不典型肺结核影像诊断的几个问题.ppt

不典型肺结核影像诊断的几个问题 福建医科大学附属第一医院李银官 F20典型肺结核空洞 下肺背段结核 结核合并感染右下肺闻及湿性罗音 260698原发综合症F18 12 成人肺结核不典型的CT表现 CT表现多种多样 缺乏特征性 按CT表现分4类 肺门和 或 纵隔淋巴结肿大 误诊为肺癌 恶性淋巴瘤 结节病 转移瘤 片状实变影 误诊为中央型肺癌阻塞性 肺部炎症 肺霉菌病 支气管扩张 肺内孤立性球形影误诊为周围型肺癌 肺炎性假瘤 错构瘤 胸膜肿块影误诊为胸膜间皮瘤 肺结核与肺癌的CT鉴别 左下肺野可见斑片状密度增高影 境界模糊 CT表现 下叶背段结核 支气管扩张症伴粘液潴留 异物肉芽肿形成 左下肺叶 符合支气管扩张症改变伴粘液潴留 坏死和淋巴细胞浸润 异物肉芽肿形成 右中下肺 支气管扩张伴肺出血 陈旧性出血及纤维组织增生 男43 右上肺野可见楔形密度增高影 下缘境界清楚 CM5 CT球状钙化 球状钙化 C 右上肺前段 支气管粘膜慢性炎症 肺泡间隔纤维化增厚 炎细胞浸润 肺泡上皮细胞部分脱落 符合炎症性改变 支气管内膜结核 支气管结核又称支气管内膜结核 endobronchialtuberculosis EBTB 病理机制支气管内膜结核的病理过程是结核菌侵犯支气管黏膜 引起支气管黏膜炎性充血 水肿 溃破 肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理变化过程 并引起病变支气管狭窄 阻塞 继发肺叶或肺段不全性或完全性肺不张 按其病理变化和纤支镜所见一般分浸润型 溃疡型 增生型及瘢痕狭窄型 影像学检查 好发部位主支气管 两肺上叶 中叶 舌叶支气管EBTB的X线胸片表现各异 与支气管 肺 胸膜和纵隔结核病变密切相关 肺斑片状浸润影 肺不张 肺实变 肺内非活动性病灶 空洞 肺门影增大 胸液 毁损肺 基本特征 1两肺上叶 中 舌叶是结核好发部位2受累支气管病变广泛 多支受累 3有支气管狭窄 管壁增厚 梗阻 4有肺结核 有肺门淋巴结肿大 5多数支气管引流的肺叶 段近端肺门层面无肿大及局部外突 增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块 更支持本病的诊断 CT表现也取决于病期 活动性病变时 气道管壁不规则增厚 而慢性纤维性病变时 气道为光滑性狭窄和轻度管壁增厚 动态观察无明显变化 支气管内膜结核常侵犯多段支气管 造成支气管狭窄与扩张相间出现 病变范围多较广泛 随支气管狭窄的产生与进展 可引起阻塞性炎症和不张 病变区可见沙粒样或斑点状钙化 是支气管内膜结核的一个特点 支气管狭窄常伴有肺叶或肺段不张 不张的肺叶或肺段内常见充气支气管征 是支气管内膜结核的另一特点 如果狭窄支气管未完全闭塞 可形成活瓣性阻塞 继发远侧支气管扩张并出现阻塞性肺气肿 扩张支气管的近侧分支部狭窄 支气管狭窄与扩张相间存在是支气管内膜结核的特征性表现 CF17左主支气管活检 少量活检组织呈慢性肉芽肿性炎症伴多核巨细胞形成 倾向结核 肺结核和支气管内膜结核 肺窗观察主支气管 纵隔窗观察主支气管 左下叶支气管开口阻塞 左下叶支气管粘膜慢性炎症 另见大片凝固性坏死 炎性渗出 CASE 慢性肉芽肿性炎症 CASE 右肺上叶支气管开口 炎性肉芽肿伴干酷样坏死 倾向结核 结核 病理右肺中叶组织 符合支气管扩张症 另见数枚干酪样坏死及玻璃样变结节 陈旧性肺结核可能 同上纵隔窗 孤立性肺结核结节 