药学通讯2011第四期.doc

乌苏市人民医院药学通讯 2011年 第四期 医院药事 抗菌药物在临床应用中存在的问题及对策一、前言我今天和大家交流的这个题目，不同医学专业的人员会有不同的观察角度。今天，我向大家汇报一下药师对这个问题的观察和思考。我是一名临床药师，是医生的用药参谋，协助医生治疗那些比较难治的感染，主要是院内感染，也有很少一部分是社区感染。对于那些常见的感染，如社区获得性肺炎、蜂窝织炎、泌尿系感染，需要我们参与治疗的反而很少。因为我们的医生可以使用那些常用的抗菌药物，治愈绝大多数的、常见的感染，不需要药师的帮助。但是，不管疗效好坏，当我们复习病历时，或多或少都会发现一些问题。 下面我们讨论这些问题，尝试着去寻找答案，不妥之处请指正。二、抗菌药物在使用中存在的问题1 感染部位诊断不准确，例如病人出现发热，血象升高，不确定感染脏器、部位，只笼统判断存在感染，然后给予病人抗菌药物。2 病原学检查不积极，病原学诊断不准确。在第一步的工作不到位的基础上，无法获得感染部位的标本送检，尤其重症感染没有在给药前送检血培养，同时不能根据感染部位判断常见致病菌，这些因素使得病原学诊断难以建立。3 分析致病微生物的依据不充分，可导致经验治疗不准确，难以选择适宜抗菌药物品种，往往盲目使用广谱抗菌药物。给药剂量、疗程把握不准确（以骨髓炎为例）。4 不能有效利用病原学报告（以痰培养发现酵母菌为例）。5 非药物治疗（包括外科治疗）不充分（肝脓肿为例）三、引发问题的原因药师观察的重点是用药相关的问题，但不可避免的要涉及到感染的诊断，引发这些问题的原因可以笼统地归纳为诊疗不规范，属于医疗技术问题。还有很多非技术因素对抗菌药物的使用产生很大影响，如药费与收入、惧怕医疗纠纷、被夸大的药物预防感染的作用等，均会导致药物的滥用。此外，抗菌药物对人体往往没有明显的生理活性，滥用造成的后果不会立即显现，也是医生积极使用抗菌药物的重要原因。四、当前抗菌药物使用方式引起的后果1 某些重症感染病人的治疗效果差、被延误（举例如化脓性关节炎）2 费用高，病人经济条件也是生命力的一个体现，高费用会让经济困难的病人很快放弃治疗3 致病菌的耐药性，使感染的治疗变得困难，包括院内感染，也包括社区感染。4 药物越用越多，耐药菌越来越多，疗效逐渐变差，形成一个因果的恶性循环 5 大多数病人的感染会被治愈，换句话说，那些曾经使用过抗菌药物的病人，绝大多数会安全出院，深入分析，这些病人使用抗菌药物同样存在问题，只是没有发生显著的、即刻的不良后果，没有引起大家的注意，但是从人数来计算，这个人群才是接受不合理用药的主体，前面的病人只是冰山露出水面的部分。我们很少看到病人因为脓毒症休克、切口感染去世，但我们经常因为咽痛给自己或者别人处方抗菌药，因为担心切口感染延长预防用药的疗程。抗菌药物费用占药费的比例，国内不同医院差异很大，多在20%以上，与其他药物比较，所占份额最高。例1：肺炎支原体是引起小儿、成人呼吸道感染的重要致病微生物，属于常见病，病情不严重但迁延。上海，2005年2008年，呼吸道感染（包括肺炎）儿童，肺炎支原体， 53株菌株，对红霉素耐药率为83%；例2：肺炎链球菌是社区获得性肺炎、脑膜炎重要致病菌。全国11家中心，2006年2008年，侵袭性肺炎链球菌感染儿童，标本为正常情况下无菌标本（血、脑脊液等），肺炎链球菌，171株菌株，非脑膜炎，124株，青霉素敏感率99.6%，红霉素敏感率4.1%（171株）；脑膜炎，47株，青霉素敏感率23.4%，头孢曲松敏感率36.2%，万古霉素敏感率100%。五、解决问题的方法1. 国家近期出台的药政法规抗菌药物临床应用指导原则（2004年）（尝试指导临床抗菌药物的使用）医疗机构药事管理规定（2011年）（医院药学工作的纲领性文件，包括抗菌药物管理）抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）（2011年）（针对抗菌药物的合理使用）2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011年）（同上） 为了促进抗菌药物的合理应用，国家颁布的文件规定相关制度，提出了具体要求，显现国家对这一工作的重视程度。2. 我们对解决问题的建议 全面提高诊疗水平，从医疗技术层面去解决问题：例如，尽量设置感染科，如果没有感染科医生，心内科医生精通心内膜炎的诊疗，骨科医生精通骨髓炎、化脓性关节炎的诊疗，应该强调的是医生对标准化治疗指南的学习和实践，最好能制定本科室的治疗指南。检验科细菌室、药师给予病原学和药物治疗方面的技术支持。 宏观的管理去引导和约束医生的处方行为，从管理层面去解决问题，可以让大多数病人接受合理的抗菌药物治疗，具有更广泛的临床意义。标准治疗指南、药品供应目录、药事管理与药物治疗学委员会是用药干预（或者管理）的核心要素。一般是制定治疗指南，确定常用治疗药物，将这些药物编入医院药品供应目录，这些事情可以由药事管理与药物治疗学委员会实施。六、国外经验的参考2007年，美国感染病学会等组织发布了医院抗菌药物用药干预指南（Clinical Infectious Diseases 2007; 44: 159-77），主要内容介绍如下：1目标： 提高疗效的同时减少抗菌药物使用的不良后果（细菌耐药、不良反应和二重感染），保证医疗质量的同时降低卫生资源的消耗。