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新生儿获得性脑损伤诊治进展 涉县医院儿科李树鱼 1 新生儿获得性脑损伤 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE 早产儿脑损伤新生儿脑梗死新生儿胆红素脑病 ABE 2 新生儿缺氧缺血性脑病 HIE是导致新生儿死亡的主要原因 估计全世界每年400万新生儿死亡中有23 以及在死亡年龄 5岁的儿童中有8 与出生时的窒息有关 即使是在发达国家的转诊中心 中 重度HIE仍有53 61 会发生死亡或导致中 重度残疾 3 我国每年活产婴1800 2000万 窒息的发生率13 6 在窒息儿中 发生不同伤残者为15 6 占活产儿的2 每年约有30万残疾儿童出现 成为危害我国儿童生活质量的重大问题 4 分娩前后不同时间缺氧比例 不同时间缺氧的比例 生前20 易忽略 分娩时35 分娩时和生前35 生后10 HIE80 由围产缺氧 宫内窘迫 生后窒息 引起 5 HIE的高危因素 一出生前高危因素 孕母全身性疾病 妊娠高血压疾病 贫血 糖尿病 心肺肾疾病 大出血等 胎盘异常 胎盘早剥 前置胎盘 胎盘功能不良或结构异常等 胎儿因素 宫内发育迟缓 早产儿 过期产 先天畸形等 6 HIE的高危因素 脐带血液阻断 如脐带脱垂 压迫 打结 绕颈及扭转等 分娩过程因素 如滞产 急产 胎位异常 手术或应用麻醉药等 7 HIE的高危因素 二出生时窒息 宫内窘迫的延续 各种原因的异常分娩或分娩过程中吸入大量羊水 胎粪所致 三出生后缺氧 新生儿疾病 胎粪吸入 肺透明膜病 呼吸暂停 重度溶血 休克 肺部感染等 8 HIE病理生理 脑血流改变 1 慢性或部分新生儿窒息缺氧不完全缺氧 第一次血液重新分布外周脏器心脑血管扩张血管收缩缺氧持续脑血流第二次血液重新分布前脑循环血管收缩后脑循环血管扩张 大脑半球 丘脑 脑干 小脑 9 HIE病理生理 脑血流改变 2急性缺氧时 代偿机制不发生 脑损伤可以发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位 大脑皮层不受影响 3脑血管自主调节功能失调 缺氧及高碳酸血症可导致压力被动性脑血流 脑血流随全身血压的变化而波动 血压高时可致出血 血压下降时可引起缺血性脑损伤 10 HIE的病理生理 脑组织代谢改变 1原发性细胞损伤阶段 原发性能量衰竭 此阶段 脑血流和氧运的减少启动了潜在有害的生化级联反应 GLU氧化磷酸化不能进行 GLU无氧糖酵解 ATP迅速耗竭 乳酸堆积 细胞膜去极化 兴奋性氨基酸释放及细胞内Na Ca2 11 HIE的病理生理 脑组织代谢改变 水 自由基 游离脂肪酸堆积 导致细胞毒性水肿和死亡 2窒息复苏期间能量恢复阶段 潜伏期 窒息复苏后 脑氧合及灌注恢复 ATP及磷酸肌酸部分或全部迅速恢复 细胞毒性水肿也在30 60min后暂时消退 然而脑能量衰竭的过程在6 48h后可以再次发生 临床上这部 12 HIE的病理生理 脑组织代谢改变 分患儿在第2 3d表现最重 3迟发性细胞损伤阶段 继发性能量衰竭 可以持续数天甚至数周 此阶段能量代谢的第二次衰竭 惊厥 细胞毒性水肿 兴奋毒性物质堆积和最 13 HIE的病理生理 脑组织代谢改变 终神经元死亡为标志 此阶段线粒体功能障碍起了关键性作用 细胞色素C从线粒体释放到细胞浆 最终导致细胞凋亡的发生 14 HIE病理生理小结 HI 缺氧缺血 导致的新生儿脑损伤是一个起始于HI时和伸展到HI后的渐进过程 其中最关键的环节是二次能量衰竭的发生 