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文档简介

血液透析患者的入院评估 目录 1 一般资料2 主要诊断3 主要病情4 辅助检查5 治疗措施6 心理状况7 护理查体 十知道 1 姓名2 年龄3 职业4 诊断5 饮食6 病情7 治疗8 护理9 社会关系10 心理情况 例 一般资料 男 70岁 汉族 大专学历 退休 本市居住 本地医保 社会支持系统良好 无经济负担 已婚 育有一子 配偶及儿子体健 父母已故 父亲高血压病史 母亲死因不详 无过敏史 生活完全自理 睡眠可 排便正常 无尿 高度近视 性格开朗 精神状态好 无宗教信仰 主要诊断 第一诊断 首先我们要清楚患者的原发病是什么如 糖尿病肾病 高血压肾病 多囊肾 狼疮性肾病 肾结石或手术 外伤导致的急性肾功能衰竭 等等 例 诊断 主要病情 现病史 例 既往史 1 2 患者高血压病史十余年 血压170 110mmHg左右 服用拜新同规律性治疗至今 患者房颤病史三十余年 未予规律性治疗 例 简要病史 再次出现乏力恶心等症状 伴憋气 尿量减少 诊断为慢性肾衰尿毒症期 肾性贫血 置入右股静脉临时导管 开始血液透析 建立右上肢动静脉内瘘 此后规律血液透析 每周3次 无明显诱因出现乏力 伴恶心 食欲差 诊断为慢性肾衰竭 肾性贫血 肾性高血压 予中药及降压等综合对症治疗 未见好转 患者右上肢肿胀加重 局部皮肤发黑 右肘部及腕部活动受限 无疼痛 行多普勒超声检查示上腔静脉狭窄 并于北京海淀医院予以介入上腔静脉造影 PTA治疗后康复 前臂遗留明显色素沉着 内瘘闭塞 行第二次内瘘成形术 患者回我院规律透析至今 患者内瘘侧肢体肿胀 伴疼痛 皮肤张力增加 就诊于外院 考虑为内瘘感染 予 头孢西丁 积极抗感染2周 肿胀未见明显消退 例 透析治疗情况 规律透析6年余 依从性好 克赛0 4ml抗凝 透析过程中血压130 160 80 100mmHg 每周透析3次 每次4小时 HDF1次 2W 每次透析超滤量约1500 2500ml 干体重78 5Kg 1 2 3 4 5 6 例 辅助检查 化验结果 例 用药情况 济脉欣力蜚能叶酸 依姆多左卡尼汀 拜阿司匹林 碳酸氢钠 拜新同 罗盖全 心理状况 血透患者受疾病本身和透析合并症的影响 普遍存在较严重的心理问题 容易产生不良情绪 我们可以通过聊天的方式了解其心理状况 如对能否康复的恐惧 环境陌生 体外循环的恐惧 经费短缺等 护理查体 全身评估局部评估 查体及护理评估 患者目前是否规律透析透析频率每次透析时间尿量情况大便情况睡眠情况自理能力如何 全身评估 综合评估 意识状态 呼吸状态 生命体征 皮肤完整性 有无导管带入 与透析相关的评估 体重增长情况 有无外伤 出血情况 头部 颜面及眼睑有无水肿 口鼻 牙龈有无出血下肢 有无水肿 局部评估 导管 1 导管敷料外观有无渗血 渗液 2 双腔管内有无血液反流 夹子是否处于关闭状态 3 置管入口处皮肤有无红肿 疼痛及分泌物 局部评估 内瘘 1 内瘘肢体有无肿胀 皮肤有无红肿 硬结 破溃 血管张力及充盈度如何
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