2建立抗菌药物干预小组：2.1 人员组成 抗菌药物干预小组应由多专业的技术人员组成，核心成员包括一名感染科医生和一名接受过抗感染治疗学训练的临床药师 (A-II)。他们的工作时间应该有充分地保证(A-III)。其他专业人员包括临床微生物学专业人员、信息工程师、感染控制专业人员、医院流行病学专业人员等(A-III)。这项工作应该由感染科医生指导开展，或者由感染科医生和抗感染专业的临床药师联合指导(A-III)。2.2 领导和各部门的支持1）医院管理者、临床科室负责人和其他相关部门的支持和合作是必需的(A-III)。2）应该将抗菌药物干预计划纳入医疗质量控制和病人用药安全保障等工作中(A-III)。3）为了实施干预计划，医院管理者应该给予感染科医生（干预小组组长）和药剂科负责人充分的权力和资金，并且明确干预目标(A-III)。3核心的、主动的干预措施：3.1 干预和反馈相结合的处方预审，由感染科医生和临床药师实施在病人用药前，审核抗菌药物的处方或者医嘱，直接干预医生的处方行为，并将相关信息反馈给医生，可以促进抗菌药物的合理使用。3.2 通过处方集（或者药品供应目录）限制用药品种范围（最有效的办法），针对某些品种实施处方审批（注意审批者的选择，注意对给药速度的影响）4辅助干预措施：培训和教育（最基本和最常用的方法，但需配合主动干预措施）治疗指南和临床路径（多专业共识）抗菌药物循环用药（未获肯定结论）抗菌药物申请单（有效干预措施）联合用药的抗感染治疗（与过度治疗对应）降阶梯治疗优化给药剂量静脉给药改为口服给药5其他支持措施医疗信息技术计算机监测系统临床微生物实验室干预过程和干预效果的评估 我们对照国内外管理措施，基本要素基本一致，如指南、用药目录、执行机构等，均强调多种措施联合使用，说明国内外用药管理的基本理论是一致的，国外的一些工作方法可以借鉴，只是具体措施的可行性存在差别。七、持续评估和监测抗菌药物使用情况 通过综合措施，使医院抗菌药物使用情况达到卫生部门的要求是硬性指标，如医院购进抗菌药物品种数、住院和门诊病人抗菌药物使用率、外科预防感染用药等。我们还应该关注更广泛的指标，例如住院患者可考察以下指标：1.住院患者人均使用抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用3.住院患者使用抗菌药物的百分率（60%）4.抗菌药物使用强度（40DDD/100病人住院日）5.抗菌药物费用占药费总额的百分率（国外为30%左右）6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率（30%）八、小结严重感染和耐药菌感染，给病人的生命造成了直接威胁，带来了经济上的损失，也可能会给医务人员带来医疗纠纷，所占比例不高，但影响坏。另一方面，我们也要关注那些感染不严重或者不存在细菌感染的病人，这些病人使用抗菌药物，虽然没有立刻出现坏结果，但药物滥用带来的隐性危害严重。针对后者，在管理层面做好合理用药工作，会惠及更多的病人，具有更广泛的临床意义，这也是药政法规关注的重点。这些管理措施的实施，是建立在医务人员良好的处方行为上的，管理者、医生在抗菌药物的管理上应该达成共识。药物与临床 英国将禁止医生给咳嗽、感冒患者开抗生素 英国医生们将被告知不得给那些咳嗽、感冒和咽喉痛的患者开抗生素，因为滥用抗生素正在加速“超级病菌”的扩散。据英国每日电讯报网站9日报道，英国卫生大臣艾伦约翰逊说，现在必须禁止滥用青霉素等抗生素药物做法，国家医疗服务系统每年大约为不当使用抗生素多付17亿英镑。滥用抗生素已导致MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）这类“超级病菌”产生抗药性。大部分感冒、咳嗽和流感由病毒引起，不应使用抗生素。约翰逊宣布，英国政府将从下月起开展一项耗资27亿英镑、针对“超级病菌”的“清洁安全护理”运动，帮助医院增设负责感染监控的护士和抗生素专家药剂师。到2009年，所有入院病人都要接受MRSA筛查。过量使用抗生素被认为是导致耐药型结核病感染增加的原因。随意使用抗生素，尤其是患者不按完整疗程服用时，产生抗药性突变的细菌就会大量繁殖。随着一些细菌抗药性越来越强，医生们会找不到有效的治疗手段。现在最常用的抗生素阿莫西林的效力已经不如以前，因为越来越多的细菌对它产生了抗药性。MRSA会对抗生素甲氧西林产生抗药性，因此与普通葡萄球菌相比，MRSA的威胁更大，严重时可致人死亡，而且常规抗生素治疗对它不起作用。因此快速、准确地检测出患者感染的是不是MRSA，对于诊断和治疗非常关键。药源性疾病与合理用药药源性疾病的病因是由药物诱发而出现的人体某个或几个组织器官功能性改变或器质性损害，并且均有典型的临床症状，故亦称其为药物诱发性疾病（DruginducedDiscases)。它的发生与发展与近几十年化学药物种类日益增多，用量不断扩大，有着密切的关系。众所周知，在我国建国初期，固定性药疹极为罕见，随着磺胺类药物的大量应用，至70年代此型药疹已成常见多发病；过敏性休克在50年代也不多见，自青霉素等抗生素普遍应用后已属临床常见危象之一。