2014年科室院感管理手册 ICU.doc

射阳县人民医院医院感染管理工作手册科 室： 年 手 册 目 录1、手册填写说明 2、科室医院感染管理小组成员 3、科室医院感染管理小组职责4、医院感染管理监控医生职责 5、医院感染管理监控护士职责6、医院感染管理医务人员职责7、2014年度医院感染知识培训考核计划8、科室医院感染管理年度工作计划 9、科室医院感染管理质量考核标准10、一季度例会记录、培训记录、考试成绩 11、二季度例会记录、培训记录、考试成绩12、三季度例会记录、培训记录、考试成绩13、四季度例会记录、培训记录、考试成绩14、职业接触登记表15、医院感染信息年汇总表16、科室医院感染管理小组年度工作总结17、科内医务人员健康档案18、医院感染知识 19、医院感染质量控制标准 手册填写说明一、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写，字迹清楚。二、本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）指定人员妥善保管。三、科室培训签到人数应达总人数23以上。四、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。五、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。六、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。七、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。八、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 科室医院感染管理小组成员组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士：医院感染管理工作是一个团队工作，需要你我的共同参与，让我们大家积极行动起来，将我们已有的感染控制意识和观念，变成我们积极参与的行动！医院感染管理小组职责一、认真落实医院感染管理有关规章制度、标准。根据本科室特点，制定具体管理制度并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室的医院感染发病率。按要求对医院感染病例进行登记报告。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查和落实各项控制措施。三、制定科室抗菌药物合理使用细则，监督检查本科室抗感染药物使用情况，标本正确采集运送，不断提高合理使用抗菌药物的水平和微生物学送检率。四、督促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒隔离制度，医疗废物处置规范。五、组织本科室医院感染预防控制知识和技术的培训。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学监督管理和教育。七、在感染管理科的指导下，具体落实各项监测工作并做好登记工作。八、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性60%，洗手正确率90%。九、按季参加医院组织召开的医院感染管理例会。十、科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。医院感染管理监控医生职责一、在科主任的领导下，负责本科室医院感染预防控制工作。二、督查科室感染控制计划的落实，协助科主任做好科室内抗菌药物合理使用管理。完成医院感染率、抗菌药物使用率、微生物标本送检率等相关统计工作。三、科室发现医院感染病例要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。四、负责对科室新进工作人员进行相关感染预防控制工作的教育。五、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投入控制工作。六、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。七、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。八、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。医院感染管理监控护士职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室消毒隔离工作。二、协助完成本科室医院感染监测和监督感染控制方案的贯彻执行。三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。对工勤人员、住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。四、协助和督促临床医生及时认真填报医院感染病例和及时送检标本。