各护理组检查表单.doc

护理质量管理与持续改进病区检查表单（跟踪一位患者） 被评审医院 科室 床号 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 2 38.10.1依据临床路径和6个单病种按临床路径或单病种护理流程落实规范 流程提供规范的护理服务。 护理服务的情况。 38.3.3.护士掌握患者的护理级别及2 对分级护理内容知晓度。 对应的护理内容。 对危重患者的基础与专科护理措施的掌 38.1.2.2 各级护理管理部门对基础2 握情况。 与专科护理措施落实情况进行督查， 有分析评价记录。 请责任39.1.5.护士掌握特殊检查和治疗后1 对本科室重点药物用药后或特殊检查和 护士汇的观察及处理措施。 治疗后的观察要点、不良反应或意外情况报患者的处理措施掌握情况。 简要的6.4.2.职工对维护与尊重患者权益有对维护与尊重病人权益认识的知晓情况。 2 病情、充分认识。 （患者权益有哪些？如何保护患者权治疗 益？结合自己工作岗位谈谈） 与护理38.2.3. 遵照医嘱为患者提供输血对输血规范、化验标本采集、危机值报告 2 后，再治疗服务。 的处理流程知晓情况。 针对性38.2.4.有化验标本采集与运送规提问 范、危机值报告和处理流程，护士知晓率100%。 39.4.1. 护理人员能熟练掌握口腔4 对临床常见或病区专科护理技术操作，并 护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等发症的预防与处理措施的掌握情况。 常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。 39.4.2 各护理单元能根据专科要求开展专科特色的护理技术操作，能正确预防和处理常见并发症。 1 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/3 对使用“腕带”标识知晓情况。 科、手术室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。 38.8.1.根据医院分级护理标准，各科1 患者健康指导计划。 室建立患者健康指导计划。 查病历 12.2.1. 处方或用药医嘱在转抄和执2 病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签 行时有严格的核对程序，并由转抄和名确认。 执行者签名确认。 38.2.2.病区有与ICU、急诊室、手查与ICU、急诊室、手术室或其他科室转 1 术室或其他科室的转入（出）患者护入（出）患者护理记录的规范情况。 理记录。 14.2.2.有压疮诊疗及护理规程。 落实压疮风险评估、护理措施及记录。 2 0.5 问患者 6.1.1.3制定医患沟通制度，告知患 入院告知书中是否告知患者权利（知情同 者与家属应有权利和义务。 意、参与选择、保护隐私、投诉渠道）和义务（尊重医务人员、配合诊疗）。 38.8.2.根据患者心理状态，实施有针2 患者心理护理、健康指导落实情况。（包 对性的心理护理。38.8.3. 根据患者括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、的病情，实施有专科特色的健康指导 手术等） 查患者 36.2.3. 实施责任制护理，为患者提责任制护理落实情况.（等级护理符合、 1 供符合护理等级规范的护理服务。 级别护理到位，贯彻基础护理规范） 38.3.2. 护理级别与患者病情相符，分级护理符合情况、有相应级别标识。 1 有相应级别标识。 38.3.3.护理措施及时、准确，并有记2 对分级护理内容知晓度。 录。 14.1.2. 对有跌倒/坠床风险的患2 有无跌倒/坠床的警示标识、告知及防范 者，使用警示标识，制定防范措施。 措施。 2 护理质量管理与持续改进病区检查表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 9.1.2在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达4 问2位护士，对在非急危重症常规诊疗活 书面医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医动中，不执行口头或电话医嘱的知晓情况。 嘱。 9.2.1. 在紧急抢救时，医师口头下达医嘱。问2位护士，实施急危重患者抢救时执行 4 护士接口头临时医嘱后，应完整复述确认，执口头医嘱知晓度或现场执行情况。 行时实施双人核查。 11.2.1.2医院感染控制部门建立手卫生监管考核2位护士实施手卫生“六步法”程序4 流程。 的知晓度或现场执行情况 15.1.2. 2有医务人员报告医疗安全（不良）问1名护士对报告途径的知晓度。 1 事件的途径,渠道畅通，便于医务人员逐级上报。 36.3.3. 定期开展护理制度的培训，有培训记2 问2名护士对核心制度的知晓情况。（主 录，每年至少2次。 