髋臼外翻角过大、前倾角消失，股骨假体外翻等），常导致近期或远期的并发症。髋关节置换术中照相可以较好地解决以上的问题. 尤其是髋臼外翻角的确定更有意义。术中骨折是髋关节置换术并非少见的并发症2-3, 术中股骨假体周围骨折和翻修术中股骨骨折是关节外科医生所面临的难题之一,如果术中未及时发现或治疗不当将带来灾难性后果,例如骨折移位加重、发生粉碎性骨折、骨折不愈合等,从而导致股骨假体的早期松动下沉甚至失败的可能。骨折严重时，准备不足，常难以收场。因此通过术中照相,选择合适型号的假体,正确的假体置入方向,可以减少或避免此并发症发生。对不能确定的任何可疑骨折,特别是远端骨折,应行多方位照片检查加以明确。发生股骨骨折会影响假体的稳定性,因此必须采取有效固定。有效固定的首要条件是确定骨折的类型和长度，即骨折远端的位置，如果骨折远端位置未显露,常造成骨折分型错误,特别是型和型骨折的混淆,盲目固定,可导致固定不充分，从而影响假体的稳定。其次要看骨折是否影响到假体的稳定性,稳定骨折处理简单且预后较好；了解可供选用治疗方法的适应证及其特点,是选择正确治疗方法的关键。通过术中照相确定分型后，制定固定方案，可以采用钢丝环扎加异体皮质骨板治疗术中股骨骨折就可取得理想的疗效4-5。本组发生15例骨折，分别采用张力带、钢板加缆线和钢丝环扎固定进行处理。双下肢不等长也是髋关节置换术常见的问题6, Wolf等7 报道髋关节置换术后双下肢不等长发生率为50%-80%，术后患肢平均增长 1 mm；Padgett等8报道全髋关节置换术后肢体不等长2.8-11.6 mm。 特别是延长下肢，造成患者术后的行走不适，它可导致患者跛行及下腰痛，影响患者手术满意度并缩短假体使用寿命9。理想的髋关节置换术后双下肢应等长，但临床上难以达到这一要求，因手术时准确估计肢体长度困难。采用术前模板测量及术中照相并应用综合评价方法，重视软组织平衡技术和长度调节，有时术前模板测量出的假体型号与手术中实际应用股骨柄假体不符合，这些都要通过术中照相来选择合适的型号和股骨颈截骨面水平。调整股骨颈残留长度，选择好股骨颈截骨面水平决定着股骨柄假体坐入的深度，如果截骨水平过低，则需要使用加长颈部的股骨头假体才能保持肢体的长度，相应地股骨偏心距亦随之增大；反之亦然。而且，如果牺牲过多的股骨颈部分则降低了股骨柄假体对抗扭转应力的稳定性，易引起假体的松动。过长的头颈部分承受的应力增加，可能出现假体的早期劳损 10。股骨偏心距是股骨头旋转中心至股骨长轴的垂直距离，髋关节置换术中股骨偏心距的重建可以恢复髋外展肌的力矩，继而增加髋关节稳定性，如果股骨偏心距减小，使股骨靠近骨盆，易引起髋关节活动范围受限及周围的软组织松弛，从而导致髋关节不稳及术后髋关节脱位。适宜的偏心距可使髋关节获得最大的外展功能，最小关节面间的应力，对股骨柄假体及其与骨交界面间产生最小的轴向力矩和内翻应力，使用较小的外展肌肌力即可平衡骨盆，改善行走时的步态，减少发生 Trendelenburg跛行的可能性11-13。Bourne等14报道全髋置换术中偏心距得到理想恢复的仅有 40%，提出与健侧偏心距比较长度差异在 4 mm以内为股骨偏心距得到重建。 Wedemeyer等15研究发现股骨颈截骨高度影响着股骨偏心距和下肢长度恢复。 Sarin等16 对全髋关节置换术中肢体长度和偏心距评估中股骨精确位置重要性研究中发现，股骨内收或外展和骨盆位置可导致偏心距和下肢长度误差发生。通过术中照相进行调节可以使股骨偏心距得到理想的恢复。另外髋关节置换术中照相，可以使手术时间相对延长，不断调整X光机，人员的走动，都应严格遵守无菌操作，避免术中污染。参考文献1Duncan CP,Masri BA.Fractures of the femur after hip replacement.Instr Course Lect.1995;45:293-304.2. 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