ICU常见管道护理78162.ppt

ICU常见导管护理 课堂目标 了解管道的分类掌握导管风险管理掌握ICU导管护理要求掌握ICU常见导管的特异性护理要点 引流管 头部引流 脑室引流硬脑膜外引流硬脑膜下引流 胃管 胃肠减压管三腔二囊管胃肠造瘘管十二指肠营养管 腹腔引流管 盆腔胰腺脾窝引流管腹腔冲洗管 胸腔引流管 心包纵膈引流管胸腔闭式引流管 T管 经皮肝穿刺胆管引流 PTCD 胆管引流 尿管 膀胱造瘘管输尿管导管 伤口引流管 创口引流管伤口负压引流管VSD引流 一 ICU管道分类 供给性管道 排出性管道 监测性管道 综合性管道 按目的分类 1 供给性管道 是指通过管道将氧气 能量 水分或药液补充到体内 2 排出性管道 指通过专用管道引流出液体 气体等 常作为治疗 判断预后的有效指标 3 监测性管道 指放置在体内的观察哨和监护站 不少供给性或排出性管道也兼有此作用 如上腔静脉导管 中心静脉测压管 动脉测压管等 4 综合性管道 具有供给性 排出性 监测性的功能 在特定的情况下发挥特定的功能 如胃管 常见导管安全问题 常见导管安全问题 管道脱出连接错误管道堵塞管道受压及扭曲发生并发症 如何提升导管护理 安全性 二 ICU导管护理要求 二 ICU导管风险管理 风险管理 对所有留置管道的患者 采用风险管理防止非计划性拔管 风险管理的概念风险管理的意义大胆改革 留置时间 部位 深度 固定 通畅 局部情况 护理措施 宣教 评估的内容 导管按风险程度 高危导管中危导管低危导管 五常法 5S 管理 目前国内护理管理领域普遍实施 5S 管理 五常 常组织 常整顿 常清洁 常规范 常自律 五常法是源于日本管理企业空间而产生的 护理管理领域普遍实施可以提高工作效率 增加患者满意度 减少浪费 保障护理质量 五常法 5s 管理 1 常组织 对科室护士全员培训各种管道的护理常规 加强管道护理新知识 新技术的学习 2 常整理 不要错过随手检查 查管道放置的位置 通畅等情况 3 常清洁 保持各个管道表面 患者皮肤 粘膜的清洁 及时去除不洁因素导致的感染 意外脱管的危险 五常法 5s 管理 4 常规范 护士长及责任组长对组员护理时存在的各种问题按标准随时进行整改 制定各个管道护理流程 使大家的行为更标准化 程序化 5 常自律 培养每位护理人员主动检查自己护理管道的工作方法 并积极学习管道护理新知识 巩固旧知识的能力 三 ICU导管护理要点 各类引流管 1 梳理通畅 合理放置2 妥善固定 防止脱落3 明确标识 严防差错4 严密观察 及时处理 ICU导管护理要点 1 梳理通畅 合理放置 根据各管道的走向 顺势放置 保证各管道不打折 不弯曲 不相互缠绕 保持管道通畅 避免逆流 并可将导管分为无菌性和有菌性两类 a 无菌性管道包括各类动静脉置管等输入性管道 b 有菌性管道包括各类引流管 导尿管等排出性管道 两类管道保持一定的距离 不可捆绑在一起固定 避免有菌性管道中的血渍等污物污染无菌性管道 2 妥善固定 防止脱落 各类管道都要留有足够长度 便于病人翻身 拍背和接受治疗 翻身前后均应该放置好管道 床上活动的患者 留适宜长度 同时对易脱落的管道如气管插管 保留胃管等 要胶布固定后做好标记 并注意观察 腰大池引流 准备肩宽和背长的两条胶带 十字交叉法固定腰大池引流穿刺处 背长的胶带沿脊柱固定引流管至颈椎处 刀口引流 头皮针的有效固定 2 3 1 4 5 引流管的有效固定示意图 准备一方一长胶布 长胶布包绕引流管 方胶布粘于患者皮肤或敷料上 4 再把引流管粘贴于方胶布上 5 注明引流管的种类和日期 1 2 3 4 5 3 明确标识 严防差错 当病人携带的管道繁多时 会造成护理观察不便 引起护理差错 因此要对各个管道明确标识 盆腹腔引流 头颅引流 应明确标识各引流管的引流部位 对多个静脉通道应用可分为普通补液通路 输血通路和特殊用药通路 静脉滴注升压药 扩血管药 镇静药等 各种警示牌 床头安全标识卡 根据患者病情 皮肤及药物应用等悬挂各类警示牌 各警示牌之间用钥匙扣连接 整体悬挂于吊杆或者吊塔上 微量泵 