老年危重病人的预见性护理ppt.ppt

老年危重病人的预见性护理 老年科李映晖 南丁格尔 护理札记 如果你无论如何也不能养成仔细观察的习惯 你最好是转行不要再做护士 无论你有多么善良 有多么喜欢护士这个职业 你也不适合做护士 南丁格尔 护理札记 一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做 那么他们要护士还有什么意义 弗罗伦斯 南丁格尔 在我离开病人 在我不在的时候也不会有不好的事情发生 知道什么是该做的 什么是不该做的 我们该做的 用预见性思维 前瞻性的发现患者问题 提供预见性护理 预见性思维 是决策者根据事物的发展特点 方向 趋势所进行的预测 推理的一种思维能力 是思维能动性的表现 决策者 思维能动性 行为能动性 应当努力地理解 为的是行动 应当细心地观察 为的是理解 罗曼 罗兰 预见性护理 护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与判断 提前预知存在的护理风险 从而采取及时有效的护理措施 避免护理并发症的发生 提高护理质量和患者的满意度 预见性护理 预见性护理的意义 使护理工作由被动变为主动 提高了护士独立思维与钻研的能力 调动了护士的积极性 体现其自身价值 促使了护士安全护理行为的养成 预见性护理的意义 为患者提供安全 有序 优质的个体化的最佳护理服务 促使其早日康复 提高了患者满意度 以先预防后治疗的原则 保证患者安全 避免护理纠纷和事故的发生 怎样做好预见性护理 能力培养 意识培养 预见性护理意识的培养 护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率 为患者提供最佳护理的实践必备能力 预见性护理能力的培养 预见性护理能力的培养 预见性护理能力的培养 从疑难病例查房中培训发现 分析及解决问题能力 从抢救过程中考察及训练应急能力 从健康指导中检查和培训交流沟通能力 从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力 综合能力 老年危重病人的特点 老年危重病人的预见性护理 1 护理并发症的预见性护理 危重病人常见的护理并发症 压疮 坠床 药物渗漏 烫伤 冻伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形 肌肉萎缩 垂足 非计划性拔管 压疮是指皮肤和皮下组织的局限性损伤 通常在骨突出部位 一般由压力或压力联合剪切力引起 有一些相关的或不易区分的因素与也压疮有关 但这些因素对压疮发生的重要性仍有待于阐明 美国压疮顾问小组 NPUAP 欧洲压疮顾问小组 EPUAP 2009年联合定义 压疮的预见性护理 压疮的评估 易患部位的评估 易患人群的评估 危险因素的评估 压疮的预见性护理 压疮危险因素的评估 易患部位的评估 仰卧位 易患部位的评估 侧卧位 易患部位的评估 俯卧位 易患部位的评估 坐位 压疮的预见性护理 加强危险因素评估 压疮评估 翻身 床上移动时严禁拖 拉 拽等动作 使用气垫床 保持床单位的清洁 干燥 无渣屑 保持皮肤的清洁 被服 衣裤随脏随换 必要时给予康惠尔减压贴覆盖骨突处 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁 干燥 加强营养 增加皮肤抵抗力 压疮的预见性护理 重视观察胃管 面罩 气管套管固定带 吸氧管 导尿管 约束带 腕带 骨牵引 三通阀 肝素帽等放置位置的皮肤情况 有了压疮怎么办 压疮分期 NPUAP2007 可疑的深部组织损伤 SubspectedDeepTissueInjury 期 Stage 期 Stage 期 Stage 期 Stage 不明确分期Unstageable 可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色 或充血水泡 与周围组织比较 受损区域的软组织可能有疼痛 硬块 有黏糊状的渗出 潮湿 发热或冰冷 I期压疮 皮肤是完整的 在骨隆突的局部区域有红色 压之不退色 颜色与周围组织不同 II期压疮 表皮和真皮缺失 伤口的底部是粉红色的 在临床可表现为粉红色的擦伤 完整的或开放 破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 全层伤口 失去全层皮肤组织 除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露外 可见皮下脂肪组织 有坏死组织脱落 但坏死组织的深度不太明确 可能有潜行和窦道 III期压疮 IV期压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织伴骨 肌腱或肌肉外露 局部可出现坏死组织脱落或焦痂 通常有潜行和窦道 难以分期的压疮 全层伤口 失去全层皮肤组织 溃疡的底部腐痂 黄色 黄褐色 灰色 绿色和褐色 和痂皮 黄色 褐色或黑色 覆盖 1 压疮的大小 潜行 2 分期 3 形状 4 部位 5 渗出液的量 6 感染 7 疼痛 减压 局部处理 全身支持治疗 压疮的治疗原则 