链霉素与庆大霉素引起的中毒性耳聋，则更为严重，由于是选择性地损害内耳的位听神经（耳蜗与前庭），致使患者变为终身残废。引发药源性疾病的原因很多，既有病人本身的特异体质、年龄、性别、饮食习惯等，也有药物方面的质量问题。但从许多统计资料看，主要原因还是不合理用药；滥用错用药物或不按医嘱自服乱用药物都极易引起药源性疾病。目前全球各类药品已达数万多种，我国若把中西药品加在一起，包括原料、制剂及成药，亦在万种以上，此外，尚有含药饮料与食品，药酒与含药日用品，品种繁多，数量浩大，琳琅满目。如此众多药品流通于市场，供应于临床，必须做好正确选择与合理使用。否则，轻者徒增病人痛苦和经济负担，重者危害健康与生命。相对言之，化学合成药物所造成的药源性疾病比动植物性天然药物更为普遍与严重。按其临床表现，大致可分为10种基本类型：中毒型：细胞毒作用，酶抑作用，纺锤体毒性及抑制机体细胞分裂作用。炎症型：各种类型药物性皮炎。胚胎型：妊娠3mo内孕妇用药后，引起胎儿畸形发育，如反应停（Thalidomide)。增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生，尢以儿童患者为多见。发育不全型：如四环素引起牙齿釉质发育不全等。60年代我国城乡应用四环素极普遍，如今20a上下的青年人中黄牙病人不少。萎缩型：如注射皮质激素后，可使局部皮肤萎缩，青皮变薄，表皮乳突消失。变性浸润型。如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞有浸润性变性。血管血栓型：药物性变态反应时可发生血管神经性水肿及充血；而多次反复使用血管造影剂可引起某些血管栓塞。功能型：胆碱为药物和神经阻断药应用不当，可发生无力性肠梗阻。赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌。药源性疾病的发病机理可分为两大类。A型反应由药物的药理作用增强所引起。如在单位时间内药物浓度异常升高，引起有关器官的不良反应；或由于肝脏首过效应（第一关卡效应FirstPasseffect)的下降；药物在大循环中与血浆蛋白结合率降低及药物与局部组织亲和能力增大，可引起蓄积作用；经肾排泄的药物，当肾清除率降低时亦可使体内药物浓度升高，上述诸因素的相互作用，即构成某些药物的A型反应。B型反应，主要由药物的异常性与病人的特异质引起。前者包括药物、辅料及附加剂的分解代谢产物，如降解的四环素可引发类似范可尼综合征。后者主要指病人特异遗传素质，如红细胞中G6PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏、遗传性高铁血红蛋白血症、血卟啉症、氯霉素再障、皮质激素青光眼等。药源性疾病的病因是由药物诱发而出现的人体某个或几个组织器官功能性改变或器质性损害，并且均有典型的临床症状，故亦称其为药物诱发性疾病（Drug-inducedDiscases)。它的发生与发展与近几十年化学药物种类日益增多，用量不断扩大，有着密切的关系。众所周知，在我国建国初期，固定性药疹极为罕见，随着磺胺类药物的大量应用，至70年代此型药疹已成常见多发病；过敏性休克在50年代也不多见，自青霉素等抗生素普遍应用后已属临床常见危象之一。链霉素与庆大霉素引起的中毒性耳聋，则更为严重，由于是选择性地损害内耳的位听神经（耳蜗与前庭），致使患者变为终身残废。引发药源性疾病的原因很多，既有病人本身的特异体质、年龄、性别、饮食习惯等，也有药物方面的质量问题。但从许多统计资料看，主要原因还是不合理用药；滥用错用药物或不按医嘱自服乱用药物都极易引起药源性疾病。目前全球各类药品已达数万多种，我国若把中西药品加在一起，包括原料、制剂及成药，亦在万种以上，此外，尚有含药饮料与食品，药酒与含药日用品，品种繁多，数量浩大，琳琅满目。如此众多药品流通于市场，供应于临床，必须做好正确选择与合理使用。否则，轻者徒增病人痛苦和经济负担，重者危害健康与生命。相对言之，化学合成药物所造成的药源性疾病比动植物性天然药物更为普遍与严重。按其临床表现，大致可分为10种基本类型：中毒型：细胞毒作用，酶抑作用，纺锤体毒性及抑制机体细胞分裂作用。炎症型：各种类型药物性皮炎。胚胎型：妊娠3mo内孕妇用药后，引起胎儿畸形发育，如反应停（Thalidomide)。增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生，尢以儿童患者为多见。发育不全型：如四环素引起牙齿釉质发育不全等。60年代我国城乡应用四环素极普遍，如今20a上下的青年人中黄牙病人不少。萎缩型：如注射皮质激素后，可使局部皮肤萎缩，青皮变薄，表皮乳突消失。变性浸润型。如D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞有浸润性变性。血管血栓型：药物性变态反应时可发生血管神经性水肿及充血；而多次反复使用血管造影剂可引起某些血管栓塞。功能型：胆碱为药物和神经阻断药应用不当，可发生无力性肠梗阻。赘生与癌变型：如大量使用萘氮芥治疗时可引起膀胱癌。药源性疾病的发病机理可分为两大类。A型反应由药物的药理作用增强所引起。