代谢综合征PPT课件.ppt

代谢综合征 Loremipsumdolorsitamet consecteturadipisicingelit 2020 3 20 1 主要内容 代谢综合征概念 诊断标准 危害精神分裂症与代谢综合征精神分裂症患者有较高的MS发生率 本身 各种抗精神病药可引起不同发生率的MS阿立哌唑 博思清 良好的代谢特征体重增加 高血糖 血脂异常 高催乳素代谢综合征的防治 2020 3 20 2 代谢综合征概念 代谢综合征 MetabolicSyndrome MS 是肥胖 高血压 脂代谢异常及糖代谢紊乱等多种代谢异常组分在同一个体簇集的一种临床症候群各组分均是心血管病的危险因素1988年Reaven首次提出 并命名为 X综合征 1989年Kaplan称为 死亡四重奏 1997年Alberti等主张命名为MSMS是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念 2020 3 20 3 不同的MS诊断标准 1998年WHO制定MS WHO工作定义 以 IR 为核心1999年欧洲胰岛素抵抗综合征研究组提出MS EGIR定义和标准 以 IR 为核心2001年美国成人胆固醇教育计划成人组第3次报告提出MS NCEP ATP 定义2003年美国临床内分泌医师学会提出MS AACE定义2004年中华医学会糖尿病学分会提出MS CDS定义2005年5月国际糖尿病联盟 IDF 公布关于MS全球共识定义 简称MS IDF定义将中心性肥胖 种族差异性 作为诊断MS的必备条件 胰岛素抵抗是MS的核心 2020 3 20 4 CDS建议MS诊断标准 具备以下4项组成成分中的3项或全部者超重和 或 肥胖BMI 25 0 kg m2 高血糖FPG 6 1mmol L 110mg dl 及 或 2hPG 7 8mmol L 140mg dl 及 或 已确诊为糖尿病并治疗者高血压SBP DBP 140 90mmHg 及 或 已确认为高血压并治疗者血脂紊乱空腹血TG 1 7mmol L 150mg dl 及 或 空腹血HDL C 0 9mmol L 35mg dl男 或 1 0mmol L 39mg dl女 2020 3 20 5 IDF建议MS诊断标准 中心性肥胖中国男性腰围 90cm 女性 80cm为必备条件加上以下标准的2项或2项以上 TG 1 7mmol L 150mg dl 或已接受针对此脂质异常的特殊治疗 HDL C男性 1 03mmol L 40mg dl 女性 1 29mmol L 50mg dl 血压升高SBP 130和 或 DBP 85mmHg 或此前已被诊断为高血压而接受治疗 FBG 5 6mmol L 100mg dl 或已被诊断为2型DM 2020 3 20 6 2020 3 20 7 为何强调腹型肥胖 MS的患病率与腹型肥胖高度相关体内脂肪按部位可分为皮下脂肪 内脏脂肪和肌肉内脂肪内脏脂肪 腹腔内脂肪 积聚和分布与血脂和血糖代谢关系最为密切内脏脂肪代谢活跃 易分解为游离脂肪酸 经门静脉血到达肝脏合成TG和VLDL进入血循环 呈现高TG血症和高VLDL血症VLDL会转化为LDL 其中小而密的LDL颗粒是容易导致血管硬化的危险因子皮下脂肪分解产物则进入体循环 不直接影响肝脏代谢测量腰围 腰臀比可反映腹部脂肪的绝对含量及其中的内脏脂肪的含量 其与MS风险的相关性明显强于BMI 2020 3 20 8 MS的危害 MS各危险因素效应不是简单相加 而是协同加剧有多种危险因素聚集者临床预后不良的危险更大使发生糖尿病和冠心病的危险明显增加美国费明汉心血管病流行病基地8年资料显示MS为糖尿病的预告指标MS为冠心病的预告指标MS加速冠心病和其他粥样硬化性血管病的发生发展和死亡危险MS人群的冠心病患病率比无MS人群高2倍 发展成2型糖尿病的几率高4倍 具有MS的男性死于冠心病的人数比正常人高4 2倍 2020 3 20 9 单一危险因素 多种危险因素 吸烟 BMI 27 TC 220 Framingham心脏病研究 CHD多种危险因素的相对风险性 WilsonPWetal Circulation 1998 97 1837 1847 2 3 4 5 几率比 2020 3 20 10 AdaptedfromColditzetal AmJEpidemiol 1990 132 501 513 BMI kg m2 0 10 20 30 40 50 60 