教学查房_-创伤性脾破裂PPT课件.ppt

创伤外科 创伤性脾破裂护理查房 1 脾脏的解剖特点 脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官 它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方 与第九到十一肋相对应 长轴与第十肋一致 正常情况在左肋弓下缘不能触及 虽有下胸壁 腹壁及隔肌的保护 但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血 脾脏损伤居腹腔脏器损伤的首位 2 3 20 2020 脾脏的功能 过滤血 储血 供血 产生淋巴细胞免疫功能 脾脏主要的两个功能是造血和免疫 造血功能主要是胎儿期 在成人 正常情况下脾脏不再担负造血功能 除非是在少数病理情况下 但脾脏仍能制造淋巴细胞等与免疫相关系的细胞和物质 脾脏也是中枢免疫器官之一 是人体最大的淋巴器官 占全身淋巴组织总量的25 含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞 是机体细胞免疫和体液免疫的中心 通过多种机制发挥抗肿瘤作用 它还有过滤血液的作用 进人人体的细菌 病毒及其他异物在这里经过处理后 被T淋巴细胞和B淋巴细胞产生的抗体消灭掉 衰老的红细胞和血小板在这里被破坏 清除 脾脏还会对新生的红细胞进行必要的 修整 并贮有大量的血小板 脾脏像浸了血的海绵 贮有较多的血液 当人体紧急需要时 脾就收缩 挤出血液 所以脾还是个应急的小血库 3 3 20 2020 病因及分类 开放性损伤多由锐器伤及左上腹造成 如刀刺伤 闭合性损伤多由于摔跌 车祸 拳击等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成 为日常生活中常见的一种腹部损伤 据统计 脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40 50 4 3 20 2020 病理分类 中央型破裂 脾实质深部破裂 表浅实质及脾包膜完好 而在脾髓内形成血肿 被膜下破裂 脾包膜下脾实质周边部分破裂 包膜仍完整 致血液积聚在包膜下 真性破裂 脾包膜与实质同时破裂 发生腹腔内大出血 最常见 约占脾破裂的85 脾破裂分型 5 3 20 2020 临床表现 内出血症状 病人短期内出现如眩晕 心悸 口渴 面色苍白 出冷汗等 少数病人还伴有恶心 呕吐 体检可发现病人脉搏细弱而快 血压下降 呼吸急促 出血迅速者 短时间内血压明显下降 很快发生失血性休克 甚至死亡 体征 腹膜刺激征 移动性浊音 腹胀 腹部肿块 症状 腹部疼痛 失血性休克症状 腹膜刺激征 全腹有明显压痛及腹肌紧张 以左上腹最明显 腹部疼痛 疼痛开始局限于左上腹 随着出血 血液逐渐扩散入整个腹腔 引起全腹弥散性疼痛 但仍以左上腹为甚 部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛 6 3 20 2020 辅助检查 实验室检查 红胞细计数 血红蛋白呈进行性下降趋势 而白细胞计数可稍增高 诊断性腹腔穿刺术 疑有脾破裂时 可在左下腹做穿刺 如抽出不凝血 结合病史可诊断 影像学检查B超检查 可发现腹腔内积液 脾脏增大 尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断 是首选的检查方法 X线检查 脾破裂后 由于血液积聚在左上腹腔 X线透视可见左侧膈肌升高 活动受限制 CT检查 能清晰地显示脾脏被膜是否完整 大小及形态结构是否正常 对诊断脾包膜下血肿和脾实质损伤的准确性很高 其他影像学检查 选择性腹腔动脉造影 放射性核素检查 7 3 20 2020 8 3 20 2020 处理原则 在坚持 抢救生命第一 保留脾脏第二 的原则下 尽量保留脾脏 特别是儿童 1 非手术治疗无休克或容易纠正的一过性休克 脾裂伤比较局限 表浅 无合并伤者 可行非手术治疗 2 手术治疗非手术治疗观察中发现继续出血或发现有其他脏器损伤 