如在单位时间内药物浓度异常升高，引起有关器官的不良反应；或由于肝脏首过效应（第一关卡效应FirstPasseffect)的下降；药物在大循环中与血浆蛋白结合率降低及药物与局部组织亲和能力增大，可引起蓄积作用；经肾排泄的药物，当肾清除率降低时亦可使体内药物浓度升高，上述诸因素的相互作用，即构成某些药物的A型反应。B型反应，主要由药物的异常性与病人的特异质引起。前者包括药物、辅料及附加剂的分解代谢产物，如降解的四环素可引发类似范可尼综合征。后者主要指病人特异遗传素质，如红细胞中G6PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏、遗传性高铁血红蛋白血症、血卟啉症、氯霉素再障、皮质激素青光眼等。易致药源性疾病的药物种类甚多，按其发病率统计，最主要的依次为：抗生素类：如青霉素类、四环素类及氯霉素类。解热镇痛药类：以氨基比林为典型。镇静安眠药类：以巴比妥及其衍生物为重要。此外，尚有洋地黄甙、汞剂利尿药、胰岛素、泼尼松、胍乙啶及阿司匹林等。文献报道，药源性疾病具有地区性差异；例如，解热镇痛药引起皮炎的发病率；上海为14.3%，而贵阳高达30%以上。药源性疾病的易感因素与影响因素亦颇多，异常遗传素质一重要的易感因素，常见者有三种：G6PD缺陷：据调查，我国G6PD缺陷患者分布很广，但各地阳性率有差异，如云南玉溪为5.9%，广东湛江为15.4%、梅县为11.7%，福建龙溪为4%，台湾省为4.5%，浙江奉化为1.4%，香港为3.7%。乙酰化代谢异常：这是由于药物慢性乙酰化代谢异常时所引起的药物蓄积中毒。据统计，我国人中此种代谢异常者相当普遍占全部异常遗传素质者的20%，值得我们高度重视。红细胞生化异常：表现在患者地对氧化剂药物特别敏感，易引起高铁血红蛋白血症。国内已有很多文献报道因服止痛片等引起此病的报告。应该指出的是，近十多年来世界社会结构正趋向老年化，目前我国65a以上的老年人已超过6000万。美国老年人约占总人口的10%，而用药量约占全国用药总量的2528%，是青少年药品总消耗量的3.03.5倍。老年人的特点是：体内各种生理机能减退，慢性疾病增多，用药频繁，品种多，数量大：同时并用几种药物的现象极为普遍，引起药源性疾病比例大。据统计，我国70a以上老人患此病者为25%，而4050a者为12%。另一值得注意的情况是：女子比男子更易引起药源性疾病，例如保泰松等引起粒细胞缺乏症，女比男多3倍；而氯霉素引起的再生障碍性贫血者，女比男多2倍等等。用药常识 小心：漏服降压药千万别“二合一”现代人工作忙碌，多数人都有忘记吃药的经验。若真的一时忘记了，面对手上一堆的药，不知道该不该马上吞下去？吞了以后，疑问又来了，下次的药又该什么时候吃？“漏服药该怎么办”医师常被患者咨询这类问题，特别是老年朋友常需要服用慢性疾病药物，这些慢性病药种类多，用药规则又复杂，偏偏他们也是最易忘事的一群人。广州中医药大学第一附属医院药剂科副主任药师薛秀清介绍，高血压、糖尿病的治疗需长期系统用药，即使血压、血糖趋向正常也不能随意停服、漏服。如不按规定间隔时间用药，血压、血糖可能重新升高，甚至造成中风的严重后果。她建议，老年朋友首先得高度重视，坚持按医嘱用药。对忘事的老人，家人有必要准备有提示功能的药盒，或者派专人监督或者调好闹钟。可万中有一，如果真发生了漏服药问题该如何处理？薛秀清说，药也有分类，有些药物时间性不强，忘记了就随时补吃，下次服药时间顺延就好，关系不大。这些药物是营养保健药、预防用药、微量元素、维生素、免疫调节剂等。不难发现，这些都属于调节性，非“救命药”。对老年朋友的救命药降压药、降糖药，如果出现漏服问题，她认为得具体问题具体分析。漏服减压药怎么办？薛秀清说，按总的服药原则，降压药宜在早上10时、下午3时服用，不能在临睡前服用。如果忘了吃药，得看是长效药还是短效药。长效降压药由于半衰期（药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间）较长，每天只需服用一次，在服药后的48小时甚至72小时内，血液中的药物还能维持一定的浓度，所以，即使连续两三天漏服，血压也可被控制在一定范围内，因此一般不必加服，下次按时间服用即可。但是，如果漏服时间超过72小时，并且血压升幅较大，则应加服一次短效降压药，之后按正常周期服药。而短效降压药漏服了就麻烦得多。薛秀清说，漏服短效降压药往往会造成血压升高。尤其在白天，紧张的生活、工作节奏影响下，血压波动较大。若漏服时间大于两次用药间隔的一半，须立即补服，并适当推迟下次服药的时间。相比之下，夜间人体活动趋于缓慢，血压也较为平稳，漏服后则不一定要补服，除非血压有大波动。有些患者因漏服降压药药心里发慌，生怕血压飙高，干脆“二合一”，在下次服药时加量把两次的剂量合并在一起一次服用。薛秀清强调这绝不允许！这样做有可能导致血压骤降，诱发脑梗塞。漏服降糖药怎么办？跟降压药一样，定时、定量、规律用药是保证血糖能控制得好的基本要求。即便是偶尔一次漏服药物，都有可能引起血糖的显著波动或短期内居高不下。加上糖尿病的药物必须与进食时间搭配，所以出现漏服情况很复杂。薛秀清说，如果偶尔忘记服药应及时补救。例如，本应餐前口服的磺脲类药物，饭吃完了才想起来还没吃药，此时应抓紧补服，或临时加服快速起效的降糖药瑞格列奈。