2222 23 24 25 27 29 31 33 35 22 923 924 926 928 930 932 934 9 70 调整过的相对风险 体重指数 BMI 和II型糖尿病的相对风险 11 2020 3 20 随BMI增加DM 高血压和CAD的发生率升高 MustAetal JAMA 1999 282 1523 1530 2020 3 20 12 精神分裂症与代谢综合征SCH患者有较高的MS发生率 本身 各种抗精神病药可引起不同发生率的MSMS某一组分异常在SCH中发生率增高更多 2020 3 20 13 SCH患者有较高的MS发生率 很多研究表明精神分裂症患者存在较高的MS患病率NewcomerJW Metabolicsyndromeandmentalillness AmJManagCare 2007 13 Suppl7 170 177BarnettAH etal Minimizingmetabolicandcardiovascularriskinschizophrenia diabetes obesityanddyslipidaemia JPsychopharmacol2007 21 4 357 373有研究报道分裂症患者MS的患病率为63 而年龄匹配的正常人群为25 KatoMM etal PrevalenceofmetabolicsyndromeinHispanicandnon Hispanicpatientswithschizophrenia PrimCareCompanionJClinPsychiat 2004 6 2 74 77 2020 3 20 14 SCH患者有较高的MS发生率 分裂症患者的MS发病率是39 4 是普通人群的2倍MeyerJ etal Themetabolicsyndromeandschizophrenia areview IntRevPsychiat 2005 17 3 173 180CATIE发现40 9 的患者达到了MS的诊断标准 其中男性患病率为36 0 女性为51 6 女性明显高于男性美国健康与营养协会调查资料 NHANES 显示 普通人群中MS男性患病率为19 7 女性为25 1 McEvoyJP etal Prevalenceofthemetabolicsyndromeinpatientswithschizophrenia baselineresultsfromtheclinicalantipsychotictrialsofinterventioneffectiveness CATIE schizophreniatrialandcomparisonwithnationalestimatesfromNHANESIII SchizophrRes 2005 80 1 19 32 2020 3 20 15 SCH患者有较高的MS发生率 2002年芬兰东部调查数据显示 分裂症患代谢综合征的比例为37 是同地区普通人群的2 4倍按美国ATP III的标准 分裂症患者患MS的比例是一般人群的4倍多 并且女性患者的患病率高于男性2007年美国对8028例年龄30岁以上的分裂症患者进行调查 发现MS的患病率为36 2 2006年上海市调查显示 分裂症患者中MS患病率为35 5 明显高于上海市普通人群的17 4 而且随着年龄增加二者间差异越明显中国城市20岁以上人群MS的患病率达14 16 2020 3 20 16 分裂症患者伴发代谢综合征的患病率调查 2020 3 20 17 分裂症患者伴发代谢综合征的患病率调查 2020 3 20 18 MS某一组分异常在SCH患者中发生率增高更多 关于MS的某一因素 如糖代谢异常 肥胖 脂代谢异常等 在精神分裂症人群中发病率增高的报告则是不计其数2000年上海市精神卫生中心对精神分裂症住院患者的调查发现 15 1 的患者伴有糖尿病 其中男性13 7 女性18 0 远高于中国普通人群2 1 的发生率 2020 3 20 19 分裂症患者高代谢综合征的易感因素 目前尚没有完全清楚其原因及机制患者自身因素患者的年龄 增长 性别 女性高于男性 病程 长者 家族史 种族及心因应激不健康的生活方式 吸烟 饮酒 饮食 运动减少SCH患者胰岛素作用延迟遗传因素抗精神病药的影响APP可增加SCH患者患MS的风险 2020 3 20 20 SCH与MS共病 为探讨共病问题应该排除抗精神病药物 生活习惯的影响Thakore等利用体层摄影技术对内脏脂肪分布进行测量发现 