老人合并糖尿病麻醉PPT课件.ppt

老年病人合并糖尿病麻醉 陈星 1 解剖和生理的特点 一 神经系统1 脑平均重量和神经原减少 神经原减少15 50 2 神经原缩小 密度减少30 3 脑血流下降10 20 脑灌流减少 脑氧代谢下降4 神经递质和受体减少5 精神神经系统功能减退 2 二 心血管和植物神经系统 1 心肌纤维化致弹性减退 心肌肥厚 心室舒张和充盈减少 CO SV 射血分数 氧输送 DO2 等均减少2 动脉硬化 SVR升高 血压升高3 静脉弹性减退 顺应性下降 容量相对不足 3 4 动脉硬化尤其是主动脉弓 压力感受器调节血压 心率功能减退5 窦房结功能减退6 副交感神经系统张力 受体反应下降7 左房 肺血管充盈增加 引起肺充血 8 心室舒张功能减退 4 三 呼吸系统 1 肋骨 胸骨 肋软骨变性 胸廓弹性减少 呼吸肌减弱 肺泡气体交换面积减少2 解剖和生理死腔增加 肺实质弹性组织减少 肺顺应性下降3 肺活量 VC 减小 残余气量增加4 FEV1下降5 肺泡弹性回缩减退 通气 灌流不合 肺血流减少 PaO2下降 75岁时下降至73 5mmHg6 缺氧性肺血管收缩 HPV 反射7 对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 5 其他 1 肾重量减少约20 功能性肾小球减少 肾血流量下降 肾小球滤过率下降 肾功能减退2 肝重量减少 肝血流也减少3 体温调节机制减退 易致高热和低温 6 一 药代和药效的差别 一 血浆蛋白结合减少1 白蛋白含量减少 蛋白质量下降 两种以上药物同时使用时 能影响麻醉药与蛋白结合2 与蛋白结合减少 导致游离药物水平上升 促进药物作用于脑3 老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小 7 二 身体组成改变 1 骨骼肌减少 脂肪增加 血容量下降20 30 2 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高 脂溶性高药物易潴留在脂肪内 排泄推迟 作用时间延长 半衰期明显延长 8 三 肝肾功能减退 1 肝 肾功能减退 30岁开始每年1 2 肾血流下降伴肾小球功能减少 肾小球滤过率60 排空延迟3 药物血浆浓度下降迟缓 半衰期延长 9 四 中枢神经系统 1 神经原减少 脑血流和脑氧代谢下降2 对麻醉药需要量减少3 与初始分布容量下降 镇痛药 巴比妥类用量仅为40 50岁的70 10 三 与老年人相关的疾病 一 中枢神经系统异常1 神经异常 记忆减退 认知或智力下降 运动障碍 感觉减退 自主神经不平衡2 精神障碍 巴金森病 抑郁症 老年痴呆和谵妄 11 二 植物神经系统异常 1 维持内环境稳态减弱 迟缓 压力受体反应减弱 体温调节减退 2 体位性低血压和昏厥 易发热 中暑或体温过低 12 三 心血管系统异常 1 动脉弹性降低 收缩压剧增 左心室肥厚 对 受体反应下降 窦房结自律性减退2 高血压症 冠心病 充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常 13 四 呼吸系统异常 1 从鼻腔至终末枝气管变狭 硬化 肺泡弹性回缩减退 肺实质变厚 PaO2下降 V Q不合 低氧血症2 颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏感性下降3 肺气肿 慢性肺阻塞性病 POCD 呼吸困难和低氧血症 14 五 其他 1 血清肌酐和尿素氮上升 肾衰和电介质紊乱 2 前列腺肥大 尿道失禁或潴留 阴道和尿道粘膜萎缩3 肝硬化 骨质松疏症 维生素B12缺乏症4 眼老光 晶体混浊 视力减退 失明 听力减退 耳聋 15 5 内分泌系统功能减退 血糖稳态破坏 甲状腺素产生和释放下降 肾素 醛固酮和睾酮减少 维生素D吸收和活力下降 糖尿病 甲状腺机能紊乱 钠潴留 钾吸收增加 骨质松疏 骨折和性功能减退6 骨髓生成下降 T细胞功能减退 自身抗体增加 又因营养和维生素摄入下降 发生贫血 自身免疫疾病7 老年是癌肿发病最明显的危险因子 16 糖尿病人麻醉前评估 目的 全面了解病人的情况 拟行手术治疗的疾病和其他并存疾病 各系统的功能状态 精神状态和营养状况 目前应用或在起作用的药物等对围术期可能产生的影响 17 任何病人的围手术期都会出现应激反应 