五、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。六、积极参与全院性医院感染监测活动，并与感染管理部门保持联系，发现医院感染病例暴发倾向时及时主动报告。七、积极参与感染预防控制知识培训，不断提高感染防控意识和业务水平。八、参与医院感染预防与控制方面的研究工作。医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加预防控制医院感染知识培训。五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染暴发时，及时报告科主任和感染管理科，并协助调查。七、认真落实下呼吸道、手术部位、导尿相关尿路、导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防、控制措施及多重耐药菌（MDRO）的控制措施。2014年度医院感染知识培训考核计划一、培训考核目的 为不断强化全体工作人员对医院感染的防范意识，将医院感染的预防和控制贯穿于整个医疗活动过程中，从而切实减少医院感染的发生，提高医疗护理质量，保证医疗安全。二、培训考核的对象 院感管理专兼职人员、临床医生、护理人员、医技药剂人员（包括进修生、实习生）及工勤保洁人员。三、培训考核内容及学时要求1、院感管理专职人员必须持证上岗，参加有关省市级卫生部门的医院感染管理知识培训，及时掌握医院感染防控的最新信息动态，培训时间不少于16学时。各科医院感染管理人员培训时间不少于8学时。2、医师、护理人员及医技药剂人员的培训内容：感染管理新知识新政策、手卫生、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、多重耐药菌感染防控、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用、医院感染的预防与控制、职业卫生安全防护、医疗废物处置、医院感染暴发应急处置方法等相关知识。针对目前医务人员手卫生意识薄弱、依从性较低的特点及多重耐药菌感染现状，重点进行医务人员手卫生规范、多重耐药菌医院感染监测与防控及职业接触的防护培训，培训时间不少于6学时。3、工勤保洁人员重点进行医院消毒灭菌、隔离的基本知识、清洁程序及清洁方法、消毒液配置方法、保洁用具分区使用及分类放置、医疗废物管理条例中医疗废物分类处置方法、手卫生知识、职业安全与个人防护方法等的培训，培训时间不少于6学时。工勤保洁人员的培训主要由物业公司和各科院感监控护士承担。工勤人员调动时，须重新进行培训，培训考核合格方可上岗。4、新上岗人员（医、护、工），包括实习生、进修生进行医院感染方面有关知识的岗前培训，院感概念及诊断标准、多重耐药菌感染防控、抗菌药物合理应用、消毒隔离制度、手卫生、消毒药械正确使用、医院感染的预防与控制、医疗废物处置、职业卫生安全防护、医院感染暴发应急处置方法等相关知识。培训时间不少于3学时，培训考核合格方可上岗。5、各级管理人员，应了解医院感染管理工作及理论的进展，医院感染管理的要点及相关管理知识。四、培训方式培训会议、学术交流、专题讲座、科室内部学习、网络培训、各类继续教育、观看宣教片等。五、考核方式1、全院三基理论考试院感三基训练指南为主，辅以内网发布卫生部新颁规范、行业标准及特发应急事件相关知识。 每两月一次（双月），与医教科、护理部组织的考试同步。 80分合格，不及格者按医院规定处罚。 考试题型比例：单选、多选、是非题占70%，填空、简答题占30%。2、科内书面考核每季一次，内容以院感三基及专科理论为主。3、检查过程中的现场考核。六、具体培训考核安排培训考核内容时间安排形式参与人员组织者1、医院感染防控的最新进展2、医院感染管理制度、职责3、医院感染管理标准操作规程4、医院感染的目标性监测工作流程5、院感概念及诊断标准6、医院感染暴发报告与处置7、多重耐药菌的预防与控制8、医务人员手卫生与职业防护9、消毒隔离的基本知识10、院感简讯11、 抗菌药物临床应用管理办法12、院感三基训练指南13、医疗感染管理办法14、医疗废物管理条例15、医院消毒卫生标准GB15982-201216、医疗机构消毒技术规范WS/T367-201217、医院空气净化管理规范WS/T368-201218、院感应知应会汇编19、卫生部新颁规范、行业标准及特发应急事件院感防控指南每年二次会议院感委员会委员院感科每年二次培训工勤保洁人员院感科每年一次继续教育全体医护人员县医学会 院感科每年N次培训新上岗人员 实习生、进修生院感科每季一次培训会议科室感染 管理小组成员院感科不定期专科培训重点科室 医生、护士、工勤员院感科每月一次院感学习科室医护员工临床感染管理小组每二月一次三基考试全体医务人员医教科护理部院感科 科医院感染管理年度工作计划. 