两次能量衰竭之间的潜伏期也就是所谓的治疗 时间窗 是减轻脑损伤的神经保护措施能被成功应用的最佳时期 此期间在动物模型约为6 15h 在人类新生儿可能更短 6h左右 15 HIE病理类型 脑水肿 为早期主要病理改变 选择性神经元坏死 大脑皮层 海马 基底节损伤 脑干损伤 小脑损伤 出血 蛛网膜下腔出血 脑实质 丘脑 基底节出血 早产儿室管膜下脑出血 16 脑室周围白质软化 多由于宫内感染及绒毛膜羊膜炎引起 与脑瘫形成有直接的关系 脑梗死 新生儿猝中 足月儿较早产儿更易发生 17 CT扫描存在问题 1 3 12日CT扫描不能完全反映HIE的病理改变 需要1个月时复查 2 脑实质软化灶要在发病后2 3周才出现 18 CT扫描存在问题 3 重症HIE的脑梗死灶和基底核改变要比MRI少 后者MRI阳性发现42 CT仅15 4 早产儿3 12日扫描不能明确脑损害的存在 需要纠正年龄40周时评估 19 CT扫描存在问题 5 3 12日CT扫描评估预后的特异性差 虞人杰 中国实用儿科杂志 2005 20 65 67 20 新修订的HIE临床诊断标准2004 11全国新生儿学组 长沙 临床表现是诊断HIE的主要依需同时具备以下4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 1 有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史 以及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 min 持续5min以上 和 或羊水III度污染 或者在分娩过程中有明显窒息史 21 新修订的HIE临床诊断标准 2 出生时有重度窒息 指Apgar评分1分钟 3分 并延续至5min时仍 5分 和 或者出生时脐动脉血气pH 7 00 3 出生后不久出现神经系统症状并持续至24h以上 如意识改变 过度兴奋 嗜睡 昏迷 肌张力改变 增高或减弱 原始反射异常 吸吮 拥抱反射 22 新修订的HIE临床诊断标准 减弱或消失 病重时可有惊厥 脑干症状 呼吸节律改变 瞳孔改变 对光反应迟钝或消失 和前囟张力增高 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染引起的脑损伤 23 新修订的HIE临床诊断标准 以上诊断标准尚不能概括所有的HIE诊断 对有慢性宫内缺氧致 宫内缺氧缺血性脑病 的患儿 出生时Apgar评分可正常 出生后多脏器受损不明显 但在生后数周或数月逐渐出现神经系统受损症状 24 临床诊断标准所存在的问题中华儿科杂志2005年第8期 窒息复苏治疗不及时 窒息复苏效果不良的现象普遍存在 虽然近年来有所改善 但现实仍然很糟 妇产科与NICU脱节 由于国情 很多医院妇产科的重度窒息的新生儿不能在短时间内转送到NICU 错过抢救时机 病情加重 等到患儿出现临床表现再进行救治 这个错误很荒谬 但是确实很多医院是这样做的 25 HIE主要临床鉴别诊断 一巨细胞包涵体 CMV 病如有神经系统CMV感染应发生在孕早期 可致胎儿流产 死胎 成活者出生时体格 脑发育迟缓 脑坏死 钙化 会出现小头畸形和CT扫描在室管膜下脑室周围较多量的钙化灶等 应检测CMV感染的活动性指标如尿脱落细胞检查巨细胞包涵体 做腰穿脑脊液检查 脑脊液CMV IgM检测 脑脊液蛋白定量增高和单核细胞计数 PCR法测CMV DNA等 血清CMV IgM只能提示生后可能有CMV感染 不是宫内神经系统CMV感染的指标 26 