2009原发性肝癌诊治常规及进展

原发性肝癌诊治常规及进展 东莞市人民医院 王在国 讲授内容 一 述 二 三 四 五 六 概 述 原发性肝癌（以下简称肝癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年新发病的肝癌约 45%发生在我国大陆地区。近年来肝癌的发病率又有增高趋势，0万 ，其中城市为 0万，0万，分别占恶性肿瘤死亡率的第二和第一位。肝癌起病隐匿，进展迅速，早期发现和诊断困难，通常在确诊后 36个月死亡，素称“癌中之王。” 肝癌也是我院收治的恶性肿瘤中的常见病种。肝癌在本地区的发病率、死亡率等情况，目前暂时还没有具体数据。 临床表现 症状： 早期多无症状， 而中晚期症状多，但缺乏特异性。 常见的有肝区疼痛、消化道症状（纳差、恶心、腹胀及腹泻等）、乏力、消瘦、发热及出血倾向。 体征： 早期肝癌的体征不明显 。 中晚期肝癌的常见体征有肝肿大、肝区肿块、黄疸、腹水、下肢浮肿及肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾脏肿大等肝硬化表现，以及男性乳房发育、红细胞增多症、自发性低血糖等旁癌综合征表现 ,但缺乏特异性。 临床表现 常见并发症： 上消化道出血； 肝癌自发性破裂出血； 顽固性腹水； 肝性脑病； 肝肾综合症； 肝肺综合症。 入院检查常规 必须常规检查的项目： 血常规 +血型 +凝血四项； 尿常规 +尿糖； 大便常规 +潜血试验； 乙肝两对半定量； 感染性疾病检查（ IV+ 肿瘤标志物系列（放免法 定量 测定）； 生化检查（肝功能 +肾功能 +电解质 +血脂 +血糖）； 肝胆系统 肝胆系统 全身骨扫描； 胸正侧位片； 心电图。 入院检查常规 必要时加做的检查项目： 肝纤三项； 血清蛋白电泳； 上消化道钡餐摄片； 纤维胃镜或结肠镜检查； 肝胆 管、肝 A、门 V、肝 V、肝后 动态心电图； 肺通气功能测定（ 60岁，有慢性肺病，拟手术者）； 肝穿刺活检； 肝血管造影； 腹腔镜检查 ; 肝癌诊断应包括的内容 临床诊断； 临床分期； 病理诊断； 相关肝病及并发症的诊断：如慢乙肝、肝硬化（代或失代偿期）、腹水、食管胃底静脉曲张、脾脏肿大或脾脏功能亢进症等。 非相关疾病的诊断：如高血压、糖尿病等。 临床诊断标准 （ 1977全国肝癌协作组的修改版） 00， 并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，同时能扪及肝脏肿大并有明显的大结节或影像学检查证实肝脏有占位性病变。 影像学检查 肝内有实质性占位病变 ，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并且有下列条件之一者： 00，无明显肝病活动证据，且 25%； 上肯定的远处转移病灶（如肺、骨、锁骨上淋巴结）或肉眼可见的血性腹水或在其中找到癌细胞； 临床分期标准 全国肝癌协作组 1977年临床分期标准： 临床期）：无明确肝癌症状和体征； 期）：超过 期）：有明确恶病质、黄疸、腹水或 远处转移之一者。 （ 评价：简单实用，同时适用于不同医疗条件的单位，但标准较粗 。） 肝癌的 （ 评价： 需手术及病理方可判定 。） 肝癌治疗原则 早期（有效）治疗、积极治疗、综合治疗是三个重要治疗原则。 肝癌的主要治疗方法 手术治疗 (切除 ,等 ); 介入治疗 ( ); 局部物理治疗 射频、微波、酒精 、冷冻 、超声聚能刀、 全身化疗； 生物靶向治疗； 中医中药； 肝癌治疗方法的选择 应根据 肿瘤情况 （大小、数目、部位、范围、癌栓情况、大血管受累情况）、 肝功能情况 （ 级）、 全身状态 及 医疗单位设备条件、医生经验和技术水平 等重要因素进行综合考虑，认真分析，做到“个体化”选择。 肝癌治疗方法的选择 一 如肝功能代偿， 应力争切除 ；不能切除者可作局部治疗，包括术中射频消融、微波治疗、无水乙醇瘤内注射（ ； 肝功能失代偿而无腹水者可作超声引导反复多次经皮 数可试经导管肝动脉栓塞（ 化疗栓塞（ 肝癌治疗方法的选择 二 肝功能代偿者，单侧可 力争作根治性切除 ；不能作根治性切除者则争取作 缩小后切除 ，术中 、射频消融治疗、微波治疗局部治疗等； 如术前估计无切除可能则可作 合并局部放疗、生物治疗、中药等，待肿瘤缩小后再切除 。 