输入文字在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论在此录入上述图表的综合分析结论 伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品 不同时期的伤口需要选择不同的产品 烦躁者给予保护性约束 注意观察约束肢体活动度及末梢血运情况 约束前履行告知程序 签署知情同意书 按医嘱适当使用镇静剂 Ramsay评分维持2 3级 床旁严密监护 使用床栏保护 床边四周使用软枕阻隔 防止撞伤 坠床的预见性护理 1级清醒 患者焦虑 不安或烦躁2级清醒 患者合作 定向力良好或安静3级清醒 患者仅对命令有反应4级睡眠 患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷5级睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠 患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映充分镇静 Ramsay评分2 3级诊断和治疗性操作 Ramsay评分5 6级 镇静评分标准 Ramsay评分 2020 3 17 45 可编辑 药物渗漏的预见性护理 选择粗直 弹性好 避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺 去甲肾等血管活性药物时选用中心静脉穿刺 长期化疗者 尽量选用经外周PICC导管 使用留置针化疗者 特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇 钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅 回血良好 局部无渗漏时方可使用 输液过程中 加强巡视 观察局部情况 及时听取患者主诉 药物渗漏的预见性护理 大面积组织受损 局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗 老年患者慎重冷疗 枕后 耳廓 阴囊处禁忌冷疗 冷敷的冰块应用治疗巾或毛巾包裹后使用 使用冰枕 冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽 冰毯时 肛温不得低于30 使用冷疗时应加强巡视 注意观察局部皮肤 班班交接 冻伤的预见性护理 普通患者水温调节至60 70 对危重患者 老年人 昏迷 麻醉未清醒者 用热部位感觉麻痹者 水温应调至50 以内 热水袋内装水1 2 2 3满为宜 袋外用布袋或毛巾包裹 热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时 加强巡视 班班交接 烫伤的预见性护理 进行跌倒评估 确定高危人群 留有陪伴 认真履行告知义务 防跌倒标识醒目 提供安全的住院环境 地面清洁干燥 无障碍 扶手 防滑垫 室内光线适宜 加强卫生宣教 服用镇静 安眠药患者为完全清醒时勿下床活动 服用降压 降糖 利尿等药物者指导其遵循 3个3分钟 原则 起床前先躺3分钟 下床前先坐3分钟 站起前先慢慢活动3分钟 跌倒的预见性护理 加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑 启封时动作轻柔 防止异物入眼 角膜干燥 溃疡的预见性护理 保持肢体的功能位置 清醒患者指导床上主动活动 昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足 关节畸形 肌肉萎缩 足下垂的预见性护理 非计划性拔管的预见性护理 妥善固定 标识清楚 班班交接 风险评估 床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性 尽早拔管 心理护理 健康教育 舒适护理 2 三种导管相关感染的预见性护理 三种导管相关感染的预见性护理 1 导管相关尿路感染的预见性护理 2 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 3 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 导管相关尿路感染的预见性护理 严格掌握插管指征 每天评估 尽早拔管 严格执行无菌操作规程 3个无菌 无菌技术 无菌物品 无菌插管 选择合适导尿管 妥善固定 保证集尿袋高度低于膀胱 避免接触地面 保持管路通畅及密闭 手卫生规范 禁止常规进行膀胱冲洗或灌洗 避免频繁更换导尿管 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 遵循正确的插管实践 提供最大的无菌屏障 严格无菌操作 严格手卫生 标准预防 充分的皮肤消毒 导管连接端口消毒 待干后再行操作 每天评估导管留置的必要性 定期并及时更换更换敷贴 三通 肝素帽等静脉通道套件 擦身时注意导管保护 选用抗菌导管穿刺 紧急置管48小时后拔除 避免为预防感染而频繁更换导管 疑有感染立即汇报 及时拔管 