HIE主要临床鉴别诊断巨细胞包涵体 CMV 病CT特点 白质软化脑室轻度扩大 室管膜下较多量高密度钙化点 27 HIE主要临床鉴别诊断 二 脑发育及脑血管发育异常巨脑回 脑梗死 28 脑梗死先天性大脑 脑血管发育异常 CT MRI MRI 29 HIE主要临床鉴别诊断 三 低血糖性脑损害早产儿低血糖经常与围产期其他导致脑损伤的因素同时发生 如出生时重度窒息时 更关注缺氧缺血造成的脑损害而忽略了低血糖性的脑损伤 后者与缺血缺氧性脑病的发病机理相似 但在代谢特点 脑组织影像学 脑电图和组织病理学上有其特点 30 低血糖性脑损伤6dCT显示顶枕皮 白质低密度10mMRIT2加权顶枕高信号 皮质萎缩 31 小脑出血 32 基底核出血坏死 3d 33 基底核出血坏死 28d 34 鉴别诊断 外部性脑积水 脑萎缩 硬膜下积液 35 鉴别诊断 脑萎缩外部性脑积水硬膜下积水部位全部前半部前半部或全部脑沟回形态深宽城垛样浅宽花瓣样平脑实质改变有无无脑室扩大无或明显轻度无头围正常或小增大可增大预后差 智力低下良好1岁左右消失脑瘫 36 HIE治疗 治疗原则1尽早识别处于中重度HIE患儿 2维持脑足够的灌注 3对抗缺氧缺血性瀑布 改善正在进行的脑损害过程 37 HIE治疗 4 治疗对象 所有具有脑损伤高危因素的新生儿 5 治疗开始时间 6h以内开始 越早越好 38 三维持 1维持充分通气及时纠正低氧血症及高碳酸血症2维持心率 血压在正常范围以避免影响心输出量和脑灌注量3维持正常血糖及电解质平衡 39 三控制 1控制惊厥 首选苯巴比妥2控制脑水肿 早期使用甘露醇3控制和缓解脑干症状 合理使用纳络酮 40 HIE治疗 1脑代谢激活剂及保护剂 如 脑活素5ml d 胞二磷胆硷100mg d 1 6二磷酸果 FDP 250mg kg dx7d 复方丹参2ml 4ml d 神经节苷酯 脑苷肌肽 奥拉西坦等 疗程 中度HIE10 14天 重度20 28天 41 HIE治疗 2 高压氧 新生动物的实验研究证实 高压氧 HBO 能增加氧在脑中弥散 从而减轻脑水肿 调节脑代谢及抑制细胞凋亡的发生 但HBO的临床应用存在相当大的分歧 2个关键问题限制其临床应用 1 氧毒性 尤高压 3TAT 及长期应用时可通过脂质过氧化物的产生和脑血管收缩对CNS产生不利的影响 也不能排除长期治疗时高氧引起视网膜病变的可能性 2 治疗的时间窗 HBO治疗的目标不是缺血灶中心 而是周围半影区可存活的无功能的神经细胞 应与其他神经保护措施一样 应在缺氧缺血 再灌注后的6小时之内 42 HIE治疗 3 神经营养 生长因子 应用外源性神经营养 生长因子改善神经细胞周围环境 抑制细胞凋亡 维持细胞成活 促进受损细胞的修复和再生的研究已日益受到重视 其中研究较多的是碱性成纤维细胞生长因子 BFGF 和胰岛素样生长因子 IGF 1 但由于此类药物分子量很大 能否通过血脑屏障到达病变部位存在较大的争议 无静脉途径给药也限制其临床使用 43 HIE治疗 4 糖皮质激素激素在脑创伤或缺氧缺血损害治疗中是无效的 在未成熟动物实验研究中已显示与对照组比较 小剂量地塞米松 4mg kg 不能减轻脑损害的程度 而大剂量 40mg kg 却增加死亡率给窒息新生儿静脉注射地塞米松4mg并不改善脑灌注压结论 不宜使用 44 HIE 新生儿期后治疗 一治疗对象 有下列情况者需新生儿期后继续治疗 以防止产生神经系统后遗症 1治疗至15 28天神经症状仍未消失 2NBNA15 28天仍 35分 脑电图仍有异常波形 45 3生后1个月复查CT B超或MRI有脑软化 梗死 基底核及脑萎缩等病变4第2 