卡泊芬净血液科经验性抗真菌治疗药物课件

卡泊芬净血液科经验性抗真菌治疗药物 1 精品课件交流 血液科真菌感染特点 骨髓抑制重 粒细胞极度缺乏 免疫功能极度低下 感染率高 死亡率高 临床诊断率低 实验室诊断率低 易合并多重感染 病情恶化快 严重的贫血 血小板低下加速病情进展 2 血液病患者发生侵袭性真菌感染的 高 危险人群 急性白血病 MDS亚型急性髓性白血病 复发 高危ALL造血干细胞移植 HSCT 清髓和非清髓 包括低强度预处理 慢性白血病CML急变期晚期CLL 单克隆抗体治疗 淋巴瘤和骨髓瘤 多次复发重型再生障碍性贫血 3 Dr BendePauw 深部真菌感染诊断和治疗的存在的问题 4 血液 肿瘤疾病侵袭性真菌感染的预防和治疗原则 真菌定植 无疾病 发热 抗生素治疗无效 确诊治疗 微生物 组织学确诊 经验性治疗 抢先治疗 预防治疗 HRCT GM HRCT GM 5 Kaplan Meier曲线显示 经验性治疗 虚线 与抢先治疗 实线 对所有397例患者组 A 和321例一线治疗AML的患者组 B 的90天死亡率的影响 A组和B组的P都 0 002 如图A显示 经验性治疗90天的总生存率要明显高于抢先治疗 图B显示 在侵袭性真菌病发病率较高的接受一线诱导化疗的急性髓性白血病亚组中证实 抢先治疗的总生存率显著较低 经验性抗真菌治疗比抢先治疗的总生存率要高 PaganoL etal Haematologica 2011Sep 96 9 1366 1370 6 7 8 2007ECIL 欧洲白血病感染会议 指南推荐意见 预防性用药 9 IDSA 2009年 念珠菌病治疗指南推荐意见 疑似念珠菌病 10 临床上 90 侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起 特别是近年来非白色念珠菌比例呈上升趋势 卡泊芬净对白色念珠菌具有良好的抗真菌活性 对其它念珠菌 如热带念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌等的最低抑菌浓度 MIC 也多数在1mg L以下 作用明显优于吡咯类抗真菌药和氟胞嘧啶 与两性霉素B相似 卡泊芬净对烟曲霉 黄曲霉 土曲霉和黑曲霉等曲霉属也具有良好的抗真菌活性 对顶孢霉属 拟青霉属等的作用优于两性霉素B 对组织胞浆菌和卡氏肺孢菌也有一定作用 陈轶坚 等 中国抗感染化疗杂志 2004 4 5 313 16 卡泊芬净广谱的抗真菌活性 11 病例1 患者 男 61岁于今年1月29日无明显诱因出现牙龈出血 伴有牙龈肿痛 伴有头昏 乏力 活动后气促 呼吸困难 伴有间断咳嗽 咳痰 无畏寒 发热 无鼻衄 皮肤青紫 无黑便 血尿 无骨痛 肌肉痛等 于2月6日到中山大学附属第五医院门诊查血常规提示三系减少 白细胞1 03 10 9 L 血红蛋白84g L 血小板11 10 9 L 后住院治疗 行骨髓细胞学示 早幼粒细胞占90 考虑急性早幼粒细胞白血病 给予维A酸诱导分化治疗 12 PML RAR融合基因阳性 骨髓细胞学及免疫分型示 AML M3 染色体示 46 XY t 15 17 q22 q12 15 46 XY 5 胸片示 心影增大 主动脉迂曲 双肺未见实质性病变 13 2月16日双肺CT示 1 双下肺感染 建议治疗后复查 2 双肺多发纤维增殖灶 3 支气管炎 4 右侧胸膜轻度肥厚粘连 于2 17 2 23予美罗培南0 5q8h 去甲万古霉素0 4q12h 2 19 2 28氟康唑0 2bid 14 15 2月24日双肺CT示 较前片 2012 02 16 双肺感染病灶较前略增多 1 考虑双肺感染 建议治疗后复查 2 考虑双肺多发纤维增殖灶 3 支气管炎 4 右侧胸膜轻度肥厚粘连 于2 24 3 4两性霉素B 从5mg逐渐加量至25mg 日 3 1 3 4环丙沙星0 4qd 患者出现肝肾功能损害 遂停药 16 17 3月5日双肺CT示 较前片 双肺感染病灶明显吸收 1 双肺感染 吸收好转 2 双肺增殖灶 3 支气管炎 4 右侧胸膜轻度增厚 3 5 3 12斯皮仁诺0 2q12h2天 随后0 2qd 3 6 3 15头孢吡肟0 2q12h 3 9 3 12去甲万古霉素0 4q12h 18 19 3月12日双肺CT示 较前片 肺内病灶与前大致相仿 1 双肺感染 病灶与前大致相仿 2 双肺增殖灶 3 支气管炎 4 双侧胸腔积液伴右侧胸膜轻度增厚 于3 13 3 26卡泊芬净首剂70mgqd 随后50mgqd 口服伊曲康唑维持 20 