抗菌药物的应用原则PPT课件.ppt

1 抗菌药物的应用原则 WHO发布全球耐药性细菌报告 情况极为严峻 2014年4月 世卫组织 WHO 发布了史上最完整的基于114个WHO会员国资料的 2014全球抗菌药物耐药调查的报告 报告显示 抗菌药物的广泛耐药性 已经出现在世界上每一个角落 Nature 关注末日危机 后抗生素时代即将到来 在后抗生素时代 即使是普通感染和轻伤也有可能致命 而这已经不是什么关于世界末日的幻想故事 这种情况很可能就在二十一世纪发生 KeijiFukuda在报告前言中写道 WorldHealthOrganization2014 ANTIMICROBIALRESISTANCEGlobalReportonsurveillance 耐药菌的挑战已经成为公共卫生的热点 3 23 000死亡 年 1架巨型喷气式飞机坠机 周 在美国 每年有 世界其他地区的评估数据与此类似 2005 2012年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌碳青霉烯类耐药率 5 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 6 严格掌握抗菌药物使用指征 在门急诊中病毒性上呼吸道感染不应使用抗菌药严格掌握抗菌药的应用指征是做到合理应用抗菌药物 控制细菌耐药性上升及减少不良反应最为重要的措施抗菌药物的耐药性多由细菌接触药物后 在抗生素压力 selectivepressure 下产生 7 细菌性感染诊治的难点多种疾病易误诊为细菌感染 发热是细菌感染的最常见症状 但发热不一定就存在感染 发热待查FOU 患者的常见病因 1 3感染病如肺外结核 伤寒 心内膜炎 肝脓肿 病毒感染如传单1 3结缔组织病如血管炎 SLE1 3肿瘤如淋巴瘤 8 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 几点困惑 要不要送培养 要不要等结果 送好之后怎么用药 看到结果如何调整 9 10 病原诊断金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌支原体 临床诊断肺炎尿路感染胆囊炎脑膜炎心内膜炎 细菌性感染诊治的难点临床诊断容易病原诊断困难 11 为何病原诊断困难 病原微生物不易检测苛养菌如肺炎链球菌 流感嗜血杆菌非典型病原体临床医师送检问题血培养送检率低未在使用抗菌药前留取标本我国临床微生物室软 硬件问题微生物的寄殖问题如痰培养获得念珠菌属不能确定为病原菌 12 刘又宁 等 中华结核和呼吸杂志2006 29 1 3 8 社区获得性肺炎流调 病原学近50 阴性 社区获得性肺炎病原学诊断率低 病原不易检测 临床送检率低 抗菌药物临床应用专项督查要求提高微生物送检率要求的更新 2011对接受抗菌药物治疗患者 微生物检验样本送检率不得低于30 2012抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者 不低于50 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 不低于80 难点的克服办法 提高送检率 用药前送检 上海地区血培养分离菌在临床分离菌中的比例逐年上升 n 305814hospitals n 69611hospitals 协和医院1993 2004 7 7 1550 20159 这一成绩是在临床微生物 临床感染及感控专业的共同努力下取得的 难点的克服办法 提高血培养送检率 几点困惑 要不要送培养 要不要等结果 送好之后怎么用药 看到结果如何调整 15 16 为何可以进行经验性抗菌治疗 现实性 许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性 细菌培养需要的时间长 临床不可能等待病原微生物报告后再用药 所以常常在留取相应的标本后 先采用经验治疗 等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药可行性 各类感染 各部位感染均有其常见微生物 当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知 几点困惑 要不要送培养 要不要等结果 送好之后怎么用药 看到结果如何调整 17 18 病原治疗不同细菌的感染 选用不同抗菌药物同一种细菌感染 根据不同的药物敏感性选用不同抗菌药 经验治疗根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性选择抗菌药 细菌性感染诊治的难点经验治疗多病原治疗少经验治疗容易造成广覆盖 过度使用抗菌药问题 对有 经验 的医师来说 经验治疗是简单 易行的方法对没 经验 的医师来说 是 瞎蒙 19 例 化脓性咽炎 扁桃体炎的经验治疗 常见病原菌 化脓性链球菌抗菌药选用 首选青霉素可选头孢菌素阿奇霉素 克林霉素 细菌耐药性高避免选用氨基糖苷类如庆大霉素 耐药尽可能不选喹诺酮类 敏感性差 控制喹诺酮类的适应证 减少耐药菌产生 没有最好的抗菌药只有最合适的抗菌药 20 经验治疗不是无目标的用药 经验治疗中 隐含 着病原治疗 是针对某部位感染的常见病原菌的治疗经验治疗 广覆盖治疗 大万能 使用广谱抗菌药 几点困惑 要不要送培养 要不要等结果 送好之后怎么用药 看到结果如何调整 临床结果培养结果 21 经验治疗的修正 随访 疗效评估 经验治疗的目标 覆盖最可能的病原菌s 不是覆盖所有病原治疗3 5天后进行随访 疗效评估根据治疗反应确定是否需要调整治疗方案根据病原菌检测结果调整治疗方案 22 例颈椎术后的颅内感染 F65y 颈椎增生颈椎术后脑膜炎 发热 脑脊液常规 生化异常 外周血百分高 抗菌方案 万古 磷霉素 足量3天无效请会诊调整用药病史 术前体温37 5 C 留置导尿集尿袋尿混 