患者与对照者的总脂肪和皮下脂肪相近 但患者的内脏脂肪是对照者的3 4倍 未服药患者与停药患者的内脏脂肪没有明显差异Thakore etal Increasedvisceralfatdistributionindrug naiveanddrug freepatientswithschizophrenia IntJObesRelatMetabDisord 2002 26 1 137 141有对照研究显示 分裂症患者胰岛素的敏感性降低 胰岛素抵抗增加和糖耐量受损 2020 3 20 21 SCH与MS共病 以分裂症患者生物学亲属为对象的研究 能够间接地提供较好的论证依据有研究报道分裂症患者父母或祖父母在50岁以前有31 被诊断为2型糖尿病 而相应年龄的普通人群中只有6 被诊断为2型糖尿病 并18 30 的分裂症患者具有2型糖尿病家族史 表明分裂症与2型糖尿病的阳性相关DinanTG Schizophreniaanddiabetes2003 anexpertconsensusmeeting Introduction BrJPsychiat 2004 47 Suppl 53 54这些研究均提示排除抗精神病药物的影响 分裂症本身可能会引起或加重MS 即二者具有共病性然而也有不支持此假说的文献 如张志珺 Arranz等 2020 3 20 22 非典型抗精神病药物引起的代谢综合征 越来越多研究显示 抗精神病药物 尤其是一些非典型抗精神病药物可增加精神分裂症患者患代谢综合征的风险NewcomerJW Second generation atypical antipsychoticsandmetaboliceffects Acomprehensiveliteraturereview J CNSdrug 2005 19 supple1 1 93抗精神病药物 尤其是一些非典型抗精神病药物引起MS某一组分异常的发生率更多 2020 3 20 23 非典型抗精神病药物引起代谢综合征的机制 目前机制尚未明确与药物对5 HT2C H1 M1受体的阻断而导致食欲增加和过度镇静有关 导致肥胖 产生胰岛素抵抗 胰岛素相对不足而导致血糖升高或拮抗5 HT1A使胰岛 细胞对血糖水平的反应能力下降 使胰岛素分泌减少而发生高血糖症胰岛素耐受及糖利用度下降 影响了胰岛素对脂类代谢的调节作用 最终使脂类分解加强和脂类代谢异常 进而导致精神分裂症患者的TG和LDL C升高 HDL C下降SmithH etal Clozapine induceddiabeticketoacidosis J AustNewZealandJPsychiatry 1999 33 1 120 122 2020 3 20 24 APD引起体重增加的可能机制 多数APD短期治疗 10周 后即可显著引起体重增加增加食欲 药物通过激动 拮抗H1 a 1A 5 HT2C 5 HT6受体引起 还可能与脑阿片系统和某些肽类物质有关减少能量消耗 镇静作用可能减少运动下丘脑 垂体 肾上腺轴功能失调 激活后皮质醇分泌增多下丘脑 垂体 性腺轴功能失调 高催乳素血症胰岛素敏感性下降 胰岛素抵抗 IR 细胞因子的作用 如瘦素 脂肪细胞分泌的蛋白激素 肿瘤坏死因子a TNFa 及肿瘤坏死因子受体 TNFR 遗传基因缺陷 5 HT2c a 2a 1291C G基因多态性 2020 3 20 25 APD引起血糖增高的可能机制 多数APD短期治疗后即可显著引起血糖增高健康受试者服用奥氮平10mg dX10d 发现早期即可降低胰岛素敏感度 血糖耐受性 损伤胰岛 细胞功能 SacherJ etal EffectsofOlanzapineandZiprasidoneonglucosetoleranceinhealthyvolunteers J Neuropsychopharmacology 2007 1 9 胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗 糖耐量受损尤其是糖尿病的特征性表现葡萄糖的转运和利用受损中枢神经受体 如DA2 5 HT1A 2c 2A H1 体重增加 高催乳素血症遗传 心理应激等因素 2020 3 20 26 先前关注的安全性因素 当前关注的安全性因素 非典型抗精神病药的副作用 关注焦点的转变 2020 3 20 27 AllisonDBetal JClinPsychiatry 