器官移植病人护理PPT课件.ppt

器官移植病人的护理 organtransplantation 1 第一节概述 器官移植 organtransplantation 指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内 继续发挥原有的功能 移植的器官称为移植物 transplant 提供移植物的个体叫作供者或供体 donor 接受移植物的个体称为受者或受体 recipient 2 可以认为 器官移植作为一门综合性的现代医学 确已形成一个新兴的学科 19世纪初已有各种组织或器官移植动物实验报道 临床始应用皮肤和角膜移植 20世纪以来 细胞 粘膜 脂肪 筋膜 软骨 骨 肌腱 肌 血管 淋巴管 综合组织移植和各种器官移植 包括单一 双个联合和多器官联合移植都陆续开展 3 一 分类 4 1 按供者和受者的遗传学关系分类 1 自体移植 autograft 断肢再植术异位移植 2 同质移植 isograft 如同卵双生同胞之间移植 移植后不会生排斥反应 3 同种异体移植 allogeneicgraft 临床上应用最广的一种移植 按供者情况可分为活体移植和尸体移植 移植后会发生排斥反应 4 异种移植 xenograft 供受者属于不同种族 移植后会引起极强烈的排斥 目前尚限于动物实验 5 2 按移植物植入的部位分类 1 原位移植 将供者的器官移植到体内的原来解剖位置 叫作原位移植 原位移植时必须将受者的原来的器官切除 如原位肝移植 2 异位移植或辅助移植 移植到另一位置 叫作异位移植 异位移植 可以切除也可以保留受者原来的器官 如肾移植或胰腺节段移植到髂窝内 3 原位旁移植 移植物移植于原器官旁 这种异位移植叫作原位旁移植 如原位旁部分肝移植 6 3 按移植物的活力分类 1 活体移植 viabletransplantation 移植物保持着活力 在移植后能恢复其原来的功能 叫作活体移植 临床上大部分移植均为活体移植 2 结构移植或支架移植 structuraltransplantation 移植物已失去活力或有意识地予以灭活 如冻干血管 骨库存骨 后 再予移植 7 4 按移植器官的数量分类 1 单一或单独移植 2 联合移植 3 多器官移植 8 5 根据移植方法 1 游离移植 2 带蒂移植 3 吻合移植 临床上肾 肝移植都属于此类 4 输注移植 将含有活力的细胞群悬液 输注到受者的血管 体腔或组织器官内 9 一般说来 器官移植有几个特点 移植器官在移植手术过程中必须始终保持着活力 手术当时通过血管吻合术 立即重建了血液循环 所以器官移植活体移植和吻合移植 如为同种异体移植 术后不可避免地会有排斥反应 10 二 移植前准备 1 供者的选择 1 免疫学检测 同种异体器官移植的最大障碍是移植后供 受体之间的免疫排斥问题 其本质是受体免疫系统识别具有抗原特异性的供体器官的免疫应答反应 主要由主要组织相容性 抗原 复合物引起 此类抗原在临床为人类白细胞抗原 具有明显个体特异性 11 移植术前应作下列检查 1 ABO血型相容试验 ABO血型必须相同 2 人类白细胞抗原 HLA抗原 的血清学测定 HLA配型 国际标准是直接测定供者与受者HLA A HLA B与HLA DR共6个位点 历来统计表明 HLA6个位点配型与亲属肾移植 骨髓移植的存活率有较密切关系 近来 国内外的先进单位已采用多聚酶链反应 PCR 技术 把HLA配型提高到DNA分子水平 12 3 预存抗体的检测 交叉配合与细胞毒性试验 交叉配合是指受者 供者间的血清与淋巴细胞的相互交叉配合 细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合 也是交叉配合的一个组成部分 一般说来 肾移植淋巴细胞毒性试验必须 10 或阴性 才能施行 混合淋巴细胞培养 将供者与受者的淋巴细胞放在一起培养 观察其转化率 是组织配型的试验中最可靠的一生中 此法的缺点是观察结果需5 6日 为期太久 限制了它的实际应用价值 13 4 非免疫学要求 移植器官功能正常 