根据所需泵入药物的种类选择合适微量泵 所用药物标签一致朝外 延长管避免交叉错乱 4 严密观察 及时处理 进行不间断病情观察 定时检查各类管道 保持管道通畅有效 及时观察 准确记录输入液量及引流液的色泽及流量 观察贴膜 胶布及固定带 受潮 松脱时及时更换 查看引流管固定用缝针针眼处有无脓液 缝线有无脱落 对于昏迷 躁动 谵妄 意识不清要使用约束带将患者妥善固定 并适当应用镇静剂 根据导管评估情况 及时制定护理计划与安全措施 严格床头交接班程序 检查管道是否通畅 固定是否稳妥 引流液色泽 性质 量 以及护理措施落实情况 四 常见引流管的护理 各类引流管 常见管道的护理 人工气道脑室引流管胸腔引流管鼻胆管深静脉置管 1 气管插管2 气管切开套管 气管插管 衔接管管腔套囊牙垫 气管插管 套囊 充入4 8ml空气 72h 损害气管壁 造成气管食管漏 气囊压力表4h 8h监测一次压力 气管插管 固定 胶布 牙垫固定器每日更换牙垫及胶布 并行口腔护理适当约束定时测量气管插管刻度 并记录 气管插管的固定 用物准备 1 2 3 4 根据患者年龄 肥胖程度等准备胶布 牙垫 寸带等 胶布寸带固定法 1 2 3 固定气管插管深度 把气囊导管放于气管插管和牙垫凹槽之间 用长约10cm胶布缠绕捆绑 另一胶布绕颈后两侧分别再次缠绕牙垫 4 胶布固定完成 寸带再一次固定插管 并把气囊固定在一侧 避免牵拉 气管插管 保持通畅 吸痰护理选择适宜的吸痰管注意无菌操作吸痰时间少于15秒 气管插管 加强气道湿化 调节适当氧浓度氧管深度 气管导管内一半痰液粘稠时 加强雾化次数24h连续气道内滴液 250ml 气管切开套管 衔接管管腔套囊固定架 气管切开套管 固定 固定带应系死结并系紧 与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度 气管切开套管 预防感染 24h渗血较多 勤更换切口周围纱布 以后2 日更换 保持清洁干燥 经常检查切口及周围皮肤有无感染 湿疹等 局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布 常见管道的护理 人工气道脑室引流管胸腔引流管鼻胆管深静脉置管 1 气管插管2 气管切开套管 脑室引流 目的 是经颅骨钻孔侧脑室穿刺后 置引流管于脑室内 引流出脑脊液以解除脑脊液循环受阻 降低脑内压 缓解脑疝形成 以维持颅内压在一定程度 绝对卧床休息 床头抬高15 30 以利静脉回流 降低颅内压 加强对患者生活护理及心理护理以及口腔 皮肤等的护理 对于小儿 神志不清 躁动的患者应有专人看管 必要时使用约束带 一般护理 管道标识 保持引流管通畅 引流管不可折叠 扭曲 受压 长度适宜 使患者的头部有适当的活动空间 安置妥当 避免意外发生 脑室引流管必须高于侧脑室也就是它的出口10 15cm 引流袋过高超出颅内压力高度时 引流受阻起不到降低颅内压作用 引流袋过低脑脊液引流过快 可致颅内压骤降 易引起脑室内出血或小脑幕裂孔疝 观察记录 正常脑脊液无色透明 无沉淀 每日分泌400 500ml 特殊情况如颅内感染患者因脑脊液分泌过多引流量可适量增加 术后1 2天脑脊液可略带血性 以后转为橙黄色 预防感染 脑室引流是引起脑室感染途径 严格无菌操作原则 更换引流袋时应先夹闭引流管避免管内脑脊液逆流引起感染 进行相关检查也应夹闭引流管 指导要点 引流袋位置不能随意移动 保持伤口敷料清洁 不可抓挠伤口 患者按要求卧位 拔管 拔管前一天夹闭引流管或试抬高引流管 如无颅内压增高症状即拔管 拔管后注意引流管是否完整 并严格观察有无颅内压增高及局部有无脑脊液漏 常见管道的护理 人工气道脑室引流管胸腔引流管鼻胆管深静脉置管 1 气管插管2 气管切开套管 胸腔闭式引流的适应症 脓胸 气胸和外伤性气胸 血胸食管 气管 支气管瘘者开胸手术者 胸腔闭式引流的原理 胸腔闭式引流是根据胸腔的生理特点设计的 依靠水封瓶中的液体 使胸腔与外界隔离 水位线 储液腔 负压腔 隔离腔 示意图 三瓶水封式系统 与双瓶相似 只是增加了一个控制瓶 