要：分级护理、危重护理抢救制度、查对制度、护理文件书写制度、交接班制度等） 39.5.2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理问2名护士，紧急意外事件应急预案和处2 流程的培训方案并实施. 理的流程。 42.4.2开展全体职工规章制度和岗位职责培问2位护士对培训内容的知晓情况 0.7 训、教育。 44.4.1根据医院应急管理规划对各级各类人问2名护士知晓度。 1 员进行应急知识培训。 50.2.5 制定员工医德医风年度培训计划，有对 问2名护士，对职业道德知晓情况（参见 0.4 医务人员与窗口服务人员行为规范教育，员工医务人员道德规范、上海市医疗卫知晓职业道德准则。 生工作人员职业道德规范守则等材料）。 12.2.2.患者口服药、注射用药加强核对，确保考查2位护士进行口服药或注射用药的护安全。 3 理流程和核对程序是否规范。 3 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.2.2. 制定患者身份确认和核对程序，至少同2 考查2位护士注射时对患者身份确认和查 时使用2种患者身份识别方法。 对制度执行情况 39.1.3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，1 考查2名护士在对患者用药、检查和治疗 在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核时，规范核查患者身份的情况。 对患者。 14.1.1. 制定患者跌倒/坠床管理 查病区防范患者跌倒/坠床制度、预案及 1 的相关制度、预案和处理流程。 处理流程。 查2个病区的专科护理质量评价标准，及 38.1.2.1 各级护理管理部门对基础与专科护 2 护士长对基础与专科护理质量督查考核理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。 记录。 37.2.1.病区护士与病区实际开放床位比例查2个病区的护士与实际开放床位比1 0.4：1。 0.4：1。 38.9.1各病区仪器、设备齐全呈备用状态，查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是3 抢救药品保证在有效期内。 否呈有效备用状态。 12.1.2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放查病区对高浓度电解质药品单独存放，毒 1 区域、标识和储存方法的相关规章制度。 性、麻醉、精神、放射性等特殊药品上锁保管的落实，有警示标识。 39.1.4. 病区有各类药品安全管理措施。 查病区药品安全管理措施。 1 （同上） 41.3.4研究生、进修人员不得独立值班（含查2个病区独立当班护理人员资质. 2 护理、医技）。 42.4.1. 制定完整的医院管理规章制度和各级 0.7 查2个病区的岗位职责和制度更新及文件各类员工的岗位职责。 存放情况. 6.3.4.2制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教0.5 问2位患者尊重民族风俗习惯（如饮食习信仰的相关制度（医院），相关员工应知晓并惯等）措施的落实情况 予以落实。 37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技1 问1位合同护士同工同酬情况。 术职务、职称及培养的同等机会。 4 护理质量管理与持续改进护理部评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.4.1. 制定“腕带”作为识别标示的相关制度。 1 查“腕带”识别相关制度。 8.5.1护理部实施身份核对督导，并有记录。 3 查护理部督导记录和对督导结果进行分析 的资料。 10.1.3. 护理部实施对“手术安全核查”监2 查护理部对手术室监管记录，落实持续改 管，有体现持续改进内容/案例的记录。 进。 14.2.1. 制定患者压疮管理的相关制度、预1 查患者压疮管理的相关制度、预案及处理 案和处理流程。 流程。 14.1.3.护理部定期检查科室跌倒/坠床的防2 查护理部对发生跌倒/坠床事件的跟踪管 范措施落实情况，并有记录。 理记录。 14.2.3.护理部定期检查科室压疮的防范措查护理部对发生压疮的跟踪管理记录。 2 施落实情况，并有记录。 15.1.1. 制定医务人员主动报告医疗安全2 查医务人员主动报告医疗安全（不良）事 （不良）事件与隐患缺陷的制度与流程。 件与隐患缺陷的相关制度。 15.2.1 建立医务人员主动报告医疗安全（不4 查医务人员主动报告医疗安全（不良）事 良）事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。 件的激励措施及落实情况。 36.1.1.成立护理质量管理委员会，由分管院长1 查护理质量管理委员会的成立文件。 负责，实施目标管理。 36.1.2.委员会定期召开会议，明确护理管理的4 查护理质量管理委员会相关工作职责、会 具体职责与工作标准，针对问题提出改进意见。 议记录，每年至少2次。 36.2.1. 护理管理组织完善，建立垂直护理管1 查三级管理网络架构图与工作标准。 