孤立性肺结核结节的病理按肺结核五大分类法 结核结节属浸润型肺结核的一种特殊类型 结节直径小于20mm者称结核结节 大于或等于20mm者称结核瘤 孤立性肺结核结节的CT表现通过观察肺结节的部位 大小 形态 内部结构 边缘征象及其与周围组织的关系 重点是结节的内部结构及边缘征象对诊断很有帮助 孤立性肺结核结节多发生于上叶的后段或下叶的背段区 常呈圆形或椭圆形 多数密度均匀 也可出现中心钙化 环状钙比或靠肺门侧空洞而致其密度不均 边缘轮廓清楚锐利且光滑 可有浅分叶 周围可见点 条状卫星病灶 邻近局限性胸膜增厚 孤立性肺结核结节与恶性及其它良性结节的鉴别 肺内孤立性结节疾病种类繁多 其中恶性结节主要是周围型小肺癌 良性结节包括非特异性炎性结节 错构瘤 血管畸形等 周围型小肺癌可见充气支气管征 小泡征 边缘不规则 可有深分叶 棘状突起 锯齿状及短毛刺 周围血管束征 局限性胸膜凹陷征等 增强扫描CT值增幅大于20Hu有助于与肺结核结节的鉴别 非特异性炎性结节形态呈不规则形 方形或三角形 边缘部分清楚 部分模糊 周围长毛刺等对诊断有帮助 错构瘤结节内可见典型钙化或脂肪密度影 血管畸形CT增强扫描可见明显强化或异常血管影显示有助于鉴别 鉴别诊断较困难时 可随访观察 必要时作经皮肺结节穿刺活检 支气管肺泡癌 5个月前 5个月后 慢性肉芽肿性炎症 200775个月前CT 全肺肺窗两肺弥漫性病变 CASE 左下肺部肿物 慢性肉芽肿性炎症伴大片干酪样坏死 倾向结核 同上纵隔窗朝肺门方向空洞 左肺下叶基底段活检 切片镜下示少量血块及纤维结缔组织 后者慢性非特殊性炎症细胞浸润伴充血 水肿 未见肿瘤或结核性病变 非结核 CASE CASE结核干酪增强后征象 右肺下叶可见多发斑点片状密度影 密度不均匀 边缘模糊 部分内见小囊柱样扩张的支气管影 右肺中叶可见小淡片影 边缘模糊 肺结核合并支气管扩张 病理 右下肺后基底段 慢性肉芽肿性炎症伴干酪样坏死 符合结核改变 请结合临床 CASE 双侧少量胸腔积液 结核合并感染 双重影结核灶和新感染灶 CASE 咳嗽咳痰畏冷 发热一月双肺呼吸音低 病理 左肺 慢性肉芽肿性炎伴坏死 考虑结核CT纵隔窗软组织密度影CT值大于40HU 同上纵隔窗 左肺穿刺组织 少量肺组织 考虑为慢性肉芽肿性炎症伴干酪样坏死 结核周围肺组织呈实变改变 CASE 远端有支气管扩张改变肺癌为闭塞性改变 CASE两上肺未见病灶 同上纵隔窗 病理右下肺慢性肉芽肿性炎症伴干酪样坏死 考虑结核 病理 肺穿刺物 机化性肺泡炎伴慢性肉芽肿性炎症 同上病例两上肺结核 左下肺活检组织 查见纤维结缔组织增生及炎细胞浸润和干酪样坏死物 周围少量肺组织见肺泡间隔增宽 纤维组织增生 慢性肉芽肿性炎症 结核 慢性肉芽肿性炎症 结核 CASE 结核灶 右肺上叶 小细胞癌 慢性肉芽肿性炎症结节 246756 247997 249500 253449 259786 264479 320 265136 F20典型肺结核空洞 孤立性肺结核结节 孤立性肺结核结节属浸润型肺结核的一种特殊类型 直径 20mm称结核结节 20mm者称结核瘤 孤立性肺结核结节的CT表现通过观察肺结节的部位 大小 形态 内部结构 边缘征象及其与周围组织的关系 内部结构及边缘征象对诊断很有帮助 孤立性肺结核结节多发生于上叶的后段或下叶的背段区 常呈圆形或椭圆形 多数密度均匀 也可出现中心钙化 环状钙比或靠肺门侧空洞而致其密度不均 边缘轮廓清楚锐利且光滑 可有浅分叶 周围可见点 条状卫星病灶 邻近局限性胸膜增厚等 