但如果已到了快吃下顿饭的时间才想起来，这时肚子已空，如果补服或者和下顿饭前的药物一起服用，有可能由于药物作用太强而引起低血糖症。这时患者可以餐前先查血糖，如果血糖较高，可以临时增加原来的用药剂量，并把服药后进餐的时间适当后延一点，半小时内吃饭。薛秀清说，轻中度老年糖尿病患者有时需服用长效的口服降糖药，每天只需服用一次，在进餐时与第一口饭嚼碎同服。如果饭后才想起没服该药，就不一定非得再补服了。服药讲时机、姿势站着吃药最吸收除漏服药外，哪些药物饭前服，哪些要饭后服，也常被患者询问。薛秀清说，药物的给药时间，应从药物的性质、对胃肠道刺激性、病人的耐受能力和需要药物产生作用的时间来决定。患者最好关注药品说明书，别自作主张。需饭前0.51小时服用的药物是容易消化吸收，又不会被胃内食物稀释而影响疗效，与胃酸关系密切的药物。拿降压药卡托普利片举例，食物会影响其吸收，饭后服药比空腹服用吸收减少3050。其他如滋补用药，胃药、助消化药、祛痰药等等都需要在饭前服。需饭后1530分钟服用的药物常常对胃肠具有较大的刺激作用，毒副作用较大，为了缓和对胃的刺激，降低毒副作用，得在饭后服用。如：作用在胃以上如心、肺等部位的药物，解热镇痛药、消食导滞药等。此外，有些药物饭后服用可增加药品的利用度，如伊曲康唑，这类药也要饭后服。卧床病人常躺着服药这其实并不科学。薛秀清提醒，最科学的服药姿势是站立。坐着尤其是躺着服药时，易使药物粘在食管壁上，不但不能将药物输送到最佳吸收部位，而且食管壁还会因粘附的药物而受到刺激、腐蚀等损害。尤其是胶囊类药物一旦粘在食管，再饮水也难以短时间内到达胃部。而站立时食管呈自然垂直状态，有利于药物下行滑到胃里，便于尽快吸收。药力有个黄金期除了饭前饭后这样的大规则外，不少药物都有它的最佳吸收时间，患者们可以关注一下。抗疟药青蒿琥酯片：宜在疾病发作前2小时服用。止痛药：通常在中午服用，因为上午1112时是人体对痛觉最敏感的时候，吗啡和哌替定则在晚上9时使用镇痛效果最好。贫血药：在晚上7时服药比在早晨7时服药吸收率高1倍。心脏病药：在早晨68时服用见效快。滋补心脾、养心安神以及镇定作用，用于心气虚、心血虚、心火盛或其他原因所致的心神不宁，心悸怔忡、失眠多梦以及惊风、癫痫狂等病症的药物：宜在临睡前半到一小时服用。当心：过度补钙容易引发冠心病有数据显示：老年人，尤其是绝经后女性，发生骨质疏松的风险会直线上升，因此不少医生建议其服用钙补充剂，增强骨质。但据英国每日邮报近日报道，最新一期新英格兰医学杂志刊登的研究发现，女性过量补钙，会增加其发生冠心病和中风的几率。该研究对两项调查进行了荟萃分析。其中之一是涉及16718名美国妇女的健康调查，另一项是涉及2.9万名英国老人的综合调查。在调查开始时，受访妇女都没有服用钙补充剂。而到结束时，同时补充钙片和维生素D的妇女，其冠心病和中风几率分别增加了25%和15%。国外的研究数据对于国人是否同样适用？补钙是否真的会增加心血管疾病的风险？由此，上海交通大学医学院心血管病研究所专家介绍，其实到目前为止，究竟什么人必须补钙、何时开始补、要补多久，尚没有明确说法。但国内外的一些研究确实发现，长期大量补钙，可能会增加心血管病风险，这可能和钙磷沉着在血管壁上有关。钙是这样被人 体吸收的：钙经胃肠吸收，进入血液，形成血钙，即血液中钙的含量，再经骨代谢，血钙进行钙盐沉积，形成骨骼。但不是说钙补得越多，形成的骨骼就越多。因为血钙浓度必须保持在一定水平，过多或过少都不行。国内有研究发现，大量补钙后，血钙浓度骤变，可能对血管健康产生不良影响，加速动脉中沉积物的形成，使血 管硬化，从而可能诱发心脑血管病。因此，安全有效的补钙方式，应是在日常饮食中增加钙摄入，如每天喝牛奶，多吃奶制品、虾皮、黄豆及其制品等含钙丰富的食物。其次，选择健康的生活方式，少喝或不喝咖啡、可乐，戒烟。最后，每天坚持晒太阳、参加户外运动，也有利于钙的吸收和利用。何奔还指 出，凡事都有个度。老百姓若自己吃不准如何正确补钙，就该请教医生。同时，医学界要进一步研究补钙对心脏健康的影响，重新制定推荐的补钙剂量。安神药和安眠药千万不能混淆 常用助眠药物，该怎么选择？ 安神药是中医常用药重镇安神药所含药物多为矿石类的中药，如朱砂、磁石、琥珀、龙骨、龙齿、珍珠母、牡蛎、紫石英等，这些药物主要用于心火亢盛、痰火扰心、痰迷清窍所致的心悸失眠、烦躁易怒、惊痫癫狂、阳气浮动、心神不安等实证。常用药物如朱砂安神丸。这类药物质重碍胃，多含有有毒成分，故不宜久服。养心安神药所含药物多为植物类的中药，多质润性补，如酸枣仁、合欢皮、丹参、茯神、柏子仁等，主要用于心血不足、思虑过度、劳伤心脾、情志不遂等所致的失眠多梦、心悸不安、神疲健忘、神魂不宁等虚证。常用药物有安神补脑液、养血安神丸等。相对来说，安神药起效速度不如安眠药，但副作用较少，无成瘾性，可对症加减用药。一般做辅助治疗药物。安眠药是西医精神药安眠药属西药，是国家重点管理的二类精神药，适用于急性心理应激和躯体疾病引起的暂时性失眠，或者用于重症精神病的睡眠障碍。这类药物疗效确切，口服吸收完全，作用快，多能起到“立竿见影”的效果。但安眠药直接作用于中枢，对人体有较大副作用(如出现头晕、口干、胃不适等)，肝、肾功能不全者要慎用。