供者无血液病 结核病 恶性肿瘤 严重全身性感染和人类免疫缺陷病毒感染等疾病 年龄以小于50岁为佳 但现已有所放宽 活体移植以同卵孪生间最佳 然后依次是异卵孪生 同胞兄弟姐妹 父母子女 血缘相关的亲属及无血缘者之间 心 肝 肾功能要良好 体重与身体应与受者相仿 供移植用的器官的体积 要和切除的病人的器官相等或略小 不宜过大 14 2 器官保存 安全有效的器官保存是移植成功的先决条件 目的是保持移植器官的最大活力 为延长供体器官的存活时间 器官保存应遵循低温 预防细胞肿胀和避免生化损伤的原则 15 1 保存原则 要延长供移植用器官存活时间的关键在于中断血液循环后迅速降温 尽量缩短热缺血时间 换言之 迅速变热缺血为冷缺血 目前 供移植用脏器的保存 都是应用 低温 原则 16 3 受者的准备 1 心理准备 2 完善相关检查 3 免疫抑制药物的应用 手术前或手术中开始用药 4 预防感染 5 其他准备 1 保持皮肤清洁卫生 2 饮食和肠道准备 3 保证足够睡眠 4 术晨测量体重并记录5 加强营养 17 4 病室准备 1 病室设施 2 物品准备 1 灭菌物品2 仪器3 其他 3 专用药柜 4 消毒与隔离 18 三 免疫抑制治疗 1 免疫抑制治疗的基本原则器官移植的免疫治疗可分为基础治疗和挽救治疗 基础治疗是指应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生 挽救治疗即当排斥反应发生时 加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案 以逆转排斥反应 免疫抑制治疗应根据不同的器官和不同的受者制定个体化的治疗方案 其基本原则是联合用药 即选择数种不同途径不同的药物组成免疫抑制治疗方案 以增加药物的协同作用 减少单一药物的剂量 从而达到减轻其毒副作用的目的 19 2 常见免疫抑制剂 1 硫唑嘌呤 2 霉酚酸酯 麦考酚吗乙酯 3 皮质类固醇 4 环孢素 环孢素A 5 他克莫司 普乐可复 FK506 6 抗淋巴细胞球蛋白 ALG 或抗胸腺细胞球蛋白 ATG 抗淋巴细胞球蛋白 ALG 7 莫罗莫那 CD3此外 在国外还有RS 61443亦已进入临床 主要应用于肾移植 肝移植术后以环孢素 激素和硫唑嘌呤维持的 并以大剂量激素 OKT3作冲击而未能逆转的难治性急性排斥者 20 四 排斥反应与抗排斥治疗 1 排斥反应 rejection 是受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应 同种异体移植术后排斥反应分为 超急性 延迟性超急性 急性和慢性排斥 这种分类不单纯是时间概念 它包含着不同的发生机理 临床和组织学上的特点 21 1 超急性排斥 hyperacuterejection HAR 是一种以抗体介导为主的体液免疫反应 多发生在移植器官恢复血流后数分钟至移植后24小时内 超急性排斥发生在 受者 供者的ABO血型不合 再次移植 多次妊娠 反复输血及长期血液透析的个体 22 病理表现 超急性排斥反应在移植术后便迅速发生 在组织学的表现 主要是移植器官的小血管腔内有血小板 中性粒细胞聚积和纤维蛋白沉着所造成的广泛血栓 血管阻塞和组织梗死 其切面可见严重的弥漫性出血 临床上 移植器官功能迅速衰竭 如移植肾立即中止排尿 出现无尿 治疗上尚无有效的方法 但大多可以预防 关键在于供者与受者血型必须相同 并且不要在抗淋巴细胞抗体强阳性 交叉配合阳性的个体间进行器官移植 一旦发生超急性排斥反应 再次移植是惟一的治疗措施 1 超急性排斥 hyperacuterejection HAR 23 2 加速血管排斥反应 acceleratedvascularrejection 亦称血管排斥反应或延迟性超急性排斥反应 由体液介导并依赖一种新的 发展迅速的抗移植物抗体而发生的免疫反应 通常发生在移植后1周内 病程进展快 移植物功能逐渐恶化并最终发生衰竭 其特点是小动脉纤维蛋白样坏死伴血管内血栓形成 经激素冲击治疗结合血浆置换去除血液中的抗体 