33例急性胆囊炎的临床治疗分析

33例急性胆囊炎的临床治疗分析选取2021年1月—2023年12月我院普外科收治的33例急性胆囊炎患者作为临床分析对象，所有患者均符合《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）》规定的急性胆囊炎诊断标准：①存在突发右上腹持续性疼痛症状，疼痛可向右肩背部放射，多在高脂饮食、饱餐后诱发或加重，可伴随恶心、呕吐、不同程度发热；②查体可见右上腹压痛，墨菲征阳性，炎症较重者可触及肿大胆囊，伴局部肌紧张、反跳痛，甚至出现弥漫性腹膜炎体征；③腹部影像学检查提示胆囊增大（长径≥9cm、横径≥5cm），胆囊壁弥漫性增厚≥3mm，或呈典型“双边征”，结石性胆囊炎可见胆囊腔内强回声光团伴声影，重症患者可见胆囊壁连续性中断、胆囊周围积液、胆囊腔积气等表现；④实验室检查可见外周血白细胞计数、中性粒细胞比例升高，可伴肝功能转氨酶、胆红素轻度异常。所有病例均排除合并急性梗阻性化脓性胆管炎、重症胆源性胰腺炎需同期处理胆管结石者，排除术前高度怀疑胆囊恶性肿瘤者，排除临床资料缺失无法完成疗效评估者。33例患者中，男性14例，女性19例；年龄28-87岁，平均年龄（58.2±13.7）岁，其中65岁及以上老年患者18例，占比54.5%；发病至就诊时间2h-7d，平均（38.6±15.2）h，其中发病≤24h就诊10例，24-72h就诊15例，＞72h就诊8例；既往有明确胆囊结石病史27例，占比81.8%，首次发作就诊6例，占比18.2%；发病诱因统计：进食高脂油腻饮食诱发18例，占比54.5%，饱餐诱发9例，占比27.3%，劳累或无明确诱因6例，占比18.2%；合并基础疾病统计：原发性高血压12例（36.4%），2型糖尿病11例（33.3%），冠状动脉粥样硬化性心脏病7例（21.2%），慢性阻塞性肺疾病4例（12.1%），慢性肾功能不全（代偿期）2例（6.1%），陈旧性脑梗死3例（9.1%）。参照2018年东京指南（TG18）急性胆囊炎严重程度分级标准对所有患者进行分层：Ⅰ级（轻度急性胆囊炎）21例，占比63.6%，定义为胆囊炎症局限，未合并器官功能障碍，未达到中重度分级标准；Ⅱ级（中度急性胆囊炎）10例，占比30.3%，符合以下任意1项即可诊断：外周血白细胞计数≥18×10^9/L、右上腹可触及压痛性炎性包块、发病时间＞72h、存在胆囊坏疽/穿孔、胆囊周围脓肿形成；Ⅲ级（重度急性胆囊炎）2例，占比6.1%，患者合并心血管、呼吸、肾脏、肝脏、凝血、神经系统中任意1项及以上器官功能障碍。临床表现与辅助检查结果统计：症状层面，所有患者均存在不同程度右上腹疼痛，其中伴右肩背部放射痛22例（66.7%），伴恶心、呕吐25例（75.8%），伴发热（体温≥37.3℃）24例（72.7%），其中体温≥39℃的高热患者10例（30.3%），伴皮肤巩膜轻度黄染3例（9.1%）。体征层面，墨菲征阳性31例（93.9%），右上腹局限性肌紧张、反跳痛12例（36.4%），可触及肿大胆囊7例（21.2%），出现弥漫性腹膜炎体征2例（6.1%）。实验室检查结果：外周血白细胞计数升高（＞10×10^9/L）30例（90.9%），其中白细胞计数≥18×10^9/L9例（27.3%），中性粒细胞比例≥80%28例（84.8%）；血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶轻度升高14例（42.4%），血清总胆红素升高（＞21μmol/L）7例（21.2%），以直接胆红素升高为主；3例患者出现血淀粉酶轻度升高（升高幅度未超过正常值上限3倍），经影像学检查排除急性胰腺炎。