科主任： 2014年科室感管小组年度培训计划 月份培训内容培训对象授课人授课形式1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月射阳县人民医院ICU感染管理质量考核表日期项 目分值扣分得分一建立本科感染管理制度5二科内按时组织学习，人数2/35三按医院类环境管理，每日对物体表面、地面常规进行清洁消毒，有污染时随时消毒；工作人员入室须着清洁工作服、鞋，必要时戴帽子、口罩5四严格探视制度，探视前后洗手或卫生手消毒，必要时采取防护措施10五严格执行手卫生规范，各种检查、治疗、护理等操作前后均应认真洗手或手消毒；必要时戴手套10六将感染与非感染病人分开安置，特殊感染病人单独安置，并有相应的隔离措施；有终末消毒处理制度10七合理选择对各种监护仪器设备、医疗用物及病人用物消毒灭菌方法，及时消毒灭菌处理能重复使用的各种管道和物品。消毒液使用符合要求，标明更换日期5八医院感染暴发的概念和报告程序知晓度10九医务人员应做好职业安全防护及健康管理；科内防护用品配备齐全5十重点部位医院感染预防与控制措施落实到位，如呼吸机相关肺炎，置管相关血流感染、手术部位感染及泌尿道感染等。无医院感染病例漏报及医院感染漏检，抗感染药物应用管理规范10十一实施多重耐药菌主动筛查10十二各单元抹布、拖把要分开使用，用后清洁或消毒，挂起晾干放置5十三医疗废物分类处理、收集、登记符合要求5十四医院感染管理工作手册填写齐全5合计100检查者：一季度院感三级网络会议记录日期： 主题 ： 主讲人: 内容： 记录人 一季度院感三级网络会议记录日期： 主题 ： 主讲人: 内容： 记录人 一季度科室医院感染管理培训记录培训日期： 记录： 主讲： 参 加 者： 培训内容： 一季度科室感染管理小组会议记录时 间： 地点： 主 持： 参 会 人： 记 录： 会议内容： 一季度科室医院感染管理考核试卷黏贴处一季度学习考试成绩登记姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩姓 名成绩一季度环境卫生学及消毒灭菌效果监测单黏贴处一月份科内医院感染知识培训记录时 间： 主讲人： 记录： 参 加 者： 培训内容： （简要记录，学习资料另存） 手卫生自查情况汇总及分析姓 名职 业职 称依从性%准确性%知晓率%结果分析：一月份医院感染病例监测及分析 住院号姓 名入院日期感染日期感染诊断标本名称病原体上报日期报告自报补报结果分析：一月份医院感染相关指标统计及分析出院人数抗菌药物使用情况细菌学检查医院感染目的类别使用率%送检人数送检率%感染人数感染率%漏报人数漏报率%治疗预防非限限制特殊 结果分析：一月份多重耐药菌监测记录序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期123456789101112131415结果分析:备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌（MDRPDRAB）和铜绿假单胞菌（MDRPDRPA）等。一月份科室医院感染管理持续改进记录（一）上月感染管理科检查存在问题整改情况： 已改 未改 （原因以书面形式上报感管科） （二）本月检查存在问题： （三）原因分析： （四）改进措施： （五）整改自评：已改 未改 （原因见下页） 科主任： 护士长： （六） 整改结果：优（PDCA） 良（PDC） 可（PD） 差（P/无）复查日期 ： 复查人： 注：1.PDCA循环注解P-有计划、规章制度等；D-能有效执行；C-有监管和检查结果；A-行动，对总结结果进行处理，有持续改进措施落实。2.每月科内质控活动25日前完成，主管部门检查存在问题下月5日前行有效整改。二月份科内医院感染知识培训记录时 间： 主讲人： 记录： 参 加 者： 培训内容： （简要记录，学习资料另存） 手卫生自查情况汇总及分析姓 名职 业职 称依从性%准确性%知晓率%结果分析：二月份医院感染病例监测及分析 住院号姓 名入院日期感染日期感染诊断标本名称病原体上报日期报告自报补报结果分析：二月份医院感染相关指标统计及分析出院人数抗菌药物使用情况细菌学检查医院感染目的类别使用率%送检人数送检率%感染人数感染率%漏报人数漏报率%治疗预防非限限制特殊 结果分析：二月份多重耐药菌监测记录序号病案号姓 名床号耐药菌名称标本种类报告日期123456789101112131415结果分析:备注：主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)、多重耐药泛耐药鲍曼不动杆菌（MDRPDRAB）和铜绿假单胞菌（MDRPDRPA）等。二月份科室医院感染管理持续改进记录（一）上月感染管理科检查存在问题整改情况： 已改 未改 （原因以书面形式上报感管科） （二）本月检查存在问题： （三）原因分析： （四）改进措施： （五）整改自评：已改 未改 （原因见下页） 科主任： 护士长： （六） 整改结果：优（PDCA） 良（PDC） 可（PD） 差（P/无）复查日期 ： 复查人： 注：1.PDCA循环注解P-有计划、规章制度等；D-能有效执行；C-有监管和检查结果；A-行动，对总结结果进行处理，有持续改进措施落实。2.每月科内质控活动25日前完成，主管部门检查存在问题下月5日前行有效整改。三月份科内医院感染知识培训记录时 间： 主讲人： 记录： 参 加 者： 培训内容： （简要记录，学习资料另存）