医学毕业论文

医学毕业论文 摘要 目的 通过对术后各种导管的护理，方便临床治疗和病情观察。 方法 月至 月共收治心脏手术患者 1703例，术后均带有各种管道送入 结果 术后早期死亡 24例，及 11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均顺利转出监护室。 结论 心脏手术后的护理除严密对心肺肾功能的监护，呼吸道管理外，患者所携带的各种导管的护理尤为重要。 关键词 心脏外理科手术 管道 护理 心脏外科危重患者病情复杂多变，常需放置多种管道以方便临床病情观 察和治疗。因此，管道护理在心脏外科护理工作中显得尤其重要。现阶段国内对心脏外科各种管道的系统总结及研究尚显欠缺，本文就以心脏外科危重患者各种管道的综合护理方法及常见管道的具体护理措施进行较全面的概括和阐述，以期能更好地指导临床护理实践，报告如下： 1 资料 本组患者 1703例，男 928例，女 775例，年龄 1个半月 前诊断：房间隔缺损、室间隔缺损、缩窄性心包炎、法洛四联征、二尖瓣或三尖瓣狭窄及关闭不全、动脉导管未闭、主动脉夹层动脉瘤。 2方法 除 42例动脉导管未闭外，其余手术均在气管插管加静脉复合麻 醉并低温体外循环下施行；术后患者送入 腔中心静脉置管、心包纵隔引流管、有创动脉置管、外周静脉留置管、导尿管，有胃肠胀气时留置胃管。 气管插管的护理 患者入 者术后送入 即接上呼吸机，观察呼吸机运行情况以及患者的面色、口唇、四肢末梢的颜色，测量气管的外露长度，听诊肺呼吸音是否一致，查看指脉氧（ 否 量插管气囊的压力，立即作床旁胸部 解气管插管确切的位置，每班测量气管插管 距门齿或鼻尖的距离及插管气囊的压力并记录，用寸带妥善固定气管插管，松紧度已伸进一指为宜。约束带妥善固定患者四肢。 气管插管气囊的管理 为防止因气管导管太粗，或气囊压力过高，气近黏膜受压致局部组织缺血、坏死、出血。气囊常规每 6次 1015 囊压力保持在 2. 45 2. 94用机械通气时，气囊必须充气，以保证潮气量。 气管插管的湿化 室内保持清洁，空气新鲜，室温在 22度 70%气道湿化的方法有两种：一种是呼吸机上配备的加温 和加湿的装置，湿化装置的温度一般控制在 32一种是应用人工的方法，定时或间断地向气道内滴注 理盐水 2般每隔 15法只能起气道加湿的作用，不能起到加温。呼吸机管道要定时清倒储水杯内的液体，以防液体过多进入肺内，造成感染。 拔气管插管时的护理 病情稳定后应及时拔除气管插管，避免带管时间过长而增加肺部感染的机会。拔管前消除患者的心里负担，取得患者配合。彻底清除起道机口腔的分泌物，将无菌的吸痰管插入气管插管内，一边抽吸一边快速将气囊放气，拔出气管插管后应立即 给予氧疗。为了防止喉头水肿，避免拔管后出现喘鸣，在拔管前 30 100管后密切观察患者呼吸、血氧饱和度情况、若出现心率加快、血压升高、缺氧情况及时处理。必要时再次行气管插管。拔管后加强体疗，清洁口腔，协助排痰，加强雾化，小儿必要时经鼻腔气管内吸痰。 中心静脉置管的护理 患者送入 静脉置管有利于患者的给药及中心静脉压的观察。病人安置好后，立即把各种连接静脉通路的管道理顺，所输入的各种药物分别进行标识，各管道连 接处检查是否连接稳妥，并用无菌巾保护好。 监测中心静脉压的通路不能泵入升压药、血管扩张药、高浓度的钾等，以免测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化。输入血管活性药物的通道不能与其他药物用同一个通路或推注任何药物，必须单独一个通路，避免血管活性药物不能匀速进入体内，造成血压、心率不稳定，使心功能受影响，甚至可导致患者的死亡。注意各个连接处须连接紧密，在更换液体、病人翻身、躁动时必须检查各连接处，避免接头松动、脱落使药物不能进入体内、血液外流，引起病情变化。 每 30 60根据病情随时 测定，同时做好记录，体位变换后均需测定零点。测量中心静脉压必须在吸痰后 30呼吸机时如加有 关闭 进行测压。因患者深呼吸、咳嗽、躁动等因素，均对 测量时应避免上述情况。 避免管道打折、扭曲，血栓阻塞。如有回血阻塞，不能强行用液体推注。用肝素液轻轻一边推一边回抽，如不通必须关闭，并注明堵塞停止使用。 留置导管是一种有创的侵入性操作，因此，在置管、换管、输液、配液中要严格无菌操作。每日以碘伏消毒穿刺点及皮肤，选择透气效果好的棉质纱布覆盖。并测量留置导管的长 度，以防导管脱出。 创动脉置管的护理 患者送入 须把连接管固定、标识好，穿刺侧肢体妥善固定，观察动脉压力的波形正常后，把测压管固定在肢体上，避免因患者活动导致置管脱出或接头松动而造成出血。穿刺处用透明敷贴役盖，便于观察穿刺处有无出血或脱出情况，及时给予处理。 严格保持测压管的无菌，换能器上连接的加压袋必须保持压力在 保证每小时可进入 6止堵管。如压力过低，可引起置管内回血凝固：采集动脉血标本后及时用肝素液冲洗管道，避免血栓阻塞管道，影响动脉压监测 结果。