长 期服用会有药物依赖及停药反跳，应该在医生指导下应用。对安眠药的使用，目前存在两种极端的态度：一是滥用，长期依靠安眠药睡眠；二是怕用，即便很严重的失眠，也不敢吃一片安眠药，怕引起不良反应。其实失眠是一个常见症状，几乎90%以上的正常人都曾有过失眠的体验，一般短暂性或临时性失眠不一定需要看病、吃药。长达23周以上的持续性失眠才需要看病、吃药。据统计，这类失眠大多数伴有神经精神科疾患，其中最常见的是焦虑症和抑郁症，因此安眠药往往要同抗焦虑药和抗抑郁药一起使用。所有安眠药都有副作用，特别是长期使用，会使机体产生耐药性(所需药物的剂量越来越大)，即通常所说的药物成瘾，因此不得盲目使用安眠药；但是短期服用适当的安眠药物，可以缓解严重失眠的困扰，有利于恢复正常睡眠。睡眠障碍要对症吃药不同类型的失眠症，选用药物的品种也不同，应严格遵医嘱指导，如下可作参考。对入睡困难的失眠病人，要用超短效类药物，服用后可使病人很快入睡，且第二天起床没有酒醉感，如司可巴比妥、氯硝安定、三唑仑(酐乐欣、海乐神，属一类 精神药)、唑吡坦片(思诺思，乐坦)、咪唑安定等；对维持睡眠困难，噩梦频频的失眠病人，可选用短效或中效类药物，可加深慢波睡眠并缩短其时间，如舒乐安定、唑吡酮(忆梦反)、劳拉西泮(罗拉)等；对早晨早醒的失眠病人，应采用中效或长效类药物，可延长总的睡眠时间，如硝基安定等；有人认为安定作为催眠药不错，其实安定起效虽快，但患者往往第二天醒来昏昏沉沉，所以此药并不适用于催眠，相反用于白天抗焦虑效果比较理想。一般连续服用某种安眠药最好不超过4个月，如必须继续服用，应在医生指导下换成别的药物或另类药物。事实上，不少长期依靠服用安眠药入睡的人，有些可能不是治疗病症需要这类药物，而是心理上的依赖药物不良反应 青霉素药物不合理使用情况及分析将青霉素类全日量一次性滴入青霉素类药静滴血药浓度达峰很快，青霉素为0.5小时，而消除半衰期为0.650.70小时，经过34小时约90%已排泄，6小时血药浓度已低于MIC(最低抑菌浓度)。而细菌受到青霉素冲击后再生长只需34小时，若1次/日静滴，则细菌有12小时不接触药物，从而继续繁殖，而繁殖的细菌到下一次药物达峰时又不易被杀灭，致使青霉素不能发挥其应有的疗效。应严格按药典规定，青霉素静滴160万400万U，24次/日，使其充分发挥繁殖期杀菌优势，得到最好的疗效，同时避免一次性大剂量给药带来的不良反应。青霉素类用葡萄糖作溶媒葡萄糖对青霉素的6-内酰胺键具有催化分解作用，故一般用0.9%氯化钠注射液作溶媒。葡萄糖溶液偏酸性增加青霉素钠的水解，浓度愈高愈不稳定，如属必需则应在短时间内滴完。青霉素类与红霉素联用青霉素类为繁殖期杀菌药，而红霉为快速抑菌药，两者合用时，青霉素的杀菌作用大大减弱，临床考虑细菌、支原体感染时，可先用青霉素，待其起效后再加用红霉素。青霉素钠与碳酸氢钠合用青霉素钠(或钾盐)在水溶液pH66.5时最稳定，若pH8时极易分解。因青霉素为6-氨基青霉素酸的衍生物，6-氨基青霉素酸系由6-内酰胺与四氢噻唑两环组成，极易被酸、碱所分解而失去活性。虽然青霉素类抗生素具有疗效佳、不良反应小等优点，但如不合理应用仍会导致抗菌药物疗效的降低，耐药菌的产生等，故临床应科学正确地运用以保证疗效，避免不良反应。青霉素类药物静滴时的输注速度青霉素类药物静滴时速度过快使机体难以适应，单位时间内进入体内过多药物会引起脑、手等不良反应。过慢又会使其水解和发生聚合，只要有0.1%的四聚物形成，就足以引发过敏反应。水解又使青霉素疗效下降，所以最好将一次剂量的青霉素溶在100ml0.9%氯化钠注射用溶媒中。于0.51小时内滴完，并严格遵照现配现用的原则，绝不可久置再用。不可与维生素C混合静滴因为维生素C具有较强的还原性，可使青霉素分解破坏，且维生素C注射液中的每一种成分，都能影响氨基青霉素的稳定性，使其降效或失效。不可与含醇的药物合用如氢化可的松、氯霉素等均以乙醇为溶媒，乙醇能加速6-内醚胺环水解，而使青霉素降效。不可与下列药物混合青霉素与酚妥拉明、去甲肾上腺素、阿托品、扑尔敏、辅酶A、细胞色素C、维生素B6、催产素、利血平、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙嗪等药混合后，可发生沉淀、混浊或变色，应禁忌混合静滴。抗生素更换频繁过于频繁调换抗生素使各种抗生素维持有效血药浓度时间过短，低于有效血药浓度的时间过长，一般药物，欲达有效浓度需45个半衰期，相对稳定于一定水平，才能发挥疗效，抗感染药物更应注意血药浓度，按一般持续恒速静滴。如果调换频繁，药物无法达有效血药浓度，反使细菌产生耐药性。药物过敏反应认识误区盘点在药物不良反应中，有相当数量属于过敏反应；国内的报告表明，因药物不良反需住院治疗者，几乎占所有皮肤科住院患者的1/3或更多。造成这种现状的原因有很多，其中一些方面与患者对药物过敏反应的错误认识有密切关系。药量小就不会过敏这是将药物过敏与药物毒副作用混为一谈。药物的毒副作用可通过减少用量而减轻，但药物过敏反应的决定因素是药物本身，与剂量无关。例如对破伤风抗毒素皮试阳性者，临床上常采用小剂量分批注射，但事后绝大多数人均不可避免地会发生过敏反应。有的患者即便是闻到青霉素的气味也能引发过敏性休克。