我院抗菌药物应用管理办法.doc

南阳市第一人民医院临床合理用药管理办法药物的合理应用体现了一个医院的疾病综合治疗水平，为了加强我院合理用药的管理，特制订了以合理应用抗菌药物为主的临床合理用药管理办法，因为加强抗菌药物的合理应用是每一个临床科室，每一位医生都无法绕过的课题，所以本管理办法主要旨在加强抗菌药物的合理应用管理。抗菌药物应用合理与否主要参照：抗菌药物临床应用指导原则（2004年10月9日卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布）及河南省医疗机构合理应用抗菌药物指导原则（试行）（河南省卫生厅2004年8月2日）规定。以上两原则科室主任要认真组织学习。一、抗感染药物使用原则1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。5.注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。二、抗感染药物使用细则1.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物。2.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。3.凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗感染药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。4.使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。5.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。6.联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：（1）病原体未明的严重感染；（2）混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染；（3）单一药物难以控制的感染；（4）机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染；（5）防止或延缓耐药菌株的产生；（6）为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。7.严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。 8.严格掌握抗感染药物的局部用药。9.严格掌握抗感染药物的预防用药。（1）、避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。（2）、手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术（除外术后体内保留人工合成材料者）原则上不得预防性使用抗感染药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。（3）、耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。10.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。11.护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。12.重视药物的相互作用，特别是新药。三、抗感染药物的管理1.组织设置（1）、医院药事管理委员会下设合理用药管理委员会，全面负责临床合理用药管理。？（副）院长全面负责此项工作。医务科、感染科、药学部、药剂科、审记科等相关科室相互配合组织检查落实制度的执行。合理用药管理委员会成员名单： 领导定 （2）、临床科室合理用药管理小组（具体人员由科室内指定，后上报合理用药管理委会备案）负责科室合理用药管理工作。2.职责（1）、合理用药管理委员会根据医院内合理用药管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督，并根据实际情况进行动态调整。医务科、感染科、药学部、药剂科、审记科全面负责合理用药应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行药物应用的管理制度和应用原则。组织专家对全院抗感染药物应用进行指导和咨询。（2）、医务科督促、指导医护人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度。协助组织医务人员的相关培训。参与检查与考核。（3）、感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。负责相关内容的培训，定期向抗感染药物管理办公室提供院内感染的相关信息。（4）、护理管理部门协助组织培训。督促、指导护理人员严格执行相关制度。（5）、检验科负责全院微生物学监测。开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向合理用药委员会反馈，并向全院公布。医院同时开展耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA、耐万古霉素肠球菌VRE）的监测。（6）、临床科室药物管理小组负责科室抗感染药物使用现状的收集，并协助合理用药管理委员会进行临床抗感染药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。3.相关制度（1）、建立抗菌药物应用病历标明制度：凡病人需要肌肉注射、静脉输注抗菌药物时，医生须在病历中注明是预防性、经验性还是治疗性应用；还要注明感染部位、是否送标本送检、细菌培养结果、病人过敏情况。抗菌药物应按预防性、经验性、治疗性用药注明次数和给药时间。预防性用药、感染性疾病用药参照抗菌药物临床应用指导原则、及河南省医疗机构合理应用抗菌药物指导原则（试行）原则，如有变动，须注明原因。医生应根据药敏试验的提示使用抗菌药物。（2）、分线用药制度：将常用抗感染药物划分成一、二、三线。住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物。对一般感染患者需首选一线抗菌药物，除严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对二线、三线抗菌药物敏感感染时，可直接使用二线以上药物治疗外，二线、三线抗菌药物使用须分别由主治医师、副主任医师资格或科主任签字同意后使用。住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用二、三线抗生素，但需报医务科备案。（3）、建立抗菌药物消耗登记制度：药剂科将销售量居前10位的抗菌药物每月统计上报。若发现某种抗菌药在一段时间内使用超出常规，则对频率异常过高的药物品种停止该药在医院销售。（4）、联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务科备案。（5）、药剂科及感染科要定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。（6）、药剂科要把好药品采购关，对于辅助治疗药物如水溶性维生素注射剂、乙酰谷酰胺注射剂、三磷酸腺苷辅酶胰岛素等及实际价值与价格严重偏差的生物制品类药物如肌氨肽苷、脑苷肌肽、脑蛋白水解物等，要严格控制其在我院销售品种数，采购价格，控制此类药物的费用比例。4.管理要求（1）、力争我院药物收入占总收入比例小于45，抗菌药物占药品总收入比例小于30，抗感染药物病人使用率小于50%，病原学检测送检率达到60%。（2）、临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。住院医生在5年规范化培训中要增加抗感染药物相关知识的考核内容；主治医生及其以上人员必须参加培训学习并记继续教育学分。（3）、本规范纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。医务处、药学部、药剂科、感染管理科、审记科等参与考核管理。5.奖惩（1）、对于达到管理要求第一条的科室给予奖励。未达到的科室给予惩罚。（2）、在病历合理用药检查中，如发现一份不合理用药，给予用药医师。科室。惩罚。（3）、对于销售前十位的抗菌药物，如临床用药不合理病历超过10份者视情况给予停止销售处罚。附：一、二、三线抗感染药物名录分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 青霉素类 青霉素、氨苄西林、苯唑西林、氯唑西林、哌拉西林、阿莫西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾 阿莫西林/双氯青霉素、美洛西林、阿洛西林、替卡西林、氨苄西林/氯唑西林、氟氯西林、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦钠多粘菌素E*、（去甲）万古霉素、替考拉宁、两性霉素B、美洛培南、亚胺培南/西司他丁、拉氧头孢钠、头孢克肟、头孢匹罗、头孢他定、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢米诺、哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢吡肟、头孢克定、头孢美唑、美洛西林/舒巴坦钠头孢菌素类 头孢氨苄、头孢羟氨苄、复方头孢氨苄、复方头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢他美酯头孢硫咪、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢替安、头孢哌酮、头孢曲松、其他-内 酰胺类 氨曲南、头孢西丁氨基糖苷类 庆大霉素*、链霉素、阿米卡星 奈替米星、大观霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素类 氯霉素 甲砜霉素大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素 乙酰吉他霉素（安吉儿乐）、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素、地红霉素四环素类 多西环素、美他环素四环素 喹诺酮类 吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左旋氧氟沙星 依诺沙星、培福沙星、司帕沙星、加替沙星 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 磺胺类 SD、SMZ-TMP、柳氮磺嘧啶 抗真菌类 制霉菌素、氟康唑 伊曲康唑、咪康唑、酮康唑、氟胞嘧啶其他类 甲硝唑、林可霉素、利福平、异烟肼、磷霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇 克林霉素、替硝唑、奥硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁 *：口服儿科可做一线药物