肝癌治疗方法的选择 三 有明显黄疸、腹水者 只宜 中药治疗、生物治疗、对症治疗、支持治疗法等。 个别肝门区肝癌压迫导致梗阻性黄疸者，若情况允许也可以试 极少数因肿瘤缩小而切除者。 肝癌的手术切除 :适应症 手术切除是目前公认的肝癌首选和最有效的治疗方法，也是我院肝癌治疗的常规手段。 适应症： 肝内病灶 ”有切除可能 (标准是什么 ?)”； 无明显黄疸、腹水和远处转移； 无重要脏器严重病变。 肝癌的手术切除 :术前准备 术前准备： 包括适当的营养、休息，术前全面检查心、肺、肾功能，了解病人的全身情况。有条件时，可了解肝脏的储备能力，术前估计并确定安全的 肝切除限量。术前 2天补充适量的葡萄糖、氨基酸、维生素，白蛋白偏低者适当输注人体白蛋白、新鲜血浆或全血。术前一日备胸腹部皮肤、普鲁卡因及青霉素皮试，拟术中栓塞者加做静脉碘化油过敏试验， 准备充足血液制品 （浓缩红细胞：左半肝切除备 4U，右半肝切除备 8U， 侵犯大血管至少 16U，必要时备新鲜血浆、血小板、冷沉淀），术前晚必要时镇痛、镇静、灌肠处理，术晨留置胃管、尿管，术前还必须与家属及其单位交换意见并签具手术同意书。必要时还需预约术中 中冰冻检查。术前一日还需准备术中特殊用品，如肝脏拉钩、超声刀或氩气刀、射频或激光治疗设备、化疗泵、血管阻断与修补用品等。如果肝功能异常（ 级），应酌情延长术前准备时间，加强护肝与营养治疗。 肝癌的手术切除 肝癌的手术切除 :麻醉 切口 麻醉、体位与切口选择： 麻醉：一般选择气管插管全身静脉麻醉 体位：左肝癌可平卧位，中肝癌平卧位加 腰后垫高 46肝癌视不同情 况分别右侧垫高 3090 。 切口：通常选用右肋缘下斜切口即可， 必 要时（非常规选择） 可加作左肋缘 下斜切口。 肝癌的手术切除 :术式选择 规则性肝切除术： 当肿瘤位于某肝段、肝叶或半肝时，按解剖结构行相应肝段、肝叶、半肝或左与右三叶切除的术式。 规则性肝切除术类型： 非规则性肝切除术： 是指采用将通向病灶的血管分支和胆管分支予以切断结扎而将肿瘤局部切除的术式，包括楔形切除术、肿瘤剜出术。是近年的发展趋势。 肝癌的手术切除 :术后处理 监护： T、 P、 R、 志与 电解质、凝血功能、肝肾功能、血常规变化，观察引流量与颜色； 停留胃管、尿管，记录 24小时出入量； 持续低流量吸氧 2472小时，以增加肝细胞供氧量，促进其恢复； 保持腹腔引流管通畅； 68小时后取半坡卧位； 术后早期快速补足 浓缩红细胞 (100克标准与增多症处理 ?)与晶体液，并维持酸碱与水电解质平衡； 补足热卡，补充电解质、氨基酸，切除范围较大者适当补充人体白蛋白、血浆或浓缩红细胞； 适当应用止血药物； 预防性应用头孢三代抗生素； 加强护肝治疗； 预防性使用制酸剂以预防消化道出血发生； 切除右半肝以上者，必要时术后早期 35天内每日给予氢化可的松100200 加强护理（口腔、呼吸道），注意翻身及床上适当活动，促进早日康复；必要时雾化处理； 根据病情变化，必要时及时会诊协商处理。 肝癌的手术切除 :术后并发症及处理 术后出血 ; 肝功能衰竭 ; 胆汁瘘 ; 膈下脓肿 ; 胃肠道出血 ; 胸腔积液 . 肝癌的手术切除 :根治性判断标准 肝断面及余肝内无肿瘤残留； 肝断面血管、胆管内无癌栓； 术后短期 （注： 衰期为 专科医师必须熟悉 以 1200ng/指导推算 降至 10ng/7。 肝癌的手术切除 :术后随访 随访“三大常规”项目 : T/ 胸片 . 每 34月一次。 肝癌治疗研究 :三个阶段飞跃 50致了 肝癌规则性切除 的诞生，使得 510%的肝癌病人受益； 60致 小肝癌研究 的兴起，又使 510%的肝癌病人受益； 90S“不能切除肝癌的缩小后切除 ”研究、又使 510%的肝癌病人受益； 移植 ,复发处理 ? 肝癌治疗研究的主要进展 特殊部位的肝癌切除 ; 序贯切除 ; 门静脉及胆管癌栓的手术处理 ; 肝癌切除术后的复发与再治疗 ; 肝脏移植 ; 肝癌的靶向治疗 . 特殊部位的肝癌切除 侵犯第一、二、三肝门的肝癌（包括 I、 因肿瘤显露困难，涉及诸多大血管及胆管，手术切除难度和风险极大，故将其归于特殊部位肝癌。特殊部位肝癌的手术切除，术者必须有十分熟悉的局部（尤其是三个肝门）应用解剖知识、大量的周围型肝癌切除基础、熟练的血管损伤修补技术、熟练的各种肝血流阻断技术，最好还有肝脏移植手术的经历。