3月时不能直立抬头 手不灵活不会握物 足尖着地 肌张力异常及膝反射亢进 踝阵挛阳性等异常体征 46 HIE 新生儿期后治疗 二治疗方法 脑活素5ml 日或GM120mg d或加复方丹参4 6ml静脉滴注 每日1次 每月连用10天 根据病情2 3个月酌情停用 同时必须进行早期干预功能强化训练韩玉昆 许植之 虞人杰主编 新生儿缺氧脑病 第1版 北京 人民卫生出版社 2000 249 251 47 HIE新动向 复旦大学儿科医院对选择性头部降温治疗新生儿HIE的初步疗效及安全性评价 采用计算机自动控制降温帽水温 维持鼻咽温度为34 0 0 2oC持续72h对照组36 37 5oC 结果显示 对HIE具有神经保护和凋亡抑制作用 体温维持34 5o以上是安全的 结论 亚低温可显著降低HIE新生儿严重伤残率 尤其是中度HIE患儿 48 HIE新动向 我国栾佐等采用自然流产孕12周的人脑经培养后获得生长旺盛的神经干细胞球 经脑室内注入 移植一周后 可见大量移植细胞从脑室沿胼胝体 外囊向外迁移并到达损伤区 损伤侧额叶皮层 海马纹状体 颞叶皮层及对侧皮层亦可见少许移植细胞 行免疫组化双染可见植入细胞均已分化 移行至不同区域的 49 HIE新动向 移植细胞依区域的不同分化为不同类型的神经细胞形态与宿主细胞相似 移行至皮层的移植细胞85 分化为皮层锥体神经元 移行至海马的分化为海马颗粒细胞 而位于移行区的则60 分化为星形胶质细胞 并观察到损伤后3天为移植时间最好 脑室作为移植途径比海马好栾佐 等 中华儿科杂志 2005 43 576 579 50 HIE新动向 损伤时内源性神经干细胞 NSCs 从脑室沿胼胝体 外囊向外迁移到损伤区修复损伤 而外源性NSCs在宿主体内是在内源性NSCs的引导下完成迁移的 Satoshi等相关实验观察到损伤对侧脑室移植后移植细胞能迁移至全脑 并到达损伤区 SatoshiOS JamesEG JNeurosci 2003 23 4240 4250 51 临床上应注意的几个问题 1早期新生儿出现易惊 四肢不自主抖动是因为惊吓所致 上述症状出现时 要考虑以下疾病可能 新生儿缺氧缺血性脑病 颅内出血 新生儿低血糖 低钙 低镁等 2出生3天内的新生儿出现呕吐是因为咽下 脏东西 所致 可以暂不喂奶 等吐完后 再喂奶 新生儿出现呕吐绝不能一概而论 一般来说 新生儿咽下综合征的患儿 反应食乳都可以 该吃吃 该吐吐 如孩子出现反应差 拒乳或食乳差 吸吮 52 临床上应注意的几个问题 力差等情况 一定要注意可能合并了其它疾病 而且喂养方式主张一定要早开奶以避免人为造成孩子低血糖 如孩子不吃奶或不能吃奶 要早干预 早治疗 3孩子出生了只注重出生时有无异常 而忽略出生前母亲及胎儿因素 出生后孩子的健康状况不单与出生时情况有关 更多的是与胎儿在母亲体内的环境相关 所以评价一个孩子是否需要早干预 一定要详细询问病史 53 早产儿脑损伤 脑室内出血 脑室周围出血 PVH IVH 脑室周围白质软化 PVL 是早产儿特征性的脑损伤形式 直接影响远期预后 是神经系统发育异常的重要病因 54 为什么早产儿脑白质易损伤 胎儿期脑白质是血管分布的分岭 早产儿主要的少突胶质细胞类型是晚期祖细胞 这些细胞对缺血易损性增加 32周的早产儿易出现脑血流自主调节受损 受损的脑血流自主调节功能与其后期严重脑损伤的发生关系密切 BackSAetal2001 Fernetal 2000 55 宫内感染 脑损伤 56 3岁时脑瘫和感染的关系 羊膜内炎症 增加早产儿3岁时脑瘫危险性 OR5 6 后期发展为脑瘫的儿童 其IL 6 IL 8和白细胞数目增加 