用过的药不会引起过敏反应易被人忽视的是，以往曾用过或经常用但从未引起过敏的药物也可能引起过敏。再者所用药物的厂家不同、同一厂家所生产药物的批次不同（药物内所含杂质不同），这些都能成为引发过敏的诱因。所以，青霉素之类的药物没有连续用药而再用时，都必须重做过敏试验。中药不会引起过敏有人认为只有西药才会引起过敏，中药不会过敏。诚然临床引起过敏反应者以化学合成药物为多，如抗生素、解热镇痛药、抗毒素与血清、镇静催眠药等。然而，有些中草药亦可引起严重过敏反应，发生休克、剥脱性皮炎等。近年来报道较多的有穿心莲、大青叶、板蓝根等中成药，其过敏表现以荨 麻疹和固定药疹最常见。过敏反应发生在用药时或用后不久药物过敏反应不只发生在用药当时，有些药物过敏反应是有潜伏期的。如一些药物可能在几个月，甚至若干年后才发生以皮疹为主要表现的过敏反应。常见于治疗糖尿病、甲亢或痛风的药物；痢特灵引起的过敏反应，不少就发生在用药后20余天。出现过敏反应停药即可发生过敏反应后停止用药只是首要措施，同时还应加强观察，根据病情进行对症治疗，并应嘱咐患者多饮水，以利于从小便中迅速排出残存药物。必要时还需要大量输液，以加速药物排出。抗过敏药不会引起过敏反应患者如用药不当或由于个体的特殊性，服抗过敏药也会引起过敏。参与或导致过敏反应的活性介质种类繁多，而且过敏反应的过程极为复杂，受抗原性质、抗体和环境因素等影响，当抗过敏药物只能阻断过敏反应中的某一重要环节或化学介质的释放，而不能阻断全过程时，仍能发生过敏反应。据文献报道，常用的抗过敏药，包括传统的非那根、扑尔敏、苯海拉明以及新一代的息斯敏、特非那丁、赛特赞等，均有可能引起过敏反应。皮试阴性者不会过敏目前，临床上规定使用前必须进行皮试的制剂有青霉素、破伤风抗毒素、狂犬疫苗等。但皮试阴性而在使用过程中发生过敏反应的情况也屡见报道。所以，不论何时何地使用青霉素等药物，必须有专职人员在场，并应备有必要的抢救设施，否则是非常危险的。吃药打针才会引起过敏除口服或注射外，其他途径用药也会过敏，如含服、雾化吸入，以及治疗牙病用的内塞药、充填剂及各种造影用的碘制剂，均可引发全身性过敏反应。药学服务 医院药师窗口服务应注意的几点问题医院是药品的主要终端市场，医院药师是药学服务的主体。窗口药学服务是医院药师用语言和文字将所配发药品的名称、用法、用量以及注意事项等详细的告知患者，这对正确的执行医嘱，充分发挥药物疗效，避免或减少不良反应至关重要。因此笔者就窗口服务应注意的几点问题加以探讨。1 以洁净的环境和优质的服务赢得病人洁净的环境、端庄的仪表和文明的举止是调剂工作的特殊需要，也是留给病人的第一印象，会使病人产生自然的信任感。如果病人看到药房又脏又乱，药师衣着不整，他们就会产生疑虑和厌恶感，担心会出差错。所以药学人员必须讲究仪表、风度，注意环境整洁。2 根据患者心理有针对性地进行药学服务患者一般对医生的医学服务是被动式接受，并有很强的依赖性，而对药学服务总是要求越快越好。为了更好的进行药学服务，我们根据患者的心理特征，大致分为以下几种心理类型进行药学服务。2.1 依从确定型 此型患者在医生确诊后，因医生对所用之药的用法已交代很详细明白了，并且此类患者对医生很信任，因而医院药师勿需太多的时间进行其他药学服务，工作重点放在调剂的准确快速上，对药品的用法和注意事项加以简单介绍。2.2 疑虑半确定型此类患者对周围事物很敏感，特别是慢性病患者和对药物治疗不很理想的患者表现明显。对医生的医疗建议有时将信将疑，既想了解有关疾病的信息，又对所听到的解释抱有怀疑。对此类患者医院药师提供药学服务的同时承诺服药期间随时提供用药咨询，来打消患者的顾虑而提高其依从性。2.3 主观情绪不稳定型此型患者大多处于焦躁不安状态，其情绪不稳定，遇事易激动，甚至与其他患者或医务人员发生冲突。这通常是人与疾病和环境变化的抗争中，不能自拔而激起的情绪发泄。对此类患者，医院药师应先与其建立信任感并在交流中通过自己的语言、文字、表情以及周围环境的作用，对患者进行启发、劝告、暗示，提高患者的感受和认识，稳定其情绪，增强其意志和控制力，从而达到消除患者的心理痛苦。在进行药学服务时要耐心的讲解药品的用法、用量、注意事项及疗程等，并叮嘱患者在用药过程中随时与医院保持联系医学教育网搜集整理。3 作好发药时的药学服务工作3.1 交代服药时间一般来说，除抗酸药、肠道抗感染药、收敛药、苦味健胃药、利胆药等多为饭前30min服；催眠药、缓泻药应在睡前服；驱虫药、盐类泻药应空腹服用外，其余大多在饭后服用。还有一些特殊药品则根据情况交代服用 时间。如VitB 2 具有特殊的吸收部位小肠上部，饭后服用胃排空缓慢，药物逐渐通过小肠，吸收较完全；胃舒平等胃粘膜保护剂宜选择胃酸对胃粘膜作用最强且形成保护膜滞留时间最长的饭后12h嚼碎服用疗效更佳；还有一些药物虽然饭后吸收减少，但胃肠道刺激较强，也宜饭后服用，如黄连素、氨茶碱、异烟肼等。3.2 交代服药剂量、方法 老年患者及幼儿用药剂量必须准确无误，避免剂量不准而引起中毒。乳剂、混悬液用前摇匀；西瓜霜含片、华素片等咽喉用药应含化；心绞痛时硝酸甘油片应舌下含化；肠溶衣片及缓控释片应整片吞服；胃舒平等胃粘膜保护剂应嚼碎服用。3.3 告知已知药物的副作用及服药后引起的变化 如快克等抗感冒药中有催眠成分扑尔敏，应向患者交代清楚，以防司机或高空作业者发生事故；阿托品类解痉药服用后口干、面色潮红、心跳加快；服利福平可引起砖红色尿；服铁剂可引起黑色便等。