此外，术者所在单位的综合实力（配套设施与专科人才）也非常重要。如果不具备上述条件，则不宜贸然施行特殊部位肝癌切除术。 特殊部位肝癌的切除，通常代表一个单位外科的水平和实力， 目前仍主要由国内为数不多的大型肝癌医疗科研单位完成。我院自 2001年以来，已常规开展此类手术近百例，不少患者已经超过 5年仍无瘤生存。 第三肝门部肝癌切除前后 第一肝门区肝癌切除前后 第二肝门相关肝段示意图 序贯切除 基本概念 : 汤钊猷把 “不能切除肝癌的缩小后切除”统称为“序贯切除” (包含二期切除和二步切除 )。 前期治疗 :包括 最佳 时机 :综合治疗后 46个月较好。 适应症及条件 经前期治疗后，肿瘤体积缩小 50%以上，或偏离肝门区大血管； 肿瘤境界较治疗前清楚 (能看到包膜形成 )，并显示切除可能； 肝功能 身情况良好； 无门静脉主干癌栓 ,无全身远处转移。 临床意义 给不能切除的肝癌患者带来了新的希望。 门静脉及胆管癌栓的手术处理 门静脉癌栓的处理 门静脉癌栓的镜下发生率高达 90%，是肝癌术后早期复发和肝内广泛转移的重要原因。国外门静脉癌栓的取出方法有搭桥手术、门静脉端端吻合术及开窗术等，其手术复杂且创伤性大。国内的报道均经门静脉残端口取出，方法简单实用。自 1996年以来，作者也开展癌栓取出术 18例。癌栓取出后，国内学者均主张肝动脉和 /或门静脉插管化疗。 胆管癌栓处理 肝癌合并胆管癌栓较少见。其发生率一般在 10%。国内外文献报道绝大多数癌栓与胆管壁无紧密粘连，癌栓质软，易坏死、出血、脱落，不向胆管侵犯，较易清除干净。胆管癌栓取尽后经“ T”管化疗可减少残留与复发。 胆管癌栓不同于门静脉癌栓，后者依靠门静脉供血，清除后仍可复发，而胆管癌栓只要切除肝脏的原发病灶并清除胆管内继发病灶，就可能达到根治目的。 肝癌切除术后的复发与再治疗 复发情况 大肝癌术后 5年复发率在 80%以上，小肝癌术后 5年复发率也高达40%-60%。复发时间以术后 12年为复发高峰时期。 复发机制 切除不彻底； 门静脉癌栓形成 ; 肝癌的多中心起源。 复发癌的再切除 再切除是复发癌再治疗的首选方法和提高疗效的最重要途径。 再切除的条件包括：复发肿瘤是单个或较局限；肝功能正常；没有远 处转移；患者及家属同意再次手术。 再切除的方式，局部切除为唯一可供选择的术式。 再切除的次数，国内 (也是世界 )最多 7次 ,我院 4次 (英雄 :万巨维 !)。 再切除的效果取决于复发病灶的大小和病程早晚。 肝脏移植 自 1963年 移植术治疗肝癌的病例越来越多，经验也越来越成熟。 肝移植既能彻底根治性切除肿瘤，又能彻底根除肝癌形成的”土壤”，还能治愈肝硬化的相关并发症。所以 从理论上讲， 肝移植是肝癌治疗的理想方法。但在实际工作中，国外研究有人认为，仅在小肝癌的治疗方面，移植的生存率略优于常规的手术切除。 自 2001年 10月我院率先在本地区开展肝移植研究工作以来，目前已治疗 19例终末期肝病患者，其中也包括 5例 肝癌。 肝脏移植是早期肝癌合并重度失代偿期肝硬变患者的最佳治疗选择。 国内形成大移植中心 东方器官移植中心 天津移植研修 经典原位肝移植 移植前后 肝癌的靶向治疗 多吉美 （甲苯黄酸索拉非尼）被列为晚期肝癌的标准治疗药物。 两种错误观点点评 . 肝癌治疗研究存在的主要问题 不能切除肝癌的合理综合治疗 ; 肝癌切除后的高复发率 ; 肝癌的多中心发生 ; 局部治疗的不彻底性 ; 合并失代性肝硬化肝癌的治疗 ; 肝癌基因治疗的临床应用 ; 肝移植术治疗肝癌 ,等 . 要实现彻底根除肝癌的目标，仍还有很长的路要走。 本人 2年发表的部分论文（ 1） 20王在国 , 王影 , 张爱玲 ,等 当代肿瘤学杂志 , 1995;2 (1):4142 21张爱玲 , 王在国 例 993;1:37 22陈锦 ,丁福全 ,王在国 ,等 例 1998;4(1):16 23邓友兰 ,王在国 例 1999;5(9):555 26王在国 ,刘光中 ,丁福全 ,等 中国实用外科杂志 1997;17(10):601602 27王在国 ,刘光中 ,丁福全 ,等 中华实验外科杂志 , 1999;16(2):150152 36王在国 ,丁福全 ,张爱玲 ,等 附二例报告 )1997, 4(2):153 43王在国 , 李德均 ,刘光中 ,等 0例 1997;5(6):349 44王在国 ,丁福全 ,张爱玲 ,等 中国肿瘤与康复 . 