有可能逆转此反应 24 3 急性排斥反应 acuterejection 是临床常见的典型的移植免疫反应 多发生在移植后4 14天内 也可出现在术后1个月内或数月后 主要症状产突然发生的寒战 高热 因移植体肿大所致的局部胀痛 一般情况变差和移植器官功能减退 如肾移植时出现排尿骤停 血肌酐和尿素氮增加 肝移植有明显的黄疸加深 血转氨酶 胆红质迅速上升 若能及时诊断和治疗 急性排斥反应可得到逆转 25 4 慢性排斥反应 chronicrejection 多发生在手术后数月甚至数年 病程进展慢 以移植物纤维化 血管内膜增生为病理特征 临床以移植器官功能逐渐丧失为主要表现 从肾移植来看 慢性排斥的主要临床表现是 肾功能减退 蛋白尿和高血压 慢性排斥反应所致的移植器官功能丧失的唯一有效治疗方法是再次移植 26 第二节肾移植 根据全球移植中心登记名录的资料统计 到1992年底 全世界有1406个中心在开展临床器官移植 肾移植 506个中心 移植294292例次 最长有功能存活29年11个月 骨髓移植 263个中心 移植44996例次 最长有功能存活24年 肝移植 157个中心 26371例次 最长有功能存活22年11个月 心移植 226个中心 移植25331例次 最长有功能存活21年7个月 列入记录的还有胰肾联合移植 102个中心 3071例次 单纯胰腺移植 78个中心 1424例次 肺移植 74个中心 1830例次 27 肾移植是临床各类器官移植中疗效最稳定和最显著的 一般而言 亲属供肾较尸体肾移植为佳 自80年代以来 由于HLA配型的进展 现代外科技术和麻醉的进步 新免疫抑制剂环孢素A 单克隆抗体OKT3等的应用 有的尸体肾移植1年有功能存活率达80 以上 病人存活率达90 95 长期存活者工作 生活 心理 精神状态均属满意 28 我国肾移植开始于70年代 到1993年底已达11971例次 已有2个单位 北京友谊医院 上海长征医院 累积超过1000例次 近3年来每年连续超过100例次的单位有5个 上海长征医院 北京友谊医院 武汉同济医院 广州南方医院和中山医科大学附属一院 移植肾1年有功能存活率达86 5 我国肾移植以尸体肾移植为主 29 适应症 男人肾亏 快补和慢调一定要相结合 是要快速填补肾精 恢复男性的功能 以抢得最佳的改善时间和效果 不能等到干涸了 男性功能都丧失了再来补 慢调 是要用一个周期来调理 以平衡阴阳 通调五脏 达到补肾固本的结果 我们的原则正是将 快补 和 慢调 两者完美结合 既能快速填补肾精 对于调治病根 改善慢性病况助益颇大 具体用药还要一人一方 根据症状来辩证治疗可以枷老中医助手的徽 信号msdf003 禁忌 淀粉样变性 结节性动脉周围炎和弥湿性血管炎等禁忌作肾移植 一般要求年龄在55岁以下 活动性感染 心肺肝等重要器官明显损害和全身情况不能忍受移植术者也属禁忌 30 31 肾移植手术基本采用异位移植 即髂窝内或腹膜后移植 以髂窝内移植多见 肾动脉与髂内动脉端端吻合 肾静脉与髓外静脉端侧吻合 输尿管经过一段膀胱粘膜下隧道与膀胱吻合 以防止尿液回流 32 33 34 35 一 护理评估 1 术前评估 1 健康史和相关因素 2 身体状况 3 心理和社会支持状况2 术后评估 1 术中情况 2 生命体征 3 移植肾功能 4 心理和认知状况 36 二 护理诊断 问题 1 焦虑与恐惧2 营养失调 低于机体需要量3 有体液不足的危险4 潜在并发症 出血 感染 急性排斥反应等 37 三 护理目标 1 病人情绪稳定 焦虑减轻或缓解 2 病人的营养状况得到改善 3 病人未发生水 电解质 酸碱代谢紊乱或发生后得以及时发现并纠正 4 病人未发生并发症 或并发症得到及时发现和处理 38 四 护理措施 39 1 减轻焦虑和恐惧2 合理饮食或提供营养支持根据病人情况指导并鼓励病人进食低钠优质蛋白 高碳水化合物 高维生素饮食 必要时遵医嘱通过肠内 外途径补充营养 40 3 维持体液和内环境平衡 1 监测生命征 术后每小时测量并记录P BP CVP 平稳后第2天可根据病情逐步延长间隔时间 