3.4 交代应分开服用的药物 如氟喹诺酮类药物可与抗酸剂中钙、铝、镁等在胃中鳌合而失效，合用时应先服用氟喹诺酮类药物，3h后再服抗酸剂；双八面蒙脱石粉可吸附其他药物而影响吸收；合用时，其他药物应在服双八面蒙脱石粉之前1h服用。医学教育网搜集整理3.5 告知饮食对药物吸收的影响如服洋地黄苷类药物时，因其治疗量与中毒量比较接近，服用期间若大量进食含钙食物可增加洋地黄苷类药物敏感性，致使安全剂量也有中毒的危险；服用铁剂治疗缺铁性贫血时，茶叶中的鞣酸不利于铁剂的吸收而影响疗效；服用磺胺类药物忌食酸性水果、果汁和醋，以免在尿中形成结晶而损害肾脏。总之，药学服务是一种特殊的专业的公益服务，直接关系到患者用药的安全有效。因此医院药师必须加强职业意识和心理素质修养，不断提高业务能力，处处以病人为中心，以优质的服务确保病人安全、有效、合理的用药。 新药介绍 盐酸利托君片 【主要成分】盐酸利托君。 【性 状】本品为白色片。 【药理毒性】药理研究表明，盐酸利托君作用于子宫平滑肌的2受体，从而抑制子宫平滑肌的收缩频率和强度，是一种口服、肌肉和静脉注射均有效延长妊娠，阻止早产的药物。致癌、致畸、对生育力的影响：每日大鼠口服盐酸利托君1mg/kg，10mg/kg和150mg/kg共82周，各剂量组均见有良性和恶性肿瘤，由于在治疗组和对照组之间无明显差异并且无剂量相关性趋向，因此推断无致癌迹象。在大鼠与家兔的繁殖研究中，结果显示盐酸利托君对繁殖力没有影响。 【药代动力学】据文献报道，单次口服10mg，30-60分钟血药浓度达到最高5-15ng/ml，初始半衰期为1.3小时，终末半衰期为12小时。给药后24小时，90%的盐酸利托君通过尿液排出。口服盐酸利托君的生物利用度约30%。 【用法用量】诊断为早产并适用本品，最初用静脉滴注随后口服维持治疗，密切监测子宫收缩和副作用，以确定最佳用量。静脉滴注结束前30分钟开始口服治疗，最初24小时口服剂量为每2小时1片(10mg)，此后每4-6小时1-2片（10-20mg），每日总量不超过12片（120mg）。每天常用维持剂量在80-120mg(8-12片)之间，平均分次给药。只要医生认为有必要延长妊娠时间，可继续口服用药。或遵医嘱。 【不良反应】严重不良反应：横纹肌溶解症（肌肉痛、无力感、CPK升高、血和尿中的肌红蛋白升高）；新生儿肠闭塞；因2受体激动剂所致的血清钾低下。其他不良反应：心血管系统：心悸、心动过速、罕见面色潮红。胎儿的心动过速、心律不齐。肝脏：有时可见GOT、GPT等的升高。血液系统：罕见血小板减少。精神神经系统：有时有振颤，罕见步态不稳。消化系统：有时有腹痛、呕吐出现。过敏症：罕见出皮疹。 【禁 忌】本品用于妊娠20周以上的孕妇；禁用于延长妊娠对孕妇和胎儿构成危险的情况，包括：1.分娩前任何原因的大出血，特别是前置胎盘及胎盘剥落。2.子痫及严重的先兆子痫。3.胎死腹中。4.绒毛膜羊膜炎。5.孕妇有心脏病及危及心脏机能的情况。6.肺性高血压。7.孕妇甲状腺机能亢进。8.未控制的糖尿病。9.重度高血压。10.对本品中任何成份过敏者。 【注意事项】警告：本品为处方用药。接受治疗的病人必须在医生指导下使用。1.使用过程中，如果出现心率加快或心动过速，应进行减量等适当处置。2.每天的使用剂量超过30mg可能会增加不良反应，应加强监护。3.孕妇情况稳定后，每1-6小时仍需检查血压、脉搏和胎儿心跳速率，有酸中毒情况更应连续观察。4.使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，请咨询医生。5.同时使用其他药品，请告知医生。6.使用本品前，应仔细阅读本品及盐酸利托君注射液说明书。 【孕妇和哺乳期妇女用药】妊娠致畸作用。（妊娠分类B）据报道，用大鼠和家兔进行繁殖研究，以人用静脉滴注每天用药最大剂量的1/9（1mg/kg），1/3（3mg/kg）及1（9mg/kg）倍，给动物（动物以药粒给药），以人用每天口服维持用药的最大剂量之5与50倍，即10与100mg/kg，给予动物，研究结果显示盐酸利托君对繁殖力和胎儿没有影响。以单剂量静脉1，3和9mg/kg/每天或口服10和100mg/kg/每天，分别给予妊娠6-15天和6-18天的大鼠和家兔，对胎儿无不利影响。以静脉1和8mg/kg/每天或口服10和100mg/kg/每天，给予妊娠15-21天的动物，对大鼠围产期和出生后的幼鼠发育没有影响。并观察到大鼠胎儿体重稍有增加。口服给药不影响繁殖力和生殖行为。对怀孕大鼠给与致死剂量，不会引起胎儿立即死亡。尚没有利托君对妇女妊娠20周前影响的足够的和良好对照的研究，因此，本药不应用于妊娠的第20周以前的孕妇。从妊娠第20周后将利托君给予怀孕妇女的研究表明不会增加胎儿畸形的危险。随机选择跟踪少数儿童至2岁，显示对生长、发育或器官成熟均无影响。但是，虽然临床研究没有证明对胎儿的永久性影响来自利托君，但不能排除这种可能性。因此，只能在明确适应症时使用利托君。某些研究表明，妊娠36周前出生的婴儿，占全部出生婴儿的不到10%，却占围产期死亡数的75%及所有神经性残疾婴儿的一半。有关资料证明在整个妊娠期之前任