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第四篇消化系统疾病 第四章 胃炎 Gastritis 1 1 掌握本病临床表现 诊断要点以及防治原则 2 熟悉本病病因 发病机制 目的和要求 2 主要内容 概述概述病因和发病机制病因和发病机制病理病理临床表现临床表现诊断标准实验室和其他检查治疗诊断标准治疗 急性胃炎 慢性胃炎 3 定义 胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变 常伴有上皮损伤和细胞再生 分类 急性胃炎胃炎浅表性胃炎慢性胃炎萎缩性胃炎特殊类型胃炎 4 急性胃炎 是指由多种病因引起的急性胃黏膜炎症 临床上急性发病 常表现为上腹部症状 若主要病损是糜烂和出血 则称之为急性糜烂出血性胃炎 因这类炎症多由药物 急性应激造成 故亦称急性胃黏膜损害 急性胃炎主要包括 急性幽门螺杆菌 HP 感染引起的急性胃炎HP之外的病原体及毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎急性糜烂出血性胃炎 急性胃炎 acutegastritis 5 病因和发病机制 病因多样 包括 药物应激乙醇缺血感染十二指肠液反流等 6 一 理化因素 药物较常见 NSAID最常见 其他如肾上腺糖皮质激素 氯化钾 铁剂 某些抗生素及抗癌药物 乙醇破坏黏膜屏障 引起上皮细胞损害 黏膜内出血和水肿 胆汁反流胆盐 磷脂酶A 胰酶破坏胃黏膜 产生多发性糜烂 物理因素过冷 过热饮食 辛辣及粗糙等食物对胃黏膜造成机械性损伤 7 二 应激 急性应激可由严重的脏器疾病 大手术 大面积烧伤 休克 颅脑外伤 颅内疾病 精神心身因素等引起 发病机制 胃黏膜缺血 缺氧H 反弥散 8 三 急性感染及病原体毒素 某些细菌 常见有葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 嗜盐杆菌等 近年来幽门螺杆菌感染引起人们重视 病毒 如流感病毒和肠道病毒等 细菌毒素 以金葡菌毒素常见 9 病理 黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润 以中性粒细胞为主 可有上皮细胞丧失 并见血液渗出 腺体歪曲 内镜下可见胃黏膜充血 水肿 糜烂 出血等改变 甚至一过性的浅表溃疡形成 糜烂 黏膜破损不超过黏膜肌层出血 黏膜下或黏膜内出血外渗 而黏膜上皮无破坏 10 黏膜红斑及出血 红斑位于胃底 点片状 大小不一 并可见出血灶 11 黏膜出血 胃底部黏膜广泛出血 点状或小片状 并密集融合成片 色鲜红 12 黏膜出血 胃窦及胃体交界处黏膜广泛出血 点片状 色红 13 黏膜糜烂 出血 胃窦黏膜广泛 糜烂出血 渗出的血液附于黏膜表面 色暗红 14 临床表现 症状 轻者多无症状 少数患者表现为上腹不适 疼痛 厌食 恶心 呕吐等 伴有肠炎者可腹泻 呈水样便 病程自限 数天内症状消失 如为急性胃黏膜病变 可表现为上消化道出血 出血常为间歇性 占上消化道出血病因的10 25 体征 上腹部或脐周压痛 肠鸣音亢进 15 诊断标准 诊断 依靠病史及临床表现 内镜检查确诊 内镜下表现 弥漫分布的多发性糜烂 出血灶和浅表溃疡形成 16 治疗 病因治疗 去除病因 停止一切对胃有刺激的饮食和药物 对严重原发病预防性使用抑酸药 暂时禁食或流质饮食 多饮水 对症处理 解痉 Atropine Probantin 654 2止吐 胃复安10mgim或吗丁啉10mgTID抑酸 H2受体阻滞剂或PPI纠正水 电解质失衡 呕吐 腹泻严重者应输液 存在上消化道出血者同时予以止血等治疗 17 慢性胃炎是指各种原因所引起的胃黏膜慢性炎症 本病为常见病 根据尸检资料 发病率为60 高年组达80 根据胃镜检查资料 占活检的55 80 其中以慢性浅表性胃炎 CSG 为主 萎缩性胃炎 CAG 占15 20 表现为黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润 慢性胃炎 chronicgastritis 18 分类 非萎缩性胃炎 浅表性胃炎 慢性胃炎萎缩性胃炎 多灶萎缩性胃炎 自身免疫性胃炎 特殊类型胃炎 19 病因和发病机制 一 幽门螺杆菌 HP 感染 1983年Warren和Mashull发现慢性胃炎黏膜层上皮细胞有大量的HP存在 其阳性率高达50 80 认为HP参与了慢性胃炎的发病 近年来许多研究资料发现HP与慢性胃炎关系密切 认为是一个重要的病因 20 HP感染作为慢性胃炎病因的依据 绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检出HPHP在胃内的分布与胃内炎症的分布一致根除HP可以使胃黏膜炎症消退从健康自愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎 21 粘附作用 HP具有粘附素能紧贴上皮细胞 使细胞绒毛断裂 细菌被绒毛覆盖 不易去除 推测粘附作用可能与致病性大肠杆菌的致病性相似 蛋白酶的作用 HP可产生蛋白酶分解蛋白质 并消化上皮细胞膜 破坏粘液屏障结构 尿素酶作用 HP具有很强的尿素酶活性 将尿素分解为NH3 既能保护细菌的生长环境 又能损伤上皮细胞 毒素作用 HP具有细胞毒素相关基因蛋白 能引起强烈的炎症反应 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应 HP的作用机理 22 二 饮食和环境因素 HP感染者胃粘膜萎缩和肠化生的发生率存在很大的地区差异 流行病学研究显示 饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩 肠化生以及胃癌的发生密切相关 23 三 自身免疫 