理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。 36.2.2.各级护理质量管理组织职责明确，实行1 查护理部年度工作计划和工作总结，实行目标管理，每年制定护理工作计划。 目标管理及落实情况。 5 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 36.2.4.各级护理管理组织对质量有监督、考2 查护理部对全院质量管理监督检查资料， 核、评价，并有记录。 对存在的问题有分析改进措施和落实跟踪记录。（有实例） 36.3.1. 制定的护理工作制度、岗位职责、护查护理工作制度、岗位职责、护理常规、2 理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。 操作规程。护理制度及时更新、完善。 36.3.2. 定期开展护理制度的培训，有培训记查护理部培训记录，每年至少2次。 1 录，每年至少2次。 37.1.1.对各类护士岗位技术能力有明确要求。 查对从事重症监护、手术室、急诊、等各 2 类专科护理工作的护士有明确的准入和岗位技术能力要求。 查护理部垂直管理情况，对全院护理人员37.1.2. 护理部对护理人员统一调配、使用和2 统一调配、使用和培训。 培训，责任明确。 查全院护士同工同酬情况。 37.1.3.本院护士实行同工同酬，有获得专业技1 术职务、职称及培养的同等机会。 查护理部紧急人力资源调配制度和方案。 37.3.1.1 制定紧急人力资源调配制度和方案。 2 问护理部负责人对替代人选知晓情况。 37.3.1.2 紧急人力资源调配方案，明确在特殊3 情况下的替代人选。 42.5.2. 医院年度计划、总结反映目标实施情1.5 问护理部负责人对医院宗旨和发展规划 况及五年规划的进展情况。 知晓情况。 37.4.1. 制定各级护士培训制度。 1 查护士培训制度、计划和考核情况。 37.4.2.承担国家/市类继续教育 1 有市级和国家级I类继续教育项目。 37.4.3. 三级甲等医院建立专科护士培训基1 三级甲等医院有专科护士培训基地，接受 地。 二级甲等以上医院的专科护士培训。 37.4.4.有护理研究课题和经费，发表论文和著2 查评审前3年，护理课题和经费，发表论 作。 文数逐年提高，有著作。 38.1.1.护理部有基础与专科护理质量评价标 1 查基础护理质量评价标准。 准。 6 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 38.2.1. 护理部制定重点部门（手术室、供2 查重点部门护理管理制度、重点环节护理 应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血管理流程。 液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理查护理部对重点部门、重点环节督查记环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，录。 并进行督查。 38.3.1. 制定分级护理制度、标准。 查分级护理制度、标准。 1 38.3.4.各级护理管理部门对分级护理到位情查护理部对分级护理检查、反馈和改进措1 况进行定期检查、反馈和改进措施，并有记录。 施，并有记录。 38.4.3.开展护理新技术、新项目应及时修订查开展新技术、新项目的护理常规。 1 护理常规。 38.5.1. 制定规范的术前护理评估及术后护理1 查术前护理评估及术后护理制度。 制度。 38.6.1. 制定护理查房、护理会诊、护理病例1 查护理查房、会诊、病例讨论制度。 讨论制度。 38.6.2.组织护理查房、护理病例讨论，并有记查护理部护理查房、病例讨论、护理会诊3 录。对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。 记录。 38.7.1. 制定护理文件书写标准（标准册），查护理文件书写标准册。 1 及时修订。有文件书写检查考核标准。 38.7.2. 各级护理管理部门定期对运行的护理1 查护理部对护理文件书写的考评记录。 文件进行质量评价，有考评记录。 38.7.4.对在职护士进行文件书写培训，并有考查护理文件书写标准的培训记录。 1 评记录。 7 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 查临床路径和6个单病种护理的流程培 38.10.1. 依据临床路径和6个单病种质量监控2 训情况。 标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。 39.1.1.护理安全管理组织体系完善，职责明查护理安全管理组织体系和工作职责。 1 确。 查重点护理环节安全管理预案和处理流39.1.2.有重点环节安全管理预案，对护理安1 程，及护理安全监管记录。 全进行监管，有记录。 39.2.1. 制定主动报告护理安全（不良）事件查护理安全不良事件与隐患缺陷的主动1 与隐患缺陷制度. 报告制度。 39.2.2.