3月30日双肺CT示 病灶明显吸收 21 病例2 患者男45岁于2011年5月因体检发现血肌酐升高 221 2umol L 骨髓细胞学检查示异常浆细胞25 血清免疫球蛋白固定电泳示IgA 型 IgA定量为27 80g L AP为18 00g L Fish检测示p53位点扩增 阳性率为30 1q21位点扩增 阳性率为30 7月2日 7月22日 8月19日 9月10给予VD方案化疗 于10月2日出现左下肢皮肤剧烈疼痛 伴疱疹 双脚掌疼痛 查肌酐 CREA 181 8umol L 免疫球蛋白正常 血 2微球蛋白6 25ug mL 尿 2微球蛋白0 44ug mL 血清蛋白电泳未见异常M蛋白 11 12月检查均提示缓解 未见资料 2012 1血免疫固定电泳 可见M带 为IgA k型 再以 多发性骨髓瘤IgA型 收入院 22 免疫球蛋白G IgG 7 43g L免疫球蛋白A IgA 10 46g L补体C4 C4 0 44g L免疫球蛋白M IgM 0 43g L尿酸 UA 529 3umol L尿素氮 BUN 16 58mmol L肌酐 CREA 385 7umol L球蛋白 GLO 41 02g L 凝血功能示 凝血酶时间 22 9秒 血 2微球蛋白 10ug mL 尿 2微球蛋白 10ug mL血常规示 白细胞 6 35x10 9 L血红蛋白 110g L血小板 311x10 9 L中性粒细胞计数 3 35x10 9 L血沉 56mm h 23 化疗方案如下 地塞米松40mg静滴d1 4 沙利度胺200mg口服维持 阿霉素18mg静滴d1 4 顺铂15mg静滴 持续d1 4 环磷酰胺720mg静滴 持续d1 4 依托泊苷70mg静滴 持续d1 4 24 3 3白细胞 0 20 x10 9 L血红蛋白 69g L血小板 46x10 9 L中性粒细胞计数 0 02x10 9 L 生化示 尿素氮 BUN 25 20mmol LC 反应蛋白 CRP 21 76mg L肌酐 CREA 444 9umol L 最高体温达39 1 伴咽痛不适 双肺呼吸音清 未闻及明显干湿性啰音 抗感染药物 利奈唑胺及美罗培南液 25 3 9体温下降 白细胞 0 26x10 9 L血红蛋白 68g L血小板 14x10 9 L胸部CT示 1 考虑双肺感染并双侧胸腔积液 双下肺膨胀不全 2 肝囊肿 血培养示无细菌生长 痰霉菌 痰抗酸杆菌 26 3 9 3 14 3 22 27 3 14白细胞 5 13x10 9 L血红蛋白 68g L血小板 94x10 9 L中性粒细胞计数 2 02x10 9 L 复查胸腔B超示 右侧胸腔大量积液 已定点 左侧胸腔中 大量积液 已定点 CT 双侧胸腔积液有所增多3 15卡泊芬净3 22较2012 3 12日片 双肺感染略有吸收 双侧胸腔积液稍增多 28 病例3 患者男74岁 99年因乏力 双下肢肿痛 麻木 于上海长征医院就诊 诊断为巨球蛋白血症 经过多次化疗后于2000年行自体干细胞移植 移植后除脚背皮肤感染外无其他不良反应 后使用干扰素治疗至05年 停用干扰素后IgM再次升高 2010年4月 5月曾于我院行两疗程万珂 治疗期间出现四肢麻木 胸腔积液 腹泻便秘等不适 IgM稍下降但未至正常 遂自行服用中药 至24 8 24 9 24 10日于同济医院行化疗 美罗华0 6 氟达拉宾40mg D1 D3 CTX400mg 23 11查白细胞1 0 109 L Hb87g L 中粒0 5 109 L 4天前受凉后出现发热 最高37 8 伴咳嗽 咳白色粘痰 伴咽痛 自行服用 罗红霉素 无明显缓解 伴间断气促 无夜间阵发性呼吸困难 无咯血 无胸痛 为求进一步诊治 遂来我院 以 巨球蛋白血症 收住我科 29 11 27白细胞3 37 10 9 L 红细胞2 62 10 12 L 血红蛋白80g L 红细胞压积25 4 血小板49 10 9 L 中性粒细胞百分比66 2 中性粒细胞计数2 23 10 9 L 淋巴细胞计数0 48 10 9 L 双肺CT 1 慢支并感染 双肺多发结节灶 建议复查排除肺内浸润 30 12 4白细胞1 5 10 9 L 红细胞2 78 10 12 L 血红蛋白84g L 血小板65 10 9 L 中性粒细胞计数1 05 10 9 L 淋巴细胞计数0 26 10 9 L 12 11白细胞2 79 10 9 L 红细胞2 66 10 12 L 血红蛋白81g L 血小板52 10 9 L 中性粒细胞计数1 81 10 9 L 11 27 12 14体温每日峰值38 4 39