影像学检查结果：所有患者入院后首先完成腹部超声检查，提示结石性胆囊炎30例（90.9%），非结石性胆囊炎3例（9.1%）；超声提示胆囊体积增大28例（84.8%），胆囊壁增厚≥3mm30例（90.9%），胆囊壁呈双边征16例（48.5%），胆囊周围积液9例（27.3%），胆囊壁连续性中断提示坏疽穿孔2例（6.1%）。10例中重度患者加做上腹部平扫+增强CT检查，进一步明确炎症浸润范围，其中发现胆囊腔内积气1例，胆囊周围炎性包块形成2例，检查同时排除消化道穿孔、肝脓肿、高位阑尾炎等其他急腹症。所有患者入院后1h内完成初始病情评估，根据TG18分级、发病时间窗、基础疾病耐受情况制定个体化治疗方案，具体治疗措施如下：一是初始保守治疗。共12例患者入院后首先接受保守治疗，纳入指征包括：①发病时间＞72h，影像学提示胆囊周围炎症粘连致密，预判急诊手术解剖难度大、并发症发生风险高的患者8例；②合并严重多器官基础疾病，ASA麻醉风险分级Ⅳ级，短期无法耐受全麻及手术打击的2例（即2例Ⅲ级重症患者）；③患者及家属暂时拒绝有创操作，要求先行保守治疗观察的患者2例。保守治疗采取规范综合措施：①一般监测与处理：所有患者暂禁食水，对呕吐明显、腹胀严重的5例患者留置胃肠减压引流胃内容物，减少胆囊收缩刺激；卧床休息，持续监测生命体征，每6-8小时复查腹部体征，动态监测血常规、C反应蛋白、降钙素原、电解质、肝功能等指标变化。②液体复苏：快速静脉输注晶体液纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，维持有效循环灌注，对合并心肺功能不全的老年患者严格控制输液速度与输液量，避免诱发急性心衰。③抗菌药物治疗：遵循“覆盖常见致病菌、根据严重程度选药、尽早降阶梯”的原则，8例轻症患者初始给予二代头孢菌素（头孢呋辛1.5g每8小时1次静脉滴注）联合甲硝唑0.5g每8小时1次静脉滴注，覆盖革兰阴性肠杆菌与厌氧菌；4例中重症患者初始给予β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢哌酮钠舒巴坦钠3g每8小时1次静脉滴注），后续根据术中留取的胆汁培养及药敏试验结果调整用药，抗菌药物使用至体温正常、症状消退、外周血炎症指标恢复正常后3-4d停药，避免长时间用药诱导耐药。④对症支持治疗：选用间苯三酚80mg每12小时1次静脉推注解痉止痛，严禁使用吗啡类药物避免诱发Oddi括约肌痉挛升高胆道压力；对肝功能异常患者给予保肝降酶治疗；禁食时间超过3d的患者给予规范肠外营养支持；糖尿病患者采用胰岛素静脉泵入调控血糖，维持空腹血糖在8-10mmol/L，避免血糖大幅波动加重感染扩散。保守治疗过程中严密评估疗效，其中10例患者经24-72h治疗后腹痛逐步缓解、体温下降、炎症指标回落，2例患者保守治疗36h后出现腹痛进行性加重，体温升至39.5℃以上，腹膜炎范围从右上腹扩大至右侧中腹，复查超声提示胆囊周围积液量较前增加，考虑胆囊坏疽进展，立即中转急诊手术。二是手术及介入治疗。本组33例患者中，共31例最终接受胆囊切除手术，2例保守治疗成功后未接受当期手术治疗。按手术时机划分：急诊手术（入院72h内实施）19例，早期延期手术（保守治疗1周内、炎症控制欠佳实施）3例，择期手术（保守治疗后炎症完全消退1-3个月实施）9例（含2例PTGD术后二期手术、1例保守治疗后复发再入院手术患者）。具体手术与介入方式包括：1.腹腔镜胆囊切除术（LC）：共24例患者接受LC治疗，其中急诊LC16例、早期延期LC2例、择期LC6例。手术纳入标准为：发病时间在72h内，无严重心肺功能障碍，无腹腔镜操作绝对禁忌，影像学提示Calot三角水肿尚可、解剖结构可辨认。