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文档简介

编号：02 民办非企业单位（法人）登记申请表单位名称 医院 登记证号 登记日期 代 码 业务主管单位 卫生和计划生育局 所属行（事）业 卫生 填表须知一、本表应认真填写，所填内容须真实无误。二、本表所填内容应打印，需个人签字或盖章的除外。三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。四、申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。表内填写不下的内容，可另加A4纸的附页。单位名称住 所电 话邮编法定代表人职务电话从业人员数其中执业人员数党员人数是否建立党组织是否党组织建立形式1、党委2、总支3、支部业务主管单位审查同意日期宗旨遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚，救死扶伤，为病人服务，“老年病临床医疗、康复、临终关怀、医养结合”。业务范围内科：呼吸内科专业、消化内科专业、神经内科专业、心血管内科专业、肾病学专业、内分泌专业、老年病专业；外科（门诊）；妇产科：妇科专业（门诊）；耳鼻咽喉科（门诊）；口腔科（门诊）；急诊医学科（注：设急诊室）；临终关怀科；医学检验科：临床体液、血液专业、临床化学检验专业；医学影像科：超声诊断专业、心电诊断专业、脑电及脑血流图诊断专业；中医科；-1-举 办 单 位 情 况举 办 单 位 名 称单位负责人签字举 办 者 情 况姓 名出生年月政治面貌人事关系所在单位电 话签 字-2-单 位 领 导 成 员 情 况姓 名性别出生年月人事关系所在单位职务及职称政治面貌电 话内 设 机 构机构名称负责人地 址电 话办公室财务科人力资源办公室医疗保险办公室基本设备、设施-3-开办资金数额50万元验 资 单 位开办资金来源 Xxxxx xx万元 Xxxxx xx万元住 所情 况产 权 单 位用 房 面 积租（借）期限法定代表人签字： 年 月 日-4-登记管理机关审批意见初 审 承办人：负责人：年月日审 核负责人：年月日批 准 负责人： 年 月 日登记证号
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