使得病人体内激素分泌失衡 升糖激素如儿茶酚胺 皮质醇 胰高血糖素等分泌增多 从而增加了胰岛素抵抗 糖尿病人本已存在程度不等的代谢异常 手术的应激反应进一步加重了其原有的代谢紊乱 使血糖进一步升高 极易出现急性并发症 增加病死率糖尿病人围手术期的危险因素很多 血糖控制是降低手术危险性的最基本因素 18 糖尿病几个问题 哪些因素可以改变对胰岛素的需求量 如何进行此病人的麻醉和手术前准备 麻醉和手术期间应该监测那些指标 术中如何处理高糖血症 麻醉和手术对胰岛素和糖代谢有何影响 你将采用何种麻醉方法 19 糖尿病几个问题 糖尿病的常见术后并发症有哪些 糖尿病是否增加围术期的风险 是否应在围术期对血糖水平进行严格控制 如何判断和处理术中低血糖性休克 术后如何控制此病人的血糖水平 择期手术时 如何估算手术当日的胰岛素以及葡萄糖的需求量 20 麻醉医生应特别关注 糖尿病病人心肌缺血的症状和其它心血管高危因素 如外周血管疾病 吸烟 高血压 高胆固醇血症和家族史 糖尿病相关的植物神经系统症状 如直立性低血压 膀胱痉挛 胃软瘫等 是否有酮症酸中毒 DM 型 高渗性昏迷 DM 型 的发作 以及高血糖发生的频率 症状和严重程度 21 型糖尿病 型糖尿病中 威胁生命的并发症主要是由于血糖控制不当引起的 这包括 低糖血症 高糖血症 糖尿病酮症酸中毒和昏迷 22 型糖尿病 型糖尿病的死亡率是普通人的2倍 严格的血糖水平的控制可以减低 23 围手术期治疗原则 纠正影响心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素如心动过速 贫血 高血压 体液失衡 低血容量等稳妥地补充血容量使血液维持正常范围 保证冠状动脉灌注准确记录出入水量 防止输液过多引起心力衰竭高龄糖尿病病人对手术的耐受性差 机体抵抗力低下 引起代谢紊乱的机率增加 手术的危险性也大大增加 因此对该类病人应切实做好围术期护理 24 糖尿病围手术期管理 糖尿病的定义糖尿病的分类糖尿病的病理生理改变糖尿病人的围术期处理围术期的血糖控制糖尿病急症的处理 25 糖尿病的定义 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症 表现为以血糖增高及 或糖尿为特征的慢性全身性疾病 26 糖尿病的分类 1型糖尿病2型糖尿病特异性糖尿病妊娠期糖尿病 27 糖尿病的病因及病理生理改变 1型糖尿病通常由 细胞的破坏 导致胰岛素的绝对缺乏所引起 多发生于青少年 2型糖尿病包括以胰岛素抵抗 insulinresistance 为主并伴有胰岛素相对缺乏的病患 到主要以胰岛素分泌不足合并胰岛素抵抗的病患 占的比例约为95 28 糖尿病的病因及病理生理改变 2004年Ceriello教授提出共同土壤学说 即氧化应激是胰岛素抵抗 IR 糖尿病和心血管疾病的共同发病基础 2004年是学说 2009年已经成为了不争的事实 29 糖尿病的病因及病理生理改变 31 糖尿病的病因及病理生理改变 胰岛素的正常功能胰岛素减少时 对代谢的影响 糖代谢异常脂肪代谢异常蛋白质代谢紊乱 32 糖尿病的病因及病理生理改变 1型中大多呈胰岛炎 胰岛数量和 细胞数大减 提示绝对性胰岛素缺乏 2型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常 细胞多于正常 呈特殊染色 切片示 细胞颗粒减少 当糖尿病发生5年以上后 则胰小岛数 大小及 细胞数均见减少 33 糖尿病的病因及病理生理改变 威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变 约70 以上病人死于心血管性病变的各种并发症 血管病变非常广泛 不论大中小血管 动脉 毛细血管和静脉 均可累及 常并发许多脏器病变 特别是心血管 肾 眼底 神经 肌肉 皮肤等 34 糖尿病的病因及病理生理改变 动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人 发病不受年龄限制微血管包括毛细血管 微动脉 微静脉 从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚 35 糖尿病的终末器官损害 心血管病变肾脏病变神经病变眼底病变糖尿病足 36 中国2型糖尿病防治指南 2007版推荐诊断标准 