手术采用气管插管全身麻醉，常规建立三孔或四孔操作通道，CO2气腹压力维持在12-14mmHg；首先探查全腹，吸尽胆囊周围、右结肠旁沟、盆腔的炎性渗出液，对胆囊明显胀大、张力过高的患者，先于胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压，便于抓持胆囊、避免胆囊壁撕裂；采用钝锐结合方式分离胆囊与周围网膜、十二指肠的粘连，沿胆囊壶腹解剖Calot三角，充分辨认胆囊管、肝总管、胆总管“三管”关系后，分别用可吸收夹夹闭胆囊管、胆囊动脉后离断；用电钩沿胆囊浆肌层间隙从肝床剥离胆囊，对胆囊床创面仔细电凝止血，反复确认无出血、无胆汁渗漏后，将胆囊装入标本袋经戳卡孔取出；对炎症较重、创面渗液多的16例患者，于文氏孔放置橡胶引流管1根，术后观察引流液性状。本组初始计划行LC的患者共27例，其中3例因术中发现Calot三角呈“冰冻样”致密纤维粘连，无法清晰辨认三管走行，为避免胆管损伤及时中转开腹，LC中转开腹率为11.1%。2.开腹胆囊切除术（OC）：共5例患者接受OC治疗，其中2例为保守治疗无效中转急诊手术，3例为LC术中中转开腹。手术采用右上腹经腹直肌切口，进腹后探查腹腔粘连与炎症程度，充分显露胆囊三角，直视下钝性分离粘连组织，逐一辨认胆囊管、胆囊动脉与胆总管的位置关系，确认解剖结构无误后双重结扎切断胆囊动脉与胆囊管，采用顺逆结合法剥离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，用生理盐水反复冲洗腹腔，吸尽残留脓性渗出后常规放置腹腔引流管。3.胆囊部分切除术：共2例患者接受胆囊部分切除术，均为急诊手术患者。术中探查发现胆囊壁全层坏疽，胆囊体部与肝床致密纤维化粘连，若强行完整剥离胆囊易导致肝床大面积出血、甚至损伤肝内胆管，遂距肝床0.5cm处切除胆囊前壁及游离的侧壁，残留于肝床的胆囊壁黏膜用电凝棒彻底烧灼破坏，在胆囊管开口处用可吸收线行8字缝扎，确认缝扎可靠无胆汁渗漏后，清理腹腔放置引流管。4.经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGD）：2例Ⅲ级重症患者因高龄（分别为82岁、78岁），合并陈旧性心肌梗死、心功能Ⅲ级、慢性阻塞性肺疾病/2型糖尿病、慢性肾功能不全，无法耐受急诊全麻与气腹打击，入院后在超声实时引导下行PTGD。穿刺点选择右侧腋前线第7-8肋间，局部浸润麻醉后将8F引流管经1.5-2cm厚度的肝实质刺入胆囊腔，成功后抽吸出脓性胆汁110-150ml，固定引流管接无菌引流袋持续引流。术后继续给予抗感染、调控基础疾病、营养支持等治疗，待患者感染控制、一般情况好转、基础疾病稳定后带管出院，3个月后返院评估耐受情况良好，再行LC治疗，术中同步拔除PTGD引流管。治疗结局统计：33例患者均达到临床治愈标准，无住院期间死亡病例，未发生医源性胆管损伤、腹腔大出血、腹腔残余脓肿等严重并发症。患者住院时间3-16d，平均住院时间（7.1±2.4）d，其中2例保守治疗未行当期手术的患者平均住院（7.2±1.3）d，急诊LC患者平均住院（5.8±1.2）d，急诊OC患者平均住院（10.3±2.1）d，接受胆囊部分切除术的患者平均住院（11.5±1.7）d，PTGD联合二期手术患者两次住院总平均时间（13.2±2.5）d，择期LC患者平均住院（4.5±0.9）d。术后共出现并发症4例，并发症发生率为12.1%：①切口感染2例，均为OC患者，因手术切口被脓性胆汁污染，术后出现切口脂肪液化、红肿渗液，经拆除部分缝线、充分引流、定期换药后，分别于术后9d、12d愈合；②胆瘘1例，为接受胆囊部分切除术的患者，术后腹腔引流管每日引流出80-120ml淡黄色胆汁样液体，无弥漫性腹膜炎表现，给予通畅引流、营养支持治疗，术后7d引流量逐步减少，术后12d复查腹部超声无腹腔积液，夹闭引流管无不适后拔除，顺利出院；③一过性肝功能损害加重1例，为Ⅲ级重症胆囊炎患者，术后转氨酶、胆红素较术前轻度升高，经规范保肝治疗1周后恢复正常。