尿培养大肠埃希菌ESBL 推测颅内感染病原菌 大肠埃希菌尿路来源抗MDR阳性菌治疗无效调整方案 美罗培南1 0q8h 阿米卡星0 6qd 23 指南的合理应用 应用价值对诊断的价值对临床诊断 疾病严重度判断等的价值对病原诊断的价值对抗菌治疗的价值根据国际上的大量循证依据 不同宿主背景 如年龄 基础疾病 获得感染的场所等 下的常见病原体及耐药性 推荐相应的抗菌治疗方案应用指南需注意根据当地的病原学特点及其耐药性进行灵活的使用 如CAP无基础疾病年轻患者的抗菌治疗推荐美国 欧洲 中国不同 24 25 尽可能进行病原治疗的益处 病原治疗是有针对性的治疗 根据病原及药敏选用药物提高疗效增加使用窄谱抗菌药的可能减少联合用药的可能减少不良反应降低药品费用 26 例肠球菌感染的治疗 男性 78y 前列腺Ca术后 膀胱造瘘反复尿混 尿常规异常2年 曾用多种头孢菌素 左氧氟沙星等好转 近3月复发 使用多种药物无效尿培养 粪肠球菌敏感 氨苄西林 阿米卡星 万古霉素 替考拉宁 呋喃妥因耐药 环丙沙星 红霉素治疗 氨苄西林静脉 口服或氨苄西林静脉 呋喃妥因口服 经验治疗可能出现治疗失败在经验治疗的同时需要进行病原学检查 27 难点的克服办法 注重细菌性感染诊治的正确流程 先留取标本 再给予抗菌药治疗 后根据药敏结果调整用药掌握各类感染的常见病原菌及临床常见病原菌对抗菌药的耐药性现状 选药合适的抗菌药作经验治疗 28 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 29 VS 细菌感染诊治难点细菌耐药性上升迅速 新抗菌药上市少 恶性循环 细菌耐药性高 选用高级 广谱抗菌药 造成耐药性进一步上升 不断上升细菌耐药性 新抗菌药上市不断减少 VS 30 难点的克服办法 通过规范化抗菌药临床应用 减少耐药性的产生加快新抗菌药的研发酶抑制剂Avibactam铁载体单酰胺类BAL30072新糖苷类Plazomicin ACHN 490 四环素类衍生物Omadacyline PTK0797 需要掌握的抗菌药特性 药效学抗菌谱 抗菌活性 联合抗菌作用 抗生素后效应作用机制 杀菌抑菌作用药动学吸收 分布 组织浓度 排泄途径 肝胆 肾脏 PK PD特性临床应用适应证各类部位感染 各类细菌感染应用的注意点不良反应常见不良反应注意点 特殊病理 生理人群的应用 31 T h Concentration Cmax MIC AUC0 24 MIC AUIC MIC T MIC Sub MIC PAE AUC MIC 抗菌药的PK PD参数 根据PK PD抗菌药分三类 34 青霉素 头孢菌素类需要每天多次给药 根据PK PD原理 将抗菌药物分为时间依赖型及浓度依赖型时间依赖型药物包括所有 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素及利奈唑胺 对于这些药物血药浓度大于MIC的时间 T MIC 是主要的疗效决定因素多数 内酰胺类的t1 2 1h 且无抗生素后效应或后效应时间短 必须每日多次给药 推荐q4h或q6h给药 内酰胺类临床应用特别是在门急诊应用中的常见问题是 为图方便将一日的剂量1次给药 这种给药方法 达不到T MIC的PK PD要求 将严重影响临床疗效 35 氨基糖苷类及喹诺酮类每天一次给药更好 为浓度依赖型药物药物具较长的抗生素后效应增加单次给药剂量 提高血药峰浓度与MIC比值 Cmax MIC 可增强杀菌作用 36 抗菌药物治疗性应用的基本原则 诊断为细菌性感染者 方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 37 细菌感染的诊治涉及多个学科 细菌感染治疗难点 细菌感染的疗效与人体免疫状态相关如何掌握众多抗菌药的药效学 药动学特性 据统计 2010年中国临床使用抗菌药150个品种 38 抗菌治疗之外 宿主因素处理的重要性 纠正免疫缺陷状态粒细胞缺乏或减少激素及免疫抑制剂使用处理基础疾病全身性如糖尿病结构性疾病如泌尿系结石原发感染灶的处理脓肿的切口引流 胸腔积液的穿刺引流等留置导管 植入物的去除 抗菌治疗的疗程问题 抗菌治疗最常见的疗程 1 2周不同感染病疗程不同急性单纯性尿路感染3天 反复发作性 复杂性尿路感染2周或更长 然后预防复发用药数周到数月心内膜炎4周以上不同病原菌感染的疗程不同 39 不同病原菌引起脑膜炎的疗程 41 SUMMARY 遵循抗菌药物临床应用的基本原则 提高合理用药水平细菌感染的诊治存在多个技术性难点细菌感染的诊治涉及临床感染病 临床微生物及临床药理学等多学科知识 综合运用这些知识才能有效治疗细菌感染 外科抗菌药物的预防性应用 外科预防用药的目的 在手术期间 使抗菌药的血及组织浓度超过手术期间可能污染病原菌的MIC 预防手术部位感染 围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 BratzlerDW HouckPM Antimicrobialprophylaxisforsurgery anadvisorystatementfromtheNationalSurgicalInfectionPreventionProject AmJSurg 2005 189 4 395 404 外科预防用药方法 给药时间皮肤切开前60分钟内给药1尽可能在接近皮肤切开前给药 手术结束后给药患者SSI的发生率与未预防用药者相仿1在术前0 5 2h内给药 或麻醉开始时给药2一般宜在全身麻醉开始诱导 或硬膜外麻醉穿刺 时即切开皮肤前20 30分钟开始给药3 1BratzlerDW HouckPM AmJSurg 2005 189 4 395 4042中华医学会等 抗菌药物临床应用指导原则 2004 103黎沾良 中国普外科基础与临床杂志2003 10 1 14 5 预防用药的适应证 污染手术 手术野严重污染 需预防用抗菌药 清洁 污染手术 手术