1996;3(3):5859 63王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 中华肝胆外科杂志 ,1998; 4(6):402 王在国 ,赵 平 , 等 例 1996;18(5):342 65 刘光中 ,王在国 ,赵 平 ,等 1例报告及文献复习 )普外基础与临床杂志 ,1997; 4(3):175176 66刘光中 , 王在国 ,手术切除肝尾叶带肝癌 1例 ,实用癌杂志 ,1994;9(3):154 67刘光中 ,王在国 ,彭俊平，等 腹部外科， 200;13(1):2527 68刘光中 , 王在国 ,丁福全 四川肿瘤防治 ,1995;8(2):2830 69刘光中 , 王在国 四川肿瘤防治 ,1993;6(2):2728 72王在国 丁福全 ,等 中国肿瘤临床 , 1998;25(7);492494 85王在国 . 肝动脉门静脉双途径插管化疗治疗中晚期肝癌 1996;4(增刊 ):13 86温赞铭，宋延惠 中华肿瘤杂志 ,1985,7(2):141142 87王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 实用癌症杂志 . 1995;10 (3):175176 90王在国 ,丁福全 ,张爱玲 ,等 肝癌 1996;4(8): 448449 92王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 中华肝胆外科杂志 (1):5153 93王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 肝胆外科杂志 , 1995;3(4):224225 94王在国 ,刘光中 ,曾令源，等 实用癌症杂志 (4):243245 95王在国 新消化病学杂志 . 1996;4(增刊 ):5354 本人 2年发表的部分论文（ 2） 91王在国，刘光中，曾令源，等 华西医学 ,1997;12(2):253 96王在国 ,左建军，余穗 ,等 世界华人消化杂志 2000,8(1):120121 101王在国 ,刘光中 ,唐和平 ,等 1例报告及文献复习 )1997;10(1):3739 154王在国 四川肿瘤防治 ,1996;9(3):4648 155丁福全 ,张爱玲 ,王在国 中国癌症杂志 ,1997;7(3):218220 156王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 四川肿瘤防治 ,1999;12(4):3941 157王在国 ,刘光中 ,丁福全 中国肿瘤 ,1997;6(8):29 158王在国 ,刘光中 ,丁福全 医学研究通讯 ,1997;26(8):4748 159王在国 ,刘敏 ,唐和平 肝胆外科杂志 ,1997;5(1):3132 160王在国 ,张爱玲 ,刘光中 ,等 新消化病学杂志 ,1997;5(5):326 161王在国 ,杨治康 ,易阳静 ,等 肝胆胰外科杂 志 ,1999;11(4):173174 178王在国 ,丁福全 ,唐光永 ,等 中华实验外科杂 . 2000,17(1):4041 182王在国，文华长，丁福全，等 中国医学影像技术 15(2):138140 183王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 四川肿瘤防治 1997;10(2):2931 189王在国 ,刘光中 , 丁福全 ,等 中国实用外科杂志 8(4):211212 190王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 世界华人消化杂志 1999;7(4):366367 195 G,W C,et on of 1998;1(1):111 196 G, L,Q,et AK in of 1996; 5(3):143 1897G,Z,Q,et of in (2):88 198王在国 ,丁福全 ,刘光中 ,等 中华肝胆外科杂志 2000,6(3):201204 199王在国 ,等 中华放射学杂志 2000,34(5):316318 200丁福全，王在国，