术后对31例患者完成6-12个月随访，失访2例，均为保守治疗后未在本院接受手术的患者。随访结果显示：1例保守治疗未接受手术的患者于出院后5个月再次发作急性胆囊炎，入院接受LC治疗后痊愈；其余接受手术的患者无胆囊炎复发、胆道狭窄、反复上腹痛、消化不良等表现，日常饮食与活动不受影响，生活质量良好。结合本组33例患者的治疗过程与结局，对急性胆囊炎的临床诊疗要点做如下分析：第一，精准诊断与规范分级评估是制定合理治疗方案的前提。急性胆囊炎是普外科临床最常见的急腹症之一，约占所有急腹症就诊患者的10%，其中90%以上的发病与胆囊结石嵌顿导致胆囊管梗阻、继发细菌感染相关，少数非结石性胆囊炎多见于老年危重患者，因胆囊血供障碍、胆汁淤积发病，病情进展更快，坏疽穿孔发生率可达40%以上。本组33例患者中结石性胆囊炎占90.9%，非结石性胆囊炎占9.1%，与国内流行病学统计数据基本一致。典型急性胆囊炎的诊断并不困难，但临床需注意两类易误诊的情况：一是老年患者因痛觉减退，炎症反应不敏感，往往胆囊炎症已经很重，但腹痛症状轻微，仅表现为低热、乏力、食欲下降，容易被误诊为胃炎、呼吸道感染等，延误治疗时机；二是部分高位阑尾炎、消化道穿孔、右侧胸膜炎、肝脓肿患者可表现为右上腹疼痛，与急性胆囊炎症状相似，若不结合影像学检查容易误诊。本组患者中有2例发病初期在基层医疗机构误诊为“急性胃炎”，给予抑酸治疗无效，转诊至我院后经超声检查确诊，提示临床对于存在右上腹疼痛的患者，尤其老年患者，需常规考虑急性胆囊炎可能，尽早完善腹部超声检查避免漏诊。腹部超声作为急性胆囊炎诊断的首选检查手段，具有便捷、无创、准确率高的优势，诊断敏感度可达90%以上，可清晰显示胆囊大小、壁厚度、结石位置、胆囊周围渗出情况，但对于肥胖、胃肠胀气明显的患者，超声观察视野可能受遮挡，此时需结合上腹部CT检查进一步明确炎症范围，排除其他急腹症，尤其对于中重度胆囊炎患者，CT可清晰显示胆囊坏疽、穿孔、周围脓肿、胆囊腔积气等征象，为治疗方案制定提供客观依据。在明确诊断的基础上，采用TG18分级标准进行病情分层是避免治疗不足或过度治疗的核心。既往临床对急性胆囊炎的病情判断多依赖医师个人经验，缺乏统一标准，容易出现“炎症很重却盲目保守”或“炎症很重却强行急诊手术”的偏差。TG18分级系统将局部炎症程度与全身器官功能状态相结合，具有较强的临床可操作性：轻度患者炎症局限，无器官功能损害，对治疗耐受性好；中度患者存在局部炎症加重表现，但无器官功能不全，需结合发病时间、解剖条件选择手术时机；重度患者虽占比不高，但病情进展快，急诊手术死亡率可达10%-30%，需优先选择创伤最小的方式快速控制感染，待全身情况稳定后再行确定性胆囊切除。本组患者入院后均在1h内完成TG18分级，为后续治疗方案的快速制定提供了可靠依据。第二，急性胆囊炎的治疗需遵循个体化分层原则，避免“一刀切”模式。急性胆囊炎的治疗目标是快速控制感染、解除胆囊管梗阻、防治并发症，治疗手段包括保守治疗、手术切除、介入引流三类，并无绝对最优方案，需结合患者的病情分级、发病时间窗、基础疾病耐受度、术者操作经验综合选择。首先需明确保守治疗的定位与实施要点。保守治疗是急性胆囊炎整体治疗体系的重要组成部分，但并非根治性手段，更多是作为手术或介入治疗前的桥接准备，或用于基础条件极差无法耐受有创治疗的患者。