患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体 PCA 内因子抗体 IFA 自身抗体攻击壁细胞 壁细胞总数减少 胃酸分泌减少或丧失 内因子丧失 VitB12吸收不良 恶性贫血 24 四 其他因素 幽门括约肌功能不全酗酒服用NSAID等药物某些刺激性食物 25 病理 慢性胃炎是从浅表逐渐向深扩展至腺区 继而腺体有破坏和减少 萎缩 的过程 表现为粘膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润 有中性粒细胞浸润 称为慢性活动性胃炎 CSG的炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层的表面 腺体则完整 CAG除炎性细胞浸润外 有腺体破坏 萎缩 消失 黏膜变薄 表面上皮细胞萎缩并失去分泌粘液能力 26 肠腺化生 intestinalmetaplasia 胃腺转变为肠腺样 含杯状细胞 假性幽门腺化生 胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态 不典型增生 dysplasia 增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异常 形成所谓不典型增生 表现为不典型的上皮细胞 核增大 增生的细胞拥挤有分层现象 黏膜结构紊乱 有丝分裂象增多 中度以上的不典型增生被认为可能是癌前病变 27 临床表现 慢性胃炎病人病程迁延 大多无症状或症状很轻 部分病人表现为消化不良的症状 如上腹部不适 无规律性腹痛 反酸 嗳气 恶心呕吐等 少数病例出现较重的症状 疼痛 厌食 消瘦 酷似胃癌的表现 自身免疫性胃炎可有明显厌食 消瘦 伴有贫血 舌炎等 28 实验室和其他检查 胃镜及活组织检查 最可靠CSG 黏膜充血 水肿 渗出多 黏膜光滑 红白相间 以红为主 有少量出血点 轻度糜烂 CAG 黏膜苍白或灰白 红白相间 以白为主 弥漫性或灶性分布 黏膜变细而平坦 黏膜下血管透见 也可粗糙 呈颗粒状小结节 易发生糜烂和出血 活检的价值在于检测HP 区别是浅表性或萎缩性胃炎 排除早期胃癌 29 CSG黏膜红斑 红斑呈片状 较密集地分布于胃窦四壁 30 CAG 轻度并黏膜糜烂 31 CAG 黏膜变薄 血管透见 32 CAG黏膜粗糙伴点状出血 胃窦部黏膜粗糙 局部以白相为主 伴散在出血 33 HP检测 快速尿素酶试验 血清Hp抗体测定 活检标本涂片 病理切片找Hp 细菌培养 13C或14C尿素呼气实验 胃液分析 自身免疫性胃炎胃酸 胃窦胃炎不影响胃酸分泌 血清学检查 自身免疫性胃炎 抗壁细胞抗体 PCA 内因子抗体 IFA 胃泌素 X线检查 胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少 胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩 皱襞增粗 迂曲等 34 诊断 病史和体检 无特异性 不能作为确诊的依据 评估胃炎对人体的影响程度 有无消化不良症状和严重程度 找出可能的病因或诱因 药物 酒精或胃十二指肠反流 确诊 胃镜及胃黏膜活组织病理学检查 35 胃镜检查及活检 是确诊的主要依据 分类 内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎 又称非萎缩性胃炎 和萎缩性胃炎 如同时存在平坦糜烂 隆起糜烂或胆汁反流 则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 病变的分布和范围 胃窦 胃体和全胃 诊断依据 浅表性胃炎 红斑 点 片状 条状 黏膜粗糙不平 出血点 斑 萎缩性胃炎 黏膜呈颗粒状 黏膜血管显露 色泽灰暗 皱襞细小 活检取材 胃窦大弯 小弯及胃体小弯各1块 诊断书写格式 除表明胃炎类型和分布范围外 对病因也应尽可能加以描述 例如 浅表性胃炎伴糜烂 胃窦为主 HP阳性 36 治疗 一 消除或削弱攻击因子1 根除HP 成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善 但对改善消化不良症状的作用有限 指征 有明显异常 指胃黏膜糜烂 中 重度萎缩 中 重度肠化 不典型增生 的慢性胃炎患者有胃癌家族史者伴糜烂性十二指肠炎者消化不良症状经常规治疗疗效差者治疗方案 常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法 37 附 推荐的根除HP治疗方案 一 铋剂 两种抗生素1 铋剂标准剂量 阿莫西林500mg 甲硝唑400mg BID 2周 2 铋剂标准剂量 四环素500mg 甲硝唑400mg BID 2周 3 铋剂标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg BID 1周 二 质子泵抑制剂 PPI 两种抗生素1 PPI标准剂量 克拉霉素500mg 阿莫西林1g BID 1周 2 PPI标准剂量 阿莫西林1g 甲硝唑400mg BID 1周 3 PPI标准剂量 克拉霉素250mg 甲硝唑400mg BID 1周 三 其他方案1 雷尼替丁枸橼酸铋 RBC 400mg替代推荐方案二中的PPI 2 H2受体阻断剂 H2RA 或PPI 推荐方案一 组成四联疗法 38 2 抑酸或抗酸治疗 适用于胃黏膜糜烂或以烧心 反酸 上腹饥饿痛等症状为主者 可根据病情或症状的严重程度 选用抗酸剂 H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 3 针对胆汁反流或服用 NSAID 等情况作相应治疗和处理 二 增强胃黏膜防御能力适用于胃黏膜糜烂 出血或症状明显者 药物包括兼有杀菌作用的