使其起到施加抽吸力的作用 抽吸力通常由通气管没入水面的深度决定 若没入水面15 20cm 相当于对该病人施加了1 47 1 96KPa 15 20cmH2O 的负压吸引 如果抽吸力超过没入水面管子的高度时 外界的空气即会被吸入此系统中 所以压力控制瓶中始终有水泡产生方表示具有功能并处于工作状态 胸腔闭式引流的选择 选择长度约100cm的橡胶管作为引流排液管 选择管径1 5 2 0cm的橡胶管作为排液管 排气管 选择管径1 0cm左右的橡胶管作为排气管 排气管 排液管 胸腔闭式引流的安置部位 排气管一般置于锁骨中线第二肋间排液管一般置于腋中线或腋后线第6 8肋间脓胸常选在积液最低位 胸腔闭式引流的护理要点 一 维持引流效能正确连接引流装置病人取半卧位定时挤捏引流管 避免引流管受压 扭曲 滑脱 堵塞注意无菌操作 保持引流装置的密闭鼓励病人咳嗽 深呼吸运送病人时及下床活动时的注意事项 搬运病人中 下床活动中 二 引流液的观察 记录 量性状水柱波动准确记录 一度漏气 咳嗽时有气泡逸出二度漏气 讲话或深呼吸时有气泡逸出三度漏气 平静呼吸时有大量气泡逸出 每小时 100ml 持续3小时 提示活动性出血 鲜红色 提示有活动性出血胃内容物 提示有食管 胃吻合瘘乳白色浑浊液体 提示为乳糜胸 三 引流管的拔管指征 术后48 72小时 引流量减少且颜色变淡24小时引流量 50ml 或脓液 10mlX线胸片示肺膨胀良好 不漏气病人无呼吸困难即可拔管 常见管道的护理 人工气道脑室引流管胸腔引流管鼻胆管深静脉置管 1 气管插管2 气管切开套管 鼻胆管引流ENBD 是在诊断性逆行胆管造影 ERCP 技术的基础上建立起来的 是较为常用的内镜胆道引流方法 鼻胆引流管的护理 1 术后妥善固定鼻胆引流管 引流管尖端应在梗阻部位以4 5cm为宜 十二指肠及胃腔内 均要留一点长度 体外做双固定 并对鼻胆管的刻度做好标记 接引流袋或低负压吸引器于床旁 鼻胆引流管的护理 2 保持鼻胆管引流通畅 每日更换引流袋并保持无菌 加强巡视 鼻胆管有无脱落 扭曲 受压 折叠 堵塞 做好床旁交接 发现引流不畅及时查明原因 排除故障 引流有大量的白色絮状物或泥沙 用庆大和生理盐水 鼻胆引流管的护理 3 加强引流物的观察 量引流量可达400 1100mL日性状深黄色或酱油色引流观察 置管引流后 患者症状可随胆管下端梗阻解除炎性水肿 胆汁颜色逐渐转淡 胆汁量也逐渐减少 同时腹胀 腹痛 黄染逐渐减轻 表明引流效果理想 否则提示梗阻 并发症的护理 恶心 咽痛由于鼻胆管对咽部的刺激 可发生恶心和咽痛 应消除患者的恐惧心理 必要时可用漱口液漱口 保持咽部卫生 并发症的护理 胆管炎主要发生在引流效果不佳的患者 可取胆汁进行细菌培养和药敏试验 及时调整抗生素 并发症的护理 鼻胆管阻塞及脱落及时进行透视或造影检查 必要时用稀释的抗生素液冲洗或重新置入 常见管道的护理 人工气道脑室引流管胸腔引流管鼻胆管深静脉置管 1 气管插管2 气管切开套管 常选部位 颈丛内静脉锁骨下深静脉股内深静脉 固定 透明敷料的操作技巧 无张力的粘帖敷料的缺口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料 使之充分与皮肤接触 常规消毒穿刺部位 消毒面积10cm2以上待干 先将3L敷贴贴于穿刺点处 再以3M有缺口透明膜对准蝶形翼处固定于皮肤上 蝶行翼正好在3M透明薄膜缺口处 再将体外深静脉导管顺势弯成S形 形成压力缓冲 用3M无缺口透明薄膜固定于皮肤上 最后注明操作日期 时间 操作者贴于膜 深静脉置管 常规维护导管发生堵塞时 可轻微转动导管反复抽吸 如仍抽不出血液多是因为导管内血块栓塞 必要时请医生用尿激酶行导管内溶栓 封管 脉冲式 推一下停一下 在导管内造成小漩涡 加强冲管效果 封管 正压封管 边推边封 撕透明辅料的方法 用胶带粘卷起敷料一边一手固定套管针 另一手由外周至中央水平揭除敷料 动作宜轻柔 尤其是皮肤脆弱的病人 最后将敷料连同套管针一起拔除 用消毒棉球压迫注射点 小结 管道按目的分类 供给 排出 监测 综合管道四