临床对保守治疗的认知容易走两个极端：一是过度依赖保守治疗，尤其对老年患者，因担心手术风险而长时间保守，最终导致胆囊穿孔、感染性休克；二是完全否定保守治疗的价值，在患者局部炎症极重、Calot三角解剖不清时强行急诊手术，导致胆管损伤、大出血等严重并发症。从本组治疗经验看，对于发病时间超过72h、影像学提示胆囊周围粘连致密但无弥漫性腹膜炎、穿孔表现的患者，先给予规范保守治疗，待炎症消退后择期手术，可显著降低手术难度与并发症发生率；对于高龄、合并多器官基础疾病的重症患者，保守治疗联合介入引流可快速稳定病情，为后续择期手术创造条件。保守治疗的实施需强调规范性：一是要建立动态评估机制，绝不能“一保到底”，建议每6-8小时评估患者生命体征、腹部体征，动态复查炎症指标与影像学变化，若保守治疗24-48h后症状无缓解、炎症指标进行性升高、腹膜炎范围扩大，需果断中转手术或引流。本组2例保守治疗中转手术的患者均为发病5d就诊，初始保守时无弥漫性腹膜炎表现，但治疗36h后炎症进展，及时手术发现胆囊已出现局灶性坏疽，若继续保守极可能出现穿孔、感染性休克。二是抗菌药物选择需精准，急性胆囊炎的致病菌以肠道来源的革兰阴性杆菌为主，最常见为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，其次为肠球菌，常合并脆弱拟杆菌等厌氧菌感染，因此初始经验性治疗需覆盖革兰阴性菌与厌氧菌。本组27例手术患者术中留取胆汁标本行细菌培养，阳性率为77.8%，其中大肠埃希菌12例、肺炎克雷伯菌5例、肠球菌2例、脆弱拟杆菌2例，其中3例为产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株，与国内文献报道的致病菌分布一致。基于这一分布特点，轻症患者可选择二代头孢联合硝基咪唑类药物，无需使用高级别抗菌药物；中重症、近期有抗菌药物使用史、合并糖尿病的患者，可选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，降低耐药风险；重症感染、感染性休克患者可短期使用碳青霉烯类药物，待药敏结果回报、病情稳定后及时降阶梯，避免抗菌药物滥用。抗菌药物的疗程并非越长越好，一般在体温正常、症状缓解、炎症指标恢复正常后3-4d即可停药，过长时间使用不仅无法降低复发率，反而会增加耐药菌感染、肠道菌群失调的风险。三是对症药物选择需注意安全性，解痉止痛优先选择间苯三酚等非抗胆碱能药物，避免山莨菪碱导致老年患者尿潴留、眼压升高，严禁使用吗啡类药物诱发Oddi括约肌痉挛。其次需把握好手术时机与术式选择策略。手术切除胆囊是急性胆囊炎的根治性手段，目前关于手术时机的选择仍存在一定争议。传统观点认为发病72h内胆囊壁以充血水肿为主，粘连疏松，解剖层次相对清晰，是急诊手术的黄金时间窗；发病超过72h后局部炎症进入纤维组织增生期，Calot三角粘连致密，解剖结构辨认困难，手术出血、胆管损伤等并发症风险显著升高，建议先保守治疗，待炎症消退3个月后再行择期手术。近年来随着腹腔镜操作技术的成熟，有学者提出经验丰富的术者在患者发病1周内甚至更长时间均可实施LC，不会显著增加并发症风险。但结合本组患者的治疗数据，发病时间与手术难度、并发症发生率确实存在明确相关性：本组16例发病72h内实施急诊LC的患者，平均手术时间42min，术中平均出血量25ml，无1例中转开腹，无术后并发症发生，平均住院时间仅5.8d；而7例发病4-7d尝试实施LC的患者中，3例因Calot三角致密粘连中转开腹，中转率达42.9%，平均手术时间75min，术中平均出血量80ml，1例术后出现胆瘘，手术难度与并发症风险显著升高。因此临床选择手术时机不能盲目追求“早期微创”，需结合术者操作经验、患者局部炎症情况综合判断，对于基层医院或腹腔镜操作经验不足的术者，仍需严格把握72h的急诊手术窗，对于发病超过72h、局部炎症重的患者，优先选择保守治疗后择期手术，避免为追求微创率导致严重并发症。