1999 60 215 220 百分比 18 5 18 5 20 20 22 22 24 24 26 26 28 28 30 30 32 32 34 34 0 10 20 30 无分裂症 分裂症 肥胖 超重 可接受 偏瘦 一般人群和精神分裂症患者的BMI分布 1990 BMI范围 2020 3 20 28 肥胖是抗精神病药治疗不依从性的危险因素 WeidenPJetal Posterpresentedat 13thECNPCongress Sept9 13 2000 Munich Germany 依据BMI分类的不依从率 2020 3 20 29 DavidsonSetal ANZJPsych 2001 35 2 196 202 AllisonDBetal 1999 DixonLetal 1999 HerranAetal 2000 Henderson etal 2000 精神分裂症中CHD相关危险因素 造成分裂症患者心血管疾病的死亡率增加2倍 2005年研究显示精神分裂症患者死亡原因中50 75 源于冠心病 2020 3 20 30 阿立哌唑 博思清 临床实践良好的代谢特征 2020 3 20 31 阿立哌唑长期试验中的体重增加 与基线间的平均改变 LOCF 基础体重 kg 75 274 674 172 8 26周 52周 n 151 n 425 n 842 n 151 体重平均增加 kg 体重平均增加 kg Carsonetal IntJNeuropsychopharmacol 2002 5 suppl1 S187 Jodyetal IntJNeuropsychopharmacol 2002 5 suppl1 S186 2020 3 20 32 52W时的平均体重改变依据基线BMI分层 LOCF P 0 05Jodyetal IntJNeuropsychopharmacol 2002 5 suppl1 S186 n 314167265139260119 2020 3 20 33 26W试验中阿立哌唑和奥氮平对体重的长期影响 n 776747107848260111 P 0 01对阿立哌唑Cornblattetal IntJNeuropsychopharmacol 2002 5 suppl1 S185 奥氮平 阿立哌唑 2020 3 20 34 安慰剂 博思清 安慰剂 齐哌西酮 安慰剂 利培酮 安慰剂 喹硫平 安慰剂 奥氮平 在5种AAP中博思清引起体重增加的风险最小 Kasperetal IntJNeuropsychopharmacol 2003 6 325 2020 3 20 35 6543210 1 2 3 安慰剂 Molindone 氟奋乃静 齐拉西酮 氟哌啶醇 多种药物 利培酮 氯丙嗪 硫利达嗪 奥氮平 氯氮平 奎硫平 体重增加 kg AllisonDBetal AmJPsychiatry 1999 156 1686 1696 121086420 2 4 6 APD治疗10W时平均体重增加 体重增加 lbs 阿立哌唑 2020 3 20 36 抗精神病药引起的体重增加 英国国立精神卫生研究所用药指南 2020 3 20 37 换用阿立哌唑后的体重变化情况 N 169 106 14 Stocketal IntJNeuropsychopharmacol 2002 5 suppl1 S186 博思清可改善其它APD治疗引起的体重增加 2020 3 20 38 阿立哌唑26周试验 空腹血糖浓度与基线间的改变 LOCF Dataonfile n 9293 2020 3 20 39 HendersonDCetal AmJPsychiatry 2000 157 975 981 氯氮平治疗者的糖尿病累积发病率 2020 3 20 40 奥氮平 诱发血糖异常 血糖异常发生率 FBG 140mg dl DavidHenderson CNSDrugs2002 16 2 77 89 JAMAOctober24 31 2001 Vol286 No 18 N 52 33 1 奥氮平 基线 2020 3 20 41 与抗精神病药治疗相关的血糖异常 连续2年内招募的415例分裂症或分裂情感障碍患者 12例患者同时服用第一代和第二代抗精神病药 1 DeHertM etal EurPsychiatry2006 21 224 6 2 VanWinkelR etal JClinPsychiatry2006 67 1493 