孤立性肺结核结节需与恶性及其它良性结节的鉴别 肺内孤立性结节疾病种类繁多 其中恶性结节主要是周围型小肺癌 良性结节包括非特异性炎性结节 错构瘤 血管畸形等 周围型小肺癌可见充气支气管征 小泡征 边缘不规则 可有深分叶 棘状突起 锯齿状及短毛刺 周围血管束征 局限性胸膜凹陷征等 增强扫描CT值增幅大于20Hu有助于与肺结核结节的鉴别 非特异性炎性结节形态呈不规则形 方形或三角形 边缘部分清楚 部分模糊 周围长毛刺等对诊断有帮助 错构瘤结节内可见典型钙化或脂肪密度影 血管畸形CT增强扫描可见明显强化或异常血管影显示有助于鉴别 陈玉贞F26 CASE 结核肉芽肿结节 结核结节 CASE 肺穿刺 少量组织呈慢性肉芽肿性炎症改变伴干酪样坏死 结核可能性大 同上小肺癌 多组淋巴结大 右肺上叶经皮穿刺 粘膜腺癌 支气管肺泡细胞癌 CASE 肺泡细胞癌 任赛棋F54 左下肺 中分化混合亚型腺癌 侵及周围肺组织 支气管断端净 LN 第5组LN 0 4 第7组LN 0 7 第10组LN 0 4 第11组LN 0 2 未见癌转移 第9组LN为脂肪结缔组织 肺穿刺活检组织 细支气管 肺泡癌 右上肺活检组织 低分化腺癌 左肺上叶 复合型腺癌 侵及周围肺组织 145379左上肺可见一结节状高密度影 边缘清楚 大小约1 3X0 9cm 肺癌 149444 144150右肺下叶前基底段可见一结节状影 大小为2 5cmx1 9cm 境界较清 周围可见淡薄的密度增高影 边缘可见分叶及胸膜凹陷征 内密度欠均 可见空泡征 增强动脉期CT值约为52Hu 实质期CT值约为64Hu 延迟4分钟CT值约为55Hu 气管及大支气管通畅 肺癌 肺泡细胞癌支气管气相3015 右下肺叶 硬化性血管瘤 具有恶性潜能的中间型肿瘤 右肺活检镜下示小血管内皮增生 肿胀 间质纤维组织增生伴大量淋巴细胞及其它炎细胞浸润 淋巴组织增生 考虑肺淋巴细胞性炎性假瘤 同上增强均匀强化 炎性假瘤 右上肺叶 炎性假瘤伴部分细支气管扩张 在纤维硬化性间质中见增生的肺泡上皮 后者细胞分化良好 并见多量炎症细胞浸润 考虑良性病变 肺炎性假瘤可能性 炎性假瘤 右肺下叶 炎性假瘤并支气管扩张 错构瘤 冻后及冻余石蜡报告 左下肺 错构瘤 软骨成份为主 错构瘤 右肺中叶 错构瘤 2 右肺下叶 为淋巴组织呈反应性增生改变 错构瘤 093096097正常 结节增大 肝癌0810手术 腺癌淋巴结转移 胃癌手术后 肺部直接增强扫描见左肺下叶结节病灶中等程度强化 CT值约65HU 大小约1 4cm 1 2cm 病灶边缘较毛糙 其内密度尚均匀邻近胸膜增厚 余肺支气管血管束稍增多 气管及叶段支气管尚通畅 纵隔内可见多发肿大淋巴结影 未见胸水征 左肝外叶包膜下结节状低密度影 见轻度强化 直径约1 5CM 纵隔淋巴结 慢性肉芽肿性炎症 倾向结节病 结节病治疗后2年淋巴结缩小 肿块 结核 肺癌 霉菌 CASE M76 右肺穿刺活检组织 肺泡间隔纤维组织重度增生 肺泡腔受压 间质中见多量淋巴细胞及浆细胞浸润 呈结节状或弥漫散在分布 考虑炎性假瘤改变 肿块 肺癌 良性 C F36 左下肺叶 梭形细胞肉瘤伴有肌样分化 c 左肺活检组织 送检3小块索条状肺活检组织 镜下见肺泡腔扩张 腔内见浆液性渗出物及组织细胞 肺泡上皮增生 肺泡间隔增宽 毛细血管扩张 血管腔见嗜酸性粒细胞 细支气管周围间质纤维组织增生 血管壁增厚 淋巴细胞 浆细胞浸润 考虑炎性病变 右下肺 少量穿刺组织 符合黏液细胞型细支气管肺泡癌 假空洞 C 右肺穿刺活检