对于保守治疗成功的患者，建议在炎症消退后1-3个月实施择期LC，此时局部炎症完全吸收，Calot三角解剖结构清晰，手术风险低、恢复快，需告知患者待手术期间避免高脂饮食，若出现腹痛发作及时就诊，避免出现胆囊穿孔等严重并发症。在手术方式选择上，LC目前已成为良性胆囊疾病手术治疗的金标准，与传统开腹手术相比，具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠功能恢复快、住院时间短、切口感染率低等优势，只要把握好手术指征，可作为急性胆囊炎患者的首选手术方式。但LC操作需注意几个关键要点以降低并发症风险：一是对胆囊张力高、体积大的患者，需首先穿刺减压，避免抓持胆囊时导致胆囊壁撕裂、胆汁污染腹腔；二是Calot三角分离需坚持“贴近胆囊、辨清结构、钝性分离”的原则，尽量采用分离钳钝性推开三角内的水肿组织，避免过度电凝导致热损伤传导至胆总管，必须在清晰确认三管关系后再上夹离断，严禁在结构不清时盲目夹闭组织；三是若分离过程中遇到难以控制的出血、三管结构无法辨认、怀疑存在胆道变异或内瘘时，需果断中转开腹，中转开腹并非手术失败，而是保障患者安全、避免严重并发症的明智选择。本组3例中转开腹患者均因Calot三角呈冰冻样粘连，及时转开腹后顺利完成手术，未发生胆管损伤，术后恢复良好。开腹胆囊切除术并不过时，对于发病时间长、炎症重、存在胆囊坏疽穿孔、弥漫性腹膜炎、怀疑胆囊内瘘的患者，以及腹腔镜操作困难中转开腹的患者，OC具有操作直接、解剖显露清晰的优势，可有效避免胆管损伤等严重并发症，临床不能因片面追求微创率而刻意回避开腹手术。对于胆囊壁坏疽、与肝床致密粘连、无法完整剥离胆囊的患者，可选择胆囊部分切除术，无需强行追求“完整切除胆囊”，残留于肝床的胆囊壁只要将黏膜彻底电凝破坏、可靠缝扎胆囊管开口，同样可达到治疗目的，且能显著缩短手术时间，减少肝床大量出血的风险。本组2例接受胆囊部分切除术的患者，术后仅1例出现少量胆瘘，经充分引流后痊愈，治疗效果满意。再者需重视PTGD在高危重症患者中的救治价值。对于TG18分级为Ⅲ级的重症急性胆囊炎患者，尤其是高龄、合并多器官功能不全、ASA分级≥Ⅳ级的患者，急诊胆囊切除的麻醉风险、术后并发症发生率及死亡率极高，此时治疗的首要目标是快速引流感染灶、控制感染、挽救生命，而非急诊切除胆囊。PTGD可在局部麻醉下完成，超声引导下经肝实质穿刺胆囊放置引流管，创伤极小，能快速引流脓性胆汁、降低胆囊内压力，一般引流后24-48h患者体温即可下降、感染症状逐步缓解，是高危重症患者的首选引流方式。本组2例Ⅲ级患者均为80岁左右高龄，合并多器官基础疾病，无法耐受急诊全麻手术，行PTGD后24h体温即从39℃以上降至38℃以下，3d后炎症指标基本恢复正常，待3个月后一般情况改善、基础疾病稳定后再行择期LC，均顺利恢复，未出现严重并发症。实施PTGD时需注意穿刺路径尽量选择经过1-2cm肝实质再进入胆囊，避免直接穿刺胆囊游离壁，减少术后胆瘘、出血的风险；术后需妥善固定引流管，避免引流管脱落导致胆汁性腹膜炎。第三，特殊人群急性胆囊炎的治疗需更具针对性。老年急性胆囊炎是临床需重点关注的群体，本组65岁以上老年患者占比达54.5%，这类患者存在三个显著特点：一是痛觉减退，临床症状与体征常不典型，往往炎症很重但腹痛不明显，容易延误就诊；二是多合并动脉硬化，胆囊血供差，炎症进展快，胆囊坏疽、穿孔的发生率是中青年患者的2-3倍；三是常合并多种基础疾病，对手术、感染的耐受性差，病情容易快速恶化。因此对于老年急性胆囊炎患者，需提高警惕，尽早完善检查评估病情，避免漏诊；治疗态