500 3 DeHertM etal ClinPractEpidemiolMentalHealth2006 2 14 2020 3 20 42 非典型抗精神病药治疗者的血糖失调 为期3个月 前瞻性 开放性 非随机的对照研究 a 空腹血糖升高 葡萄糖耐量降低或糖尿病b 在多数患者中引入阿立哌唑 原因在于其他的非典型抗精神病药治疗后代谢参数恶化c 7例患者的糖尿病经阿立哌唑治疗后逆转d 代谢综合征的发生率从58 5 降到24 4 P 0 0017 1 ScheenAJ etal DiabetesMetab2007 68 Suppl1 S129 2020 3 20 43 抗精神病药治疗者II型糖尿病的发生率 N 400 ZolerML ClinPsychiatryNews 1999 27 20 2020 3 20 44 APD与糖代谢 案例报道 病例数来自搜索至2002年9月的文献报道和未发表的上市后数据 加上包含在FDA药物观察事件数据的最新分析中的氯氮平 利培酮和奥氮平报道 KollerE SchneiderB BennettK AmJMed 2001 Dec15 111 9 716 723KollerEA DoraiswamyPM Pharmacotherapy 2002 July 22 7 841 852 2020 3 20 45 阿立哌唑26周试验 对血脂的影响 LOCF n 8380827483809193基线 1771911021134747143161 与基线间的改变 mg dL 空腹血液样本 LDL 低密度脂蛋白 HDL 高密度脂蛋白 TG 甘油三脂Dataonfile OtsukaAmericaPharmaceutical Inc Pigottetal JClinPsychiatry2003 64 1048 2020 3 20 46 26W阿立哌唑与奥氮平开放性对照试验 对总胆固醇的影响 CornblattB etal IntJNeuropsychopharmacol2002 5 suppl1 S185 2020 3 20 47 n 2222222222222222基线 115108114108114108114108 较基线的平均变化 mg dL 空腹血样 LDL 低密度脂蛋白 HDL 高密度脂蛋白 TG 甘油三酯 p 0 05 McQuadeRD etal JClinPsychiatry2004 65 Suppl18 47 56 阿立哌唑与奥氮平的26周随机 双盲对照试验 对脂代谢的影响 2020 3 20 48 阿立哌唑与奥氮平的26周随机 双盲对照试验 血脂异常的发生率 发生率 空腹血样 LDL 低密度脂蛋白 HDL 高密度脂蛋白 TG 甘油三酯 p 0 05 McQuadeRD etal JClinPsychiatry2004 65 Suppl18 47 56 200 mg dL 130 mg dL 150 mg dL 2020 3 20 49 临床精神医学杂志2009年第19卷第5期 2020 3 20 50 摘自ADA APA共识会声明 DiabetesCare 2004 27 596 601 JClinPsychiatry 2004 65 267 272 作用加大 无作用 D 有差异的结果 齐拉西酮和阿立哌唑的长期研究资料有限 ADA APA关于抗精神病药和肥胖 糖尿病的共识 2020 3 20 51 ADA APA建议 非典型抗精神病药物治疗时MS 各组分异常发生风险高低不同开始非典型抗精神病药物治疗时应谨慎考虑它在代谢方面的风险如果患者初期体重增加 5 考虑更换另外的非典型抗精神病药如果患者在治疗期间血糖增加或血脂异常 考虑更换与显著体重增加或糖尿病不相关的非典型抗精神病药物 2020 3 20 52 药物选择推荐 2020 3 20 53 博思清良好的代谢特征 小结 几乎不增加体重可改善精神分裂症患者的糖耐量 1 降低精神分裂症患者代谢综合征的发生率逆转其他的非典型抗精神病药所致的糖尿病 2 1 ScheenAJ etal DiabetesMetab2007 68 Suppl1 S129 2 DeHertM etal DiabetesCare2006 29 2329 30 在有代谢综合征或糖尿病的分裂症患者中 博思清具有独特的优势 是最佳选择 2020 3 20 54 博思清 解决精神分裂症治疗代谢综合征问题的理想 首选 2020 3 20 55 代谢综合征的防治 