即将废除 37 2010年ADA糖尿病诊断标准 1 糖化血红蛋白A1c 6 5 2 空腹血糖FPG 7 0mmol l 空腹定义为至少8h内无热量摄入 3 口服糖耐量试验时2h血糖 11 1mmol l 4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 11 1mmol l 在无明确高血糖时 应通过重复检测来证实标准1 3 跟过去相比有两个方面的进步 1 增加糖化血红蛋白指标 2 弱化了症状指标 更多人纳入糖尿病范畴 得到早期诊治 中国也将采用上述标准 38 糖尿病对围手术期病人的危害如下 高血糖引起创口愈合延迟 白细胞趋向性和白细胞功能受抑制 增加了感染危险性 中枢神经系统和末梢神经病变 血糖增高可引起糖尿病酮症酸中毒或酮症性高渗状态 39 术前应考虑的问题 1 糖尿病的类型及患病时间 2 家中每天治疗情况 3 是否存在潜在的糖尿病并发症 4 是否存在明确的感染性疾病 5 电解质 磷 镁的水平 6 血糖 酮体 酸中毒 7 手术过程 40 围术期糖尿病处理目的 避免低糖血症避免严重的高血糖避免蛋白质分解 电解质失衡和酮症酸中毒避免治疗钾 镁及磷酸盐的失衡避免显著的高尿糖和渗透性利尿 41 糖尿病人的围术期处理 血糖的控制目标是否应换用胰岛素胰岛素的使用胰岛素种类的选择给药途径给药方式对不同类型糖尿病的作用情况 42 未经胰岛素治疗的DM2行小手术 手术当日停用口服降糖药代谢水平控制良好的患者 空腹血180mg dL 持续输注胰岛素目标 避免血糖过高 血糖 180mg dL 和过低 血糖 80mg dL 43 接受胰岛素治疗的DM1和DM2行小手术 手术当日停用口服降糖药 如联合应用口服药 代谢水平控制良好的患者 空腹血糖 180mg dL 术日晨给予半量中效胰岛素术前禁食期间输注含KCl 10 20mEq L 的5 糖盐术前禁食期间每4 6小时测一次血糖 并补充短效胰岛素接受基础胰岛素治疗的患者保持其基础胰岛素剂量不变接受持续胰岛素输注治疗的患者保持其基础输注速率不变一旦可以进食就可恢复入院前的治疗方案 44 糖尿病人的围术期处理 接受胰岛素治疗的DM1和DM2行大手术手术当日停用口服降糖药术前开始持续输注胰岛素 并一直持续至术后目标 术中维持血糖180mg dL 和过低 血糖 80mg dL 18毫摩尔每升 mmol l 1毫克每分升 mg dl 45 麻醉方法的选择 局部麻醉及神经阻滞椎管内阻滞全身麻醉 46 围术期的血糖控制 围术期监测血糖目标血糖波动的处理 47 围术期的血糖控制 持续胰岛素输注 continuousinsulininfusion CII 方案准备溶液 每毫升0 9 的生理盐水配1U胰岛素 当血糖 140mg dL时开始CII 已诊断糖尿病的患者可于血 70mg dL开始CII 起始速率 血糖水平除以100 然后凑整至接近0 5U 48 围术期的血糖控制 胰岛素输注速率的调整 血糖 mg dL 处理方案 200输注速率 2U h 160 200输注速率 1 0U h 120 160输注速率 0 5U h80 120不改变输注速率 49 围术期的血糖控制 60 80 60 如血糖降低10 输注速率 50 30min内测一次血糖停止输注 静脉单次给予12 5g葡萄糖 30min内测一次血糖 当血糖 100mg dL时 以前次速率的50 开始重新输入胰岛素 50 围术期的血糖控制 每小时监测一次毛细血管血糖直至血糖持续2小时维持在目标范围内 则可减至2小时测一次血糖 危重病患者即使血糖稳定仍应保持每小时监测一次血糖 如患者开始进食 则应在进食后3小时内每小时监测一次血 如营养支持 肠外全营养或鼻饲 终断或明显减少 将胰岛素输注速率减小50 51 围术期的血糖控制 低血糖血糖低于50mg dl出现交感神经兴奋表现CA胰升糖素 肾上腺素能受体出汗颤抖心悸苍白震颤烦躁 52 低血糖中枢神经抑制表现 缺氧 缺糖 皮质受累 意识朦胧 嗜睡 多汗 精神失常皮层下受抑制 燥动 痛觉过敏 强直性惊厥 锥体束征阳性中脑 阵挛性及张力性痉挛 阵发性惊厥Babinski 延脑 昏迷 去大脑强 53 低血糖处理 血糖80mg dL 即重新开始输注胰岛素 54 酮症酸中毒 DKA 糖尿病酮症酸中毒 Diabeticketoacidosis 病人具有高血糖症 高血酮症和代谢性酸