脑瘫儿童中 75 有Funisitis 脐炎 全身炎症反应 无脑瘫儿童中 仅23 Yoonetal AmJO G 2000 57 绒毛膜羊膜炎是早产儿脑瘫和囊性脑室周白质软化的危险因素 系统综述和meta分析临床绒毛膜羊膜炎与脑瘫 相对危险度1 9 95 可信区间1 5 2 5 和囊性脑室周白质软化 相对危险度2 6 95 可信区间1 7 3 9 具有明显的相关性 Wu etal 2002 MentRetardDevDisabilRes 58 与其他产前 产时因素比较 绒膜羊膜炎是早产儿脑瘫的最危险因素 病例对照研究病例 59例脑瘫儿童对照 474例存活至出院并且没有发展为脑瘫的患儿总结 胎龄调整后 与脑瘫危险性增加相关的因素有 绒毛膜羊膜炎 oddsratio4 2 95 Cl1 4 12 0 胎膜早破 2 3 1 2 4 2 母亲感染 2 3 1 2 4 5 先兆子痫 0 4 0 2 0 9 无宫缩分娩 0 3 0 2 0 7 59 早产儿脑损伤的组织病理变化出血性改变 脑室周围 脑室出血的组织病理变化 生发基质出血 脑室 增宽 脑室周围组织 静脉回流障碍 出血性梗死 脑室扩大 脑室旁白质损伤 钙化 或梗阻性脑积水 60 早产儿脑损伤的组织病理变化缺血性改变 PVL 缺血性改变 也与宫内感染有关 局部的PVL的病理特征 白质少突胶质细胞前体的急性坏死 在后期可形成多发小囊腔 弥漫性PVL的病理特征 白质少突胶质细胞前体的凋亡性死亡 少见出现囊腔改变 61 两者最终导致脑白质容量减少和髓鞘化受损 缺乏特异性神经系统症状体征 可能只有反应差 哭声低 活动少 胃肠道营养不耐受 难以与其他疾病区别 主要依靠影像学诊断 62 脑室周围 脑室内出血的影像学诊断 B超首选 无创 便捷 可床旁操作 对脑中央部位的病变有特异性诊断价值 CT 对脑室内较大量的出血显示清晰 如果出血被脑脊液稀释后 敏感度降低 又因为CT断层为8 10mm 易漏诊 MRI 无优越性 且价格昂贵 63 早产儿CT扫描存在问题 不同胎龄的新生儿在脑CT中可存在与发育有关的低密度现象 1不成熟脑含水量高2早产儿脑髓质化不完全3缺乏髓鞘形成这些低密度区是一个正常的发育过程而非脑水肿表现 64 PVH IVH超声分级 Papile 1级 单或双侧室管膜下生发基质出血 出血穿破室管膜 引起脑室内出血 但无脑室增大 2级 单或双侧室管膜下出血穿破室管膜 引起脑室内出血 但无脑室增大 3级 脑室内出血伴脑室增大 4级 脑室内出血伴脑室周围出血性梗死 65 PVL分级 deVries 1级 双侧脑室周围局部强回声 持续或大于7天 其后无囊腔出现 2级 双侧脑室周围局部强回声 数周后 最早在生后2周 转变为脑室周围局部小囊腔改变 3级 双侧脑室周围广泛性强回声 数周后 最早生后2周 转变为脑室周围广泛性囊腔改变 囊腔可融合成片 67 PVL分级 deVries 4级 双侧脑室周围广泛性强回声 并涉及皮质下浅表白质 数周后 最早2周 转变为脑室周围和皮质下浅表白质弥漫性囊腔改变 68 早产儿PVH IVH 69 PVL 70 早产儿脑损伤的防治 无特异性治疗方法 主要是对症治疗 重在预防 防止继续出血及保护脑细胞稳定内环境 改善脑循环 有研究表明 预防性应用消炎痛可减少早期缺血性白质损伤和后期脑室周围白质软化的发生 因为消炎痛不仅改善了脑血流 而且增宽了脑血管自主调节的范围 促进了脑血管基底膜的成熟 71 早产儿脑损伤的防治 出血后梗阻性脑积水的治疗 以往是连续腰穿及脑室 腹腔分流术 为有创性穿刺 频繁操作 分流术易发生管腔堵塞 感染 