穿刺部位应每日消毒后更换敷料，置管一般不超过 72h；血管活性药物用量减少，血压稳定后可拔除置管，拔除时应用厚无菌纱布按压 10 15认无出血后进行加压包扎，注意观察肢端的温度及有无青紫、肿胀、疼痛、麻木， 24管活性药物时，必须先在另一道微泵上把加好的药换上，调节好速度，确认泵运行正常情况下，再把延长管接上，避免因更换药液时间过长而影响血管活性药物进入机体的浓度，引起血压波动，而导致心律失常。在更换液体或其他操作时注意严防空气进入，避免空气栓塞。 周静脉留置针的护理 外罔静脉通常用于输抗生素、血液、血浆制品，注意观察留置针穿刺部位及静脉走向有无红肿等静脉炎现象出现，发现异常时及时拔出外周静脉留置针。心脏手术病人需控制输液速度，应注意避免回血阻塞。每次使用后要用肝素液封管，以便下次使用。 包纵隔引流管的护理 必须保持引流系统的密闭性，胸腔引流管必须放置于低于引流处 60 100流管长度适宜，以病人能够翻身及活动为宜。 病人清醒后可抬高床头 15，循环稳定后应取半卧位，以利呼吸及引流。 胸腔引流管通常有两根管，分别放在心包和纵隔处，通过一 瓣的便携式引流瓶上。术后早期密切观察胸腔引流液的量，每 30 60后 34 10岁以下的小儿血性引流液量 50ml/h，成人 100ml/h，引流液呈鲜红色，有较多血凝块，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量的表现，考虑活动性出血的可能，应立即通知医师进行处理。注意有无心包压塞征象，一旦确定应立即做好二次开胸止血的准备 更换瓣膜的患者，出血量多时使用鱼精蛋白剂量要偏小，避免胸引管里有较多的血凝块及更换的瓣膜上有血凝块附着。 病人术后 48 72h，胸腔或纵隔引流管引 流液逐渐转为淡红色或黄色液体，每日 50有气管插管应在气管插管拔除后）。拔管后 24小时内严密观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等情况，观察局部有无渗血、渗液，如有变化，要及时通知医师。拔管后嘱患者自行咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，使肺膨胀复张。 对有食物反流现象者，应延长置管深度（约 5556无食物反流者，可将胃管插至胃贲门处（约 4045避免胃管末端因长时间胃酸浸泡而发生变 动脉压监测时每班或改变了体位时必须调试换能器的零点，即将换能器 与动脉连接处关闭，使换能器与大气相通，同时按压监护仪上的零点按钮，使监护仪上监测动脉血压或中心静脉压的区域显示出 “0”时，即可将与动脉监测的通道与换能器相通并进行血压监测，否则监测出的数据有误差。 需调整血管活性药物时，必须严密观察有创血压的波形、数值。在更换泵有性。 更换胃管的时间以橡胶 1周为宜，硅胶 4周为宜，既可减轻患者痛苦，减少感染机会，又可避免因反复插管导致鼻腔、食管黏膜的机械性损伤。 每次鼻饲前先检查胃管的深度是否在胃内，有无阻塞及胃潴留；管饲中应密切观察患者有无呛咳、呼吸困难、紫绀等情况。鼻饲完 毕，用少量温开水冲洗胃管，防止堵塞胃管。 留置胃管期间应当加强患者的口腔护理 插管时严格无菌操作、留管期间谨防逆行感染是预防尿路感染的关键。每日做好会阴护理，同时应定时夹闭导尿管以训练膀胱的舒缩功能。 告知患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，尿袋高度要低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 拔管前应先用呋喃西林冲洗膀胱 ,拔管后嘱病人在第 1 次自行排尿后告知护士。尤其是年龄较小的患儿 ,极易因尿道黏膜损伤而致疼痛不敢排尿 ,引发急性尿潴留 ,此时可用热毛巾擦洗会阴或轻揉下腹以助排 尿 3结果 术后早期死亡 24例，及 11例因多器官功能衰竭死亡外，其余均顺利转出 4讨论 各种导管出现的问题，主要是留置时间过长，无菌技术不严，细菌随管入侵；患者自身差异大，存在着种种影响导管的因素。因此，在留置各种导管前，要向患者告知其目的、意义及注意事项，避免增加患者恐惧心理，使患者更好的配合护理工作。留置各种导管后，要观察各种导管的连接、深度、位置是否正确及是否出现感染等并发症。针对不同患者的护理问题进行详细的评估，认真分析，积极主动的采取相应的护理对策，保证治疗，提高护理质量。 5小结 各 种导管在临床应用感染与堵塞，相当一部分原因与护理操作不当及患者配合不佳有关。总结工作的重点为，严格按照无菌技术操作，加强并发症的预防护理，正确及时处理出现的护理问题。指导患者，消除心理因素，积极配合治疗，使其更好的发挥治疗作用。 参考文献 1段惠玲，许宁兰，扬玉岩 宁夏医学院学报 ,8（ 6） :5572刘芬 ,赵文辉 ,李声华 中国误诊学杂志，（ :37203戴建华，叶文琴，袁彬 娥 中华护理杂志， 36（ 5）： 3774宋小敏，江萍，张志华，等 护士进修杂志， 17（ 4）： 2