应立即中转手术 手术方式有保留脾脏手术和脾切除术 9 3 20 2020 患者基本资料 姓名 性别 女年龄 床号 住院号 123456入院诊断 创伤性脾破裂 左侧肋骨骨折 多处软组织损伤手术日期 10 病人资料 主诉 外伤致左侧头胸腹部疼痛三小时简要病史 患者三小时前因外伤致左侧头胸腹部疼痛 当时无昏迷 无记忆障碍 无恶心 呕吐 龙都医院建议转我院治疗 遂来我院急诊外科 就诊CT示 1 拟脾破裂伴腹腔积液 血 2 胰腺脂肪化 3 左侧部分内骨骨折 左侧胸腔积液 4 两肺絮状影 肺挫伤不排除 局限性肺气肿 5 左侧额部皮下软组织肿胀 患者家属要求住院手术治疗 立即安排住院 11 入院体检 T 37 0 P 90次 分 BP 80 60mmhg R 20次 分 入院时平车推入病房 神志清 情绪紧张 痛苦貌 呼吸平稳 胸廓挤压痛阳性 叩诊清音 对称 两肺呼吸音尚清 腹部平坦 未见明显胃肠型 肠鸣音存在 未闻及血管杂音 移动性浊音 左上腹压痛 无明显肌紧张 反跳痛 肝 脾肋下未触及 12 头胸腹部脑CT 1 拟脾破裂伴腹腔积液 血 2 胰腺脂肪化 3 左侧部分内骨骨折 左侧胸腔积液 4 两肺絮状影 肺挫伤不排除 局限性肺气肿 5 左侧额部皮下软组织肿胀 血化验 血常规 Hb130g L 血小板 159 10 9 L 红细胞4 43 10 12 L 生化常规 葡萄糖6 48mmol L 血清钠 133 7mmol L 血清钾 3 35mmol L 出凝血常规 凝血酶原时间14 3s 活化部分凝血酶原22 1s 凝血酶时间16 8s 13 既往体健 有很好的从医性 二便正常 胃纳一般 日常生活能力无需帮助 睡眠一般 6 患者对自己的术后恢复较关心 14 情绪稳定配合治疗 承当母亲 妻子的角色 家庭和睦 与病友相处和谐 孕育一子 担心疾病预后不良 无宗教信仰 15 护理问题与诊断 P2 组织灌注量不足 与有效循环血量减少有关P3 疼痛 与创伤有关P4 恐惧 与病情危急 担心手术效果及预后有关 P1 体液不足 与大量失血 失液有关 16 护理措施 1 取休克体位 头抬高20 30 下肢抬高15 20 以增加回心血量 同时做好保暖工作 2 补充血容量 快速建立两条及以上的静脉通路 予备血 交叉配血 3 病情观察 定时监测生命体征的变化 意识 口唇色泽 肢端皮肤颜色 温度及尿量 4 积极处理原发病 在抗休克的同时积极做好术前准备 5 评估疼痛的部位 性质 持续时间 6 心理护理 注意观察病人的情绪变化 耐心细致地进行知识宣教 多与病人交流 解除他们的顾虑 在安慰病人的同时 护士在进行护理操作时做到熟练准确 动作要轻 把多种操作相对集中进行 尽量减轻病人的痛苦 使病人感到可以信赖 增强病人战胜疾病的信心 17 手术小结 患者在全麻下行 脾切除术 术中见腹腔积血约1500ml 输血 红细胞600ml 血浆500ml 术后安返病房 神志清 生命体征平稳 T 36 0 P 82次 分 BP 125 83mmhg R 19次 分 SPO2 100 胃肠减压管在位通畅 无排 腹腔皮管引流在位通畅 引流少量血性液 医嘱予禁食 心电监护 止血 抗炎 补液等对症治疗 密切监测生命体征及腹腔引流管色 质 量等情况 18 治疗经过 8 4 患者病情平稳 医嘱予一级 心电监护 禁食 胃肠减压 腹腔引流 保留导尿 吸氧 补液 抗炎治疗 9 4 患者术后第一天 小便正常 大便未解 肠鸣音正常 胃肠减压引流胃液5ml 腹腔引流血液35ml切口敷料外观干燥 19 术后护理诊断及措施 20 21 22 1 有体液不足的危险 23 2 舒适度改变 24 3 25 4 1 监测生命体征 体温变化 遵医嘱予抗炎治疗 2 做好病人皮肤创口的护理 保持敷料清洁干燥 操作遵循无菌原则 3 做好管道护理 防止管道折叠扭曲 保持引流通畅 引流袋低于创口位置 4 定时为病人翻身 防止压疮 保持病人皮肤清洁干燥 5 监测血生化及血常规 26 5 焦虑 27 6 28 7 29 8 潜在并发症 30 患者现存的护理问题 31 32 提问环节 33 查房小结 通过对创伤性腹部损伤患者的