不易控制分流量 故不再常规应用 神经内镜技术 电子脑内镜3 8mm 的发展可根据脑积水程度 梗阻部位 行室间孔穿通术 导水管重建术 第三脑室底造漏术等 为小儿脑积水治疗带来了希望 72 新生儿脑梗死的诊断和治疗 概念 新生儿脑梗死 脑卒中 并非少见 出生新生儿中发生率 1 2300 4000 既可以是HIE的五种病理改变之一 也可以是一种独立的新生儿疾病之一 常引起不同程度的神经系统后遗症 越来越受到重视 73 新生儿脑梗死 新生儿缺血性梗死新生儿出血性梗死 74 新生儿缺血性梗死的类型 血栓形成栓塞全脑血管功能不全 75 新生儿缺血性梗死的病因 血栓形成 原发于血管壁的血液凝固而导致血管堵塞 常见于血小板增多症 红细胞增多症 感染 产伤 第五因子缺陷 leiden 76 新生儿缺血性梗死的病因 栓塞 来自血管系统其他部位形成的栓子阻塞了血管 常见先心病 双胎栓塞综合症 门静脉血栓 肾静脉血栓等 77 新生儿缺血性梗死的病因 全脑血管功能不全 常见围生期窒息 内发育迟缓 胎儿贫血 脑血管发育畸形 脑血管痉挛 心跳停止 母亲低血压 胎盘 脐带出现意外等被动压力脑循环形成等 25 50 新生儿脑梗死病因不明 78 梗死部位和病理改变 大脑前动脉 中动脉 后动脉均可发生梗死 造成该区域的缺血坏死 梗死早期 梗死区缺血水肿 神经轴突肿胀 24 48小时 梗死区出现小胶质细胞渗出和泡沫细胞 数周后 梗死区组织坏死溶解 形成囊腔 空洞脑 79 大脑中动脉及其分支 大脑中动脉梗死最多见 90 为单侧 左侧多余右侧 大脑中动脉分为两支 皮质支和中央支 皮质支又分为额前支 额支 顶支 颞支 主要供应大脑半球背外侧的皮质 中央支 豆纹动脉 主要供应尾状核 豆状核 以及内囊后3 5部分 80 大脑中动脉的梗死类型 主干梗死 全部大脑中动脉梗死 皮质支梗死 分水岭区梗死 中央支梗死 豆纹动脉梗死 分支梗死较主干梗死多见 梗死部位不同 症状不同 预后也不同 81 临床表现 足月儿多见 惊厥 常发生在生后几小时 72小时 类型不同 早产儿症状更为隐匿 出生复苏后 更需呼吸支持 82 脑梗死左大脑中动脉梗死 83 右大脑中动脉梗死动态图 84 基底核出血坏死 85 小脑出血 86 影像学检查 超声 超声 CT MRI均有诊断价值 超声 首选 梗死早期呈强回声 晚期呈低回声或无回声 主干梗死呈典型的三角楔性回声增强 皮质梗死在一侧半球中呈局部不典型回声 中央支梗死在一侧基底核部位呈局部回声增强 87 影像学检查 CT 大脑中动脉分布区域的组织密度降低 88 影像学检查 MRI 诊断脑梗死的金标准 磁共振弥散成像 DWI 最敏感 和早期诊断 梗死发生15分钟 半小时内便可显示 病变区呈亮白色 高信号 MRI最早也要在梗死2 24小时显现 MRA 磁共振血管成像 可显示大脑前 中 后动脉及其分支的梗死情况 尤其对脑血管发育畸形有较好的诊断作用 89 脑电图 主要作为预后的参考 单侧或双测背景活动异常 提示可能出现偏瘫 如有惊厥发作 EEG又在患侧运动区表现为发作后正相慢波 提示对侧运动后遗症 如在左颞部出现多量正相快尖波 提示与长期行为问题有关 90 治疗 积极寻找病因 去除引起梗死的原因 包括 控制感染 纠正高凝状态 改善血循环等 对症治疗 控制惊厥 脱水降颅压 复方丹参扩血管 应用脑细胞营养剂 溶栓治疗不适用于新生儿 避免造成颅内出血 91 新生儿胆红素脑病 了解新生儿黄疸的基本知识新生儿胆红素脑病的危险因素 92 1新生儿黄疸的基本知识 新生儿黄疸 neonataljaundice 并非是一种疾病 而是一种症状 