目前MS确切机制尚不清楚 尚无针对其潜在机制的药物出现只能针对MS包括的各种表现进行治疗 减少相互作用的各种危险因素 达到降低DM和CVD发生的风险要求所有治疗都应围绕降低各种危险因素进行生活方式干预 减轻体重 增加体育锻炼 心理调节减轻胰岛素抵抗 降血糖调脂治疗 改善脂代谢紊乱抗高血压治疗 2020 3 20 56 减轻体重 主要通过饮食调节 运动锻炼和必要的药物治疗要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小 减肥的目标是至少使体重持久降低5 15 饮食调节控制总热卡量 减低脂肪摄入 对于25 BMI 30者给予1200kcal 日低热量饮食 控制体重在合适范围近期效果佳 但长期减重不确定 且胆石症并发症高目前尚无针对MS的专一饮食指南常参考2DM和冠心病的有关饮食指南 2020 3 20 57 减轻体重 美国糖尿病协会及心脏病学会饮食指南要点如下食用谷物 低脂及无脂制品以及蔬果 水果 豆类 鱼 禽及瘦肉限制富含饱和脂肪或脂肪及胆固醇食品 代之以富含不饱和脂肪的豆类 鱼类 坚果及蔬菜强调富含蔬菜 水果及低脂奶制品饮食 食用低盐 6g d 饮食饮酒者少量 男性限饮2次 d 女性1次 d 2020 3 20 58 减轻体重 运动锻炼提倡每日进行轻至中等强度体力活动30min开始采取中度耗氧性运动 后逐渐增加时间和强度对以往少动者则以轻度活动开始 且时间短减肥药物西布曲明 sibutramine 每日5 15mg 可抑制NE和5 HT再摄取 减少摄食 减轻体重奥利司他 orlistat 120mg tid 可通过抑制胃肠道胰脂肪酶 减少脂肪的吸收 2020 3 20 59 减轻胰岛素抵抗 二甲双胍和噻唑烷二酮 TZDS 是常用的增加胰岛素敏感性的药物 但两者治疗MS的作用机制和效应有差异二甲双胍作用部位是肝脏和肌肉 显减少肝脏葡萄糖的输出和糖异生使体重明显下降 体重减轻更大程度上是内脏脂肪的减少 总体脂减少约9 皮下脂肪减少7 内脏脂肪减少高达15 可预防新发糖尿病 DPP 和心血管事件 UKPDS 的发生TZDS 过氧化物酶增殖物激活受体 激动剂作用部位是脂肪组织 可使肥胖者体内游离脂肪含量下降近50 TZD使用后体重增加4 6 目前尚未证实其具有预防新发糖尿病和心血管事件发生的作用 2020 3 20 60 二甲双胍 应遵医嘱服药 需内分泌科医师指导 使用应从小剂量开始 根据病情逐渐增加剂量二甲双胍常释片 0 5gor0 85g Tab通常开始0 5gbid 每周增加0 5g 逐渐加至2g d 分次随餐服用或0 85gqd 每2周增加0 85g 最大推荐剂量为2 55g d 0 85g 次 tid 分次随餐服用二甲双胍缓释片 0 5g 10片 2板开始0 5gqd 晚餐时服用 根据血糖和尿糖调整用量 每日最大剂量不超过4片 2g 2020 3 20 61 改善血脂紊乱 首要目标是降低LDC C水平次要目标是降低TG 升高HDC C水平调脂治疗很重要 常用药物有他汀类 较强降低LDC C和胆固醇作用 轻度降低TG及增加HDL C作用 阿妥伐他汀 10mg d 洛伐他汀 5 10mg d 辛伐他汀 5 20mg d 普伐他汀 40mg d 和氟伐他汀 40mg d 等贝特类 降低TG 轻至中度降低TC及LDL C 升高HDL C 非诺贝特 苯扎贝特 吉非罗齐 2020 3 20 62 降低血压 美国第七届高血压预防监测评估治疗委员会报告 JNC7 对于SBP 140 DBP 90mmHg的患者必须接受治疗如合并DM 当SBP 130 DBP 80mmHg时必须开始降压治疗宜选用不影响糖和脂肪代谢的降血压药物首选ACEI ARB 尚可增加胰岛素敏感性血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 卡托普利 依那普利 培哚普利 雷米普利 福辛普利等 均为QD用药血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 科素亚 安搏维 代文钙离子拮抗剂 宜选用氨氯地平 非洛地平 硝苯定控释片 受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗 升高TC和TG 2020 3 20 63 国内研究建议采取以下综合防治措施 患者知情同意 药物利害分析治疗前评估个