护理人员接受主动报告护理安全（不查主动报告护理安全不良事件与隐患缺1 良）事件与隐患缺陷制度的培训。 陷制度的培训记录。 39.2.3. 有护理安全（不良）事件与隐患缺陷查护理安全不良事件相关缺陷登记及分2 登记，护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，析和改进记录。 有改进记录。 39.3.1. 制定患者导管滑脱防范、评估与报告查导管滑脱风险评估与报告制度、处理程 1 制度及处置流程。 序。 39.3.2.护理部定期检查科室导管脱落的防范查护理部对发生导管脱落患者的跟踪管2 措施落实情况，并有记录。 理记录。 39.5.1. 护理部建立院内紧急意外事件（停电、查护理部紧急意外事件应急预案与处理2 停水、火灾等）的应急预案和处理流程。 流程及开展培训的资料。 43.66护士长大专（或具有高级职称）以上根据护士长名录，查护士长学历、职称的0.5 达70%。 符合情况。 43.6.2护理管理部门建立护士个人技术考评查护理人员资质管理和个人技术考评档1 档案，存有个人资质文件（执业注册证、技术案，根据护士名录，抽查10名护士的相 准入、上岗许可、有关教育、培训资料等或复关资料（执业注册证、技术准入、上岗许印件）。 可、有关教育、培训资料等或复印件）。 8 护理质量管理与持续改进ICU评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身3 查ICU与病区之间个患者的交接程序、身份 份的具体措施、程序与记录。 识别措施和交接记录。 8.4.2. 对重症监护室患者及意识不清和3 查重症监护室1例患者“腕带”使用情况 存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。 11.1.2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设4 查ICU手卫生相关设施和措施的执行情况。 施。 37.2.2.ICU 护士与实际开放床位比1 查ICU 护士与实际开放床位比2.5-3：1。 2.5-3：1。 38.4.1.制定危重患者护理常规并按规范1 查ICU 2份危重护理书写情况 实施，能客观书写危重患者护理记录。 38.4.2.护士能及时、准确观察判断患者1 询问1位ICU护士对一位危重患者，病情变 病情变化，及时报告医师并主动采取措施。 化的准确观察、判断掌握情况。 38.5.2. 护士能全面落实术前护理评估及2 查ICU 2名患者，术前护理评估、术后护理 术后护理，并有记录。 及记录情况。 38.7.3.重点评价危重患者的护理记录、体2 抽查2例病史，看危重患者的护理记录、体 温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质温单、医嘱单、手术清点单及书写护士的资护士进行记录，并签名。 质与签名情况。 40.5.1.制定并实施重症监护室相关的工作查重症监护室相关的工作制度、岗位职责、 1 制度、岗位职责、护理常规与操作规程。 护理常规与操作规程。 40.5.2. 重症监护室工作流程合理，符合预查重症监护室的工作流程合理，有防护交叉 1 防和控制医院感染的要求，有交叉感染的防感染的洗手措施及环境消毒的监测记录。 护措施及监测记录。 查重症监护室对气道、管路、压疮护理的质40.5.3.有护理质量控制人员及小组，依据 2 量监控资料。 质量与安全管理制度监控护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。 9 护理质量管理与持续改进急诊评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.4.2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术3 查急诊抢救室患者“腕带”使用情况 室、急诊抢救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。 11.1.2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设4 查急诊手卫生相关设施和措施的执行情况 施。 查相关工作制度、岗位职责、操作规程和抢 40.7.1. 制定并实施急诊科护理工作制度、1 救预案。 岗位职责、护理常规与操作规程，有应对突 发公共（卫生）事件等重大成批伤病员救治护理预案。 40.7.2. 急诊科工作流程合理，符合预防和0.5 查急诊科对医疗废弃物处理规范的落实情 控制医院感染的要求。 况。 40.7.3. 护士长须经专业培训合格后方可0.5 查急诊科护士长专业培训证。 上岗。 查工作质量分析记录及整改措施的落实情40.7.4.有护理质量控制人员及小组，对工1 况。 作质量有评价分析及改进措施。 44.4.5建立停电、停水、停气、雷击、风抽查2名护士对突发停电、停水、停气应急1 灾、火灾、水灾、信息瘫痪等事件的应急对预案的知晓度。 策。 