是因胆红素在体内聚集而引起的皮肤 巩膜和或其他器官的黄染 部分高未结合胆红素血症患儿可发生胆红素脑病 核黄疸 一般多留有不同程度的神经系统后遗症 重者甚至死亡 93 94 黄疸的分类 1 是否为病理性分 生理性黄疸和病理性黄疸2 肉眼是否看见分 隐性黄疸和显性黄疸3 按病因发病机制分 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 阻塞性 先天性非溶血性黄疸 4 按胆红素性质分 以结合胆红素为主的 以非结合胆红素为主的 混合性胆红素黄疸 95 生理性和病理性黄疸特点 1 由于新生儿胆红素代谢特点 约50 60 的足月儿和80 早产儿会出现生理性黄疸 2 足月儿生理性黄疸血清总胆红素上限较以往提高 同国外目前暂定221umol L 早产儿同以往一样为257umol L 但上限还有待于进一步研究 3 生理性黄疸始终是除外诊断 必须排除引起病理性黄疸的各种原因后方可确定 96 生理性黄疸 physiologicaljaundice 生理性黄疸特点足月儿早产儿出现时间2 3天3 5天高峰时间4 5天5 7天黄疸程度 12 9mg dl 221 15mg dl 257 持续时间最迟不超2周最长3 4周一般情况良好良好日胆红素 5mg dl 5mg dl 97 病理性黄疸 pathologicjaundice 1 出现早 生后24小时内出现黄疸2 持续久 足月儿 2周 早产儿 4周3 退而复现4 程度重 血清总胆红素足月儿 221umol L早产儿 257umol L5 进展快 每天总胆红素上升 85umol L6 直接胆红素高 34umol L 具备以上任何一项即可诊断为病理性黄疸 98 99 2新生儿胆红素脑病 急性胆红素脑病 ABE 新生儿时期严重的高胆红素血征 特别是发生在生后一周内 导致急性神经系统功能障碍 误区1 只重视胆红素水平 忽视胆红素脑病高危因素的监控 误区2 因为缺乏早期特异性临床表现和客观标准 治疗滞后 放弃积极救治 侥幸等待 生理黄胆的自然消退 因此目前ABE有上升趋势 100 新生儿胆红素脑病 胆红素脑病 严重高胆红素血症导致急性神经系统功能障碍 早期胆红素毒性的临床表现 核黄疸 特殊区域的神经核团胆红素黄染 胆红素神经毒性慢性持久性损害 病理 特殊区域的神经核团胆红素黄染和神经元的坏死 101 神经病理 胆红素神经毒性的高度选择性 神经原比星形胶质细胞更易损伤 常见受累核团 苍白球 底丘核 海马H2 3区 小脑的齿状核 颅神经核 动眼 前庭 耳蜗 面神经核 网状结构 下橄榄核及脑干的其他核团 脊髓的前角细胞等 102 非结合胆红素的神经毒性 UCB 非结合胆红素 亲脂性 可通过被动扩散的方式进入细胞内 Ph7 4时 80 的游离胆红素 Bf 以有毒性的二价酸 BH2 形式存在 非常容易通过血脑屏障进入神经细胞 pH越低 BH2的比例越高 人血清白蛋白 HAS 与UCB结合可以明显减少UCB进入中枢神经系统 103 非结合胆红素的神经毒性 UCB的神经毒性机制 UCB的毒性表现为神经元和胶质细胞的坏死和凋亡 神经元更易受损 UCB明显的抑制海马神经元突触传递 降低蛋白激酶C和钙调蛋白的活性 诱发迟发性细胞死亡 104 胆红素水平与胆红素脑病 总胆红素 TSB 水平越高 UCB就越高 游离胆红素也高 胆红素脑病发生率越高 新生儿高胆 TSB 12 9mg dl 国内外均以TSB的水平为基础制定干预和治疗方案 同时强调应用小时胆红素曲线动态检测TSB的变化 105 胆红素水平与胆红素脑病 胆红素脑病的发生主要取决于进入CNS的游离胆红素的水平 