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 图表1各部位细菌培养与痰培养符合情况 2012年全国综合医院MRSA分离株占金葡菌的54 9 我院为36 56 图表2各部位细菌培养与痰培养符合情况 1 全面控制交叉感染 严格执行手卫生 标准预防对病人进行每一项操作前 屏障式护理预防措施 操作时严格遵循无菌技术对气管如血管 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 2 尽量缩短机械通气时间的延长 每天评估呼吸功能 尽早停用呼吸机 每日评估是否停用镇静剂 避免过度镇静 每日间断唤醒 机械通气时间超过3d 呼吸机相关并发症 如呼吸机相关性肺炎 气压伤 应激性消化道溃疡出血 深静脉血栓形成等发生率显著增加 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 3 减少口咽部 气管和胃内的细菌寄植 正确口腔护理 每2 6小时一次 局部细菌干扰法 仔细选择预防应激性溃疡的制剂 消化道去污染 肠内营养时 预防细菌污染营养液 适时去除有创装置和器具 细菌可由身体其他部位进入肺内 如口咽 口腔分泌物 牙菌斑 窦室 鼻腔 消化道 呼吸机管路及气管插管等 4 减少口咽部 气管和胃内寄植菌的吸入 保持气囊压力固定 防止脱管密闭气道 保障正压通气防止误吸 减少VAP的发生 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 25 35cmH2O 无禁忌症者床头抬高30 45 气管内气道 气管插管 气管内气道 气管切开 经常口咽部和声门下吸引 及时清除囊上滞留分泌物 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 选择侧壁带附加吸引管 声门下分泌物引流 囊上冲洗 防止胃内容物反流 体位鼻饲前 吸痰检查管道位置胃内残余量建议使用鼻肠管肠内营养注意 量温度输注速度 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 听诊有痰鸣音 咳嗽或有呼吸窘迫症 床旁听到痰鸣音 SPO2下降 患者的示意要求 呼吸机气道压力上升或气道压力报警 潮气量下降 呼吸机波形出现锯齿状 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 吸痰指征 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 吸痰前后严格执行手卫生 吸痰时 配制雾化药液及湿化液时严格遵循无菌操作 密闭式吸痰管 吸痰气道要湿化 吸前拍背效果佳莫忘吸前氧加大 阻断负压轻轻插先浅后深分层吸 边吸边转边观察每次吸痰15秒 连吸3次不再加 呼吸机外部 患者周围环境中频繁接触的物表 如床头桌 床栏杆 传呼铃等 应常规清洁消毒 严格进行呼吸机终末处置 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 5 医疗仪器及医疗环境的清洁 消毒管理 呼吸机管路定期更换 有污染随时换 保持气囊压力 测压表一用一消毒 三通管一次性使用 冷凝水要及时倾倒 防止反流 集水杯处于最低位 1 反流入呼吸道2 反流入湿化罐 院内转运由主管医生决定转运决策应充分权衡获益与风险 院内安全转运的预见性护理 转运的目的使患者得到必要的辅助检查使患者得到更好的专科治疗 院内安全转运的预见性护理 1 转运决策与知情同意 告知转运必要性和潜在风险 家属知情同意并签字 经积极处理后血流动力学仍不稳定 不能维持有效的气道开放 通气及氧合的患者不宜转运 但需要积极外科手术干预的急症 胸 腹主动脉瘤等 视病情和条件可积极转运 院内安全转运的预见性护理 2 转运护送人员 由医护人员完成 进行全面交接 如检查未进行移交 需要一直陪护患者直至返回病房 3 转运方式 院内转运通常有转运床 应综合考虑疾病特征 转运距离 转运速度缓急 转运环境 护送人数 路况 天气 院内安全转运的预见性护理 院内安全转运的预见性护理 4 转运前的准备 积极进行转运前复苏 稳定患者的病情是降低转运不良事件发生率最行之有效的预防措施 转运前应确保气道的安全性 PaO2 60mmHg spaO2 90 方可转运 转运前应建立两条静脉通路 待血流动力学基本稳定收缩压 90mmHg 平均动脉压 65mmHg后方可转运 院内安全转运的预见性护理 4 转运前的准备 转运前应尽可能维持患者循环 呼吸的稳定 并对原发病进行有针对性的处理 特殊患者 颈部创伤应使用颈托等保持脊柱的稳定 长骨骨折应使用夹板固定 肠梗阻患者应留置胃管 院内安全转运的预见性护理 4 转运前的准备 转运时间长或使用利尿剂的患者应留置尿管 如有指征 应行胸管引流 转运中保持引流瓶在患者胸部水平下60 100cm 留置的各种导管应做好标记 深度 名称 置入时间 准备好急救药品 氧气 监护器材 转运前应与接收方进行沟通 做好充分准备 保证转运安全 院内安全转运的预见性护理 5 转运途中监护 转运过程尽可能保持原有监测治疗措施的连续性 转运途中患者的情况及所有医疗行为应