要求术后BP高于术前 但也不能过于降低 以保证移植肾的有效血流灌注 2 保持出入量平衡 详细记录出入水量 尤其应严密监测每小时尿量 并根据尿量及时调整输液速度和补液量 并保持出入水量平衡 41 1 监测尿量 尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标 术后24小时内应监测每小时尿量 术后第1天尿量宜维持在300ml h 不少于100ml h 术后多数病人早期出现多尿现象 尿量可达1000ml h以上 称为多尿期 易发生在术后24小时内 部分病人表现为少尿或无尿 其可能原因多为术前血透过度 术中失血造成血容量不足 术后发生急性肾小管坏死或急性排斥反应等 应仔细分析和查找原因 为补液提供依据 2 监测引流量 观察记录引流情况 注意引流量 色 伤口有无出血 淋巴漏和尿外渗等 并估计和记录其总量 以指导补液 42 3 合理静脉输液 静脉的选择 原则上不在手术侧下肢及作血透用的动静脉瘘肢体选择静脉穿刺点 以保证静脉通路的通畅 输液的原则 应应遵循 量出为入 的原则 每小时出量包括尿量 引流量和不显性失水 当尿量小于500ml h时 输液量为出量的全量 当尿量为500 1000ml h时 输液量为出量的80 当尿量超过1000ml h时 输液量为出量的70 根据病情确定输液的种类 合理安排输液的顺序及速度 保持静脉路畅通 43 4 指导饮食 术后第2天 待病人肠道功能恢复后 可予以少量饮食 低盐饮食 肾移植术后半年内病人以低盐饮食为主 若无高血压 水肿 少尿等现象 可适当增加食盐量至每日6 8g 若病人出现腹泻 多尿 则给予正常食盐量的饮食 防止低钠血症 控制蛋白质的摄入量 蛋白质的摄入量不宜过高 以免加重肾脏的负担 若病人无感染和排斥反应 成人1 1 2g kg d 儿童为2 3g kg d 膳食宜清淡 忌油腻 不食油煎食物 限制摄入胆固醇含量高的食物 多食维生素含量高的新鲜水果和有利尿功能的食品 如冬瓜 米仁 鲫鱼 黑鱼等 鼓励病人多饮水 44 4 并发症的预防和护理 45 1 出血的预防和护理 1 防止血管吻合口破裂 采取合适的体位 术后平卧24小时 要求移植肾铡下肢髋 膝关节水平屈曲15 25 禁忌突然改变体位 指导活动 术后第2天指导病人床上活动 术后第3天可根据病情协助下床活动 活动量应循序渐进 避免腹压增高 告知病人注意保持大便通畅 避免排便屏气用力致腹压增高而致血管吻合处张力增加 2 应用止血药物 术后遵医嘱预防性应用止血药 3 加强观察 观察切口有无渗血及引流液情况 移植肾区有无肿胀 心率 血压及中心静脉压有无异常等 4 及时处理出血 一旦发现出血的征象 应及时报告医师 并配合进行相应的处理 46 2 感染的预防和护理 1 口腔护理 每日进行口腔护理2 伤口护理 严格按无菌技术操作原则护理伤口 定期更换伤口及各种引流管周围敷料 遵医嘱预防性使用抗菌药 3 严格病房管理 每日病室地面和物体表现消毒 定期进行空气和空气细菌培养 病人衣 被和床单须经高压灭菌后使用 医护人员进入病室前应洗手并穿戴隔离衣 鞋 帽和口罩 47 4 预防交叉感染 术后早期 病人不宜外出 若必须外出应注意保暖 并戴好口罩和帽子 5 加强观察 密切观察 及时发现感染征象 6 及时处理感染病灶 一旦出现疑似感染的症状 查明感染的部位及病原体 遵医嘱应用敏感抗菌药或抗病毒药物治疗 以及时 有效地控制感染 48 3 急性排斥反应的的预防和护理 1 准确应用免疫抑制剂 遵医嘱应用免疫抑制剂 定期监测血药浓度 每日测量病人空腹体重 并根据体重调整用量 49 2 加强观察 密切观察生命征 尿量 肾功能及移植肾区局部情况 主要表现 发热 体温多在38 39 体温常突然增高或为清晨低热 以后逐渐升高 尿量突然减至原来的1 2时 应采取措施 减至原1 3时 应警惕排斥反应的发生 体重增加 血压增高 移植肾区闷胀感 肾肿胀 变硬 压痛 B超示肾体积增大 皮质与髓质分界不清 锥体水肿 全身无明显诱因的头痛 乏力 食欲减退或情绪变化 50 3 及时处理排斥反应 根