严重的高胆红素血症是发生胆红素脑病的必要条件 但是决不是唯一条件 因此 在高胆红素血症的治疗中应加强对高危因素的积极处理 106 胆红素水平与胆红素脑病最新观点 俞惠民等 对一组新生儿高未结合胆红素血症患儿随访观察研究中发现 除重度高未结合胆红素血症外 轻中度高胆红素血症也可对新生儿产生持久性神经毒性作用 Levine等发现 单纯未结合胆红素血症对健康新生儿并不会引起核黄疸 但当处于病理状态时 即使很低的胆红素水平也可以引起典型的核黄疸 8 4mg dl 107 围产因素与高间接胆红素血症 1母亲因素 高龄产妇 初产妇 糖尿病 高血压 慢性心肾病 贫血 血锌低 妊早期阴道出血2母亲用药 催产素 安定 异丙嗪 避孕药3分娩方式 羊水早破 产钳助产 胎头吸引 臀位助产 108 围产因素与高间接胆红素血症 4新生儿 胎位 胎盘 脐带异常 低出生体重儿 早产儿 男性 脐带结扎过晚 胎粪排出延迟 母乳喂养 热卡摄入不足 低体温 低血糖 低蛋白血症 体重下降明显 低锌 低镁等 109 可以引起核黄疸的病理因素 未成熟儿 低出生体重儿 母婴血型不合 RH ABO 等溶血病 败血症 低血糖或高渗血症 高碳酸血症 低氧血症等 当患儿处于以上病理状态下 血脑屏障开放 血浆胆红素 包括游离胆红素的白蛋白联接胆红素复合物大量进入脑组织 引起胆红素脑病 110 脑干听觉诱发电位 胆红素的听神经毒性与ABE的脑干听觉诱发电位 BAEP 改变 主要为听神经传导路的神经核受累 所以 应用BAEP是评价胆红素神经毒性的非常敏感的方法 但不是特异性的改变 要与其他脑损伤造成的听觉损害鉴别 111 胆红素脑病的MRI 胆红素致听神经受损不能用影像学方法评价 苍白球 底丘核和海马等结构的损伤可用MRI 尤其对苍白球的信号变化 对胆红素脑病的诊断具有高度特异性 急性期ABE MRI表现为T1W1苍白球或底丘核对称性高信号影 慢性胆红素脑病MRI表现为 T2W1苍白球高信号影 112 临床表现 1 警告期 嗜睡 反应低下 吸吮无力 拥抱反射减弱 肌张力减低等 偶有尖叫和呕吐 持续约12 24小时 抑制表现 2 痉挛期 出现抽搐 角弓反张和发热 多与抽搐同时发生 轻则仅有双眼凝视 重者出现肌张力增高 呼吸暂停 双手握紧 双臂伸直内旋 甚至角弓反张 此期持续约12 48小时 兴奋 3 恢复期 吃奶 反应 肌张力渐好转 抽搐减少 角弓反张渐消失 约持续2周 113 114 并发症 4 后遗症期 胆红素脑病四联症 手足徐动 眼球运动障碍 听觉障碍 牙釉质发育不良 此外还留有脑瘫 智能落后 抽搐 抬头无力和流涎等后遗症 典型临床表现和病史不难诊断 头部MRI检查更有助于诊断 115 新生儿黄疸的治疗 1 光照疗法 phototherapy 简称光疗 是降低血清未结合胆红素简单而有效的方法 间歇光疗和持续光疗 原理 将未结合胆红素转变成水溶性的异构体 经胆汁和尿液排出 以波长425 475nm的蓝光和510 530的绿光效果较好 日光灯和太阳光也有一定作用 116 光疗设备 光疗箱 单面和双面之分 光疗灯 光疗毯 117 118 新生儿黄疸的治疗 光疗指征 一般患儿血清总胆红素 205umol L 11 9mg dl 已确诊的新生儿溶血病 若生后血清胆红素 85umol 5mg dl 便可光疗 超低出生体重儿的血清胆红素 85umol L 极低出生体重儿 103umol L 6mg dl 此外也有学者主张对所有高危儿进行预防性光疗 119 新生儿黄疸的治疗 光疗注意事项 光疗时用黑色眼罩保护双眼以免损伤视网膜 除会阴 肛门用尿不湿遮盖外 其