1 2.3.4 各部门设控烟监督员，医务人员均能查诊疗区域、病区医生办公室、病区及手术 主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环室外楼梯间等非吸烟点区域均是否有人吸 境无烟头、空气无烟味。 烟、有烟头或空气中有烟味。 10 护理质量管理与持续改进手术室评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.3.1.建立关键交接流程和识别患3 查手术室与病区之间1个患者的交接程 者身份的具体措施、程序与记录。 序、身份识别措施和交接记录。 8.4.2.手术室患者使用“腕带”。 查手术室患者“腕带”使用情况 3 21.4.1 手术室、供应室、导管室、产手术室布局符合院感管理要求。 2 房分区、布局符合院感管理要求。 37.2.3.手术室护士与手术台比达1 查手术室护士与手术台比达2.5：1。 2.5：1。 40.1.1. 制定并实施相关工作制度、1 查手术室护理工作制度和操作常规。 岗位职责、护理常规与操作规程，落 实各项工作制度。 40.1.2.执行手卫生规范和医疗废弃查手术室手卫生规范和医疗废物的处置1 物处置相关规定。有手术间空气菌落及手术间空气菌落数、消毒隔离监测记 数、消毒隔离监测记录。 录。 40.1.3. 医疗设备和手术器械清洁、查手术器械的存放符合消毒隔离的要求。 1 消毒、灭菌、存放等环节符合相关规 定。 查手术室工作流程、区域划分是否合理，40.1.4.工作流程合理，符合预防和控0.5 区域标识是否清楚。 制医院感染要求,洁污区域分开、标识 清楚。 40.1.5.有护理质量控制人员或小组，0.5 查质量控制小组的质量控制监控记录 对规章制度落实情况实行质量控制。 11 护理质量管理与持续改进供应室评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 21.2.4 专职人员和重点科室（ICU、 0.5 查护士长参加院感控制专业知识培训的口腔科、供应室、胃镜室、血透室、证书。 手术室、产房）护士长参加感染控制专业知识，并获证书。 21.4.1 手术室、供应室、导管室、产2 查布局符合院感管理要求。 房分区、布局符合院感管理要求。 查护理工作制度、消毒隔离制度、岗位职 40.2.1. 制定并实施相关工作制度、1 责和操作规程。 工作流程、岗位职责与操作规程。 40.2.6.制定消毒物品效期管理的相关制度。 查建筑布局、工作流程（人流、物流、气 40.2.2. 建筑布局、工作流程合理，0.5 流）合理。 符合预防和控制医院感染要求。物流 从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。 查质量管理小组的监管、分析、改进记录。 40.2.3. 有护理质量控制人员及小1 组，对工作质量有分析、改进措施及 评价。 查高压灭菌操作人员的上岗资质。 40.2.4.高压灭菌操作人员经上岗培0.5 训、考核合格后方可上岗，并定期验 证合格。 查供应室对工艺、化学、生物等灭菌方法 40.2.5. 供应室有对消毒灭菌采用工1 的监测记录。 艺、化学、生物等方法监测灭菌效果 的记录。 12 护理质量管理与持续改进产房、新生儿室评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 8.3.1.建立关键交接流程和识别患者身3 查产科与病区之间患者的交接程序、身份识 份的具体措施、程序与记录。 别措施和交接记录。 21.4.1 手术室、供应室、导管室、产房分2 产房分区布局符合院感管理要求。 区、布局符合院感管理要求。 37.2.4.产房分娩量大于800/年，配备护1 查产房年分娩量大于800例，配备护士12 士 12 人。 人。 8.4.2. 对新生儿室/科、手术室、急诊抢3 查新生儿室/科患者“腕带”使用情况 救室患者及意识不清和存在语言交流障碍等患者使用“腕带”。 40.3.1.1制定新生儿室工作制度、岗位职1 查新生儿室工作制度、岗位职责、护理常规 责、护理常规及操作规程。 及操作规程。 40.3.1.2 制定新生儿室工作制度、岗位职0.5 抽查2名护士对新生儿工作制度知晓度。 责、护理常规及操作规程。（重点为新生儿室安全、消毒隔离、身份识别制度等）。 查新生儿室环境设施的消毒和细菌学监测 40.3.2. 落实新生儿室院感预防与控制的0.5 记录。 规章制度，定期对环境和设施进行消毒和细 菌学监测，并有相关记录。 查传染病新生儿隔离室措施和标识。 40.3.3. 对高危、疑似传染病的新生儿采取0.5 单间隔离措施并明确标识，有专人护理 查新生儿身份识别，腕（脚）带落实情况。 40.3.4. 新生儿佩带腕（脚）带标识身份。1 执行各种治疗操作前后用2种身份识别标 示方法进行查对。 40.3.5.制定预防患儿发生管路滑脱、坠床 0.5 查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的防 等意外事件的防范制度和措施。 范措施的落实情况。 13 护理质量管理与持续改进导管室评审表单 被评审医院 评审专家 日期 内容 分值 检查方法 评审结果及扣分原因 得分 21.4.1 手术室、供应室、导管室、