第七章多器官功能障碍综合征

.第七章 多器官功能障碍综合征一、定义：Multiple organ dysfunction syndrome，MODS,是疾病过程中多个器官或系统同时或序贯发生功能障碍。其发病基础是SIRS，可由感染或非感染疾病诱发，及时治疗可逆转。二、病因：感染；创伤、失血；休克、心跳骤停；缺血再灌过损伤；急腹症；输血、机械通气；易发疾病。三、发病机制： 1、炎症介质和细胞因子参与加剧了SIRS； 2、肠道屏障受损，细菌移位，导致内皮细胞激活，释放炎症介质。 3、机体释放炎症介质可提高防御能力，但过度释放会加剧炎症反应，导致SIRS，同时也释放抗炎介质，保持内环境稳定。四、临床表现： 临床类型：1、速发型：24h内发生两个以上器官功能障碍，复苏失败常死亡。 2、迟发型：先发生一个器官功能障碍，过一阶段继发另外器官功能障碍。 早期症状随不同器官病变而不同，其他辅助检查有助于诊断。 其初步诊断指标从心、周围循环、肺、肾、胃肠、肝、脑、凝血功能等方面考虑。 注意的问题：1、熟悉原发病，警惕高危因素； 2、及时详细检查； 3、动态观察心、肺、肾功能； 4、某一器官损害，要注意另外器官变化； 5、熟悉MODS的诊断指标。五、防治：1、积极治疗原发病； 2、重点监测病人生命体征； 3、防治感染； 4、改善全身情况，调理免疫； 5、保护肠粘膜屏障； 6、及时治疗先发生障碍的器官。急性肾衰竭一、 定义：ARF是各种原因引起肾功能损害，在短期内出现血中氮质代谢产物积聚，水电失衡及全身并发症的严重临床综合征。表现尿少、血尿素氮和肌酐进行性升高。二、病因：1、肾前性：出血休克引起的血容量不足，心脑病引起的心排出量降低；全身病引起的有效血容量减少和肾血管病变。 2、肾后性：尿路梗阻所致。 3、肾性：肾缺血和肾毒素引起的实质病变，75%为急性肾小管坏死。三、发病机制：1、肾血流动力学改变：肾小球滤过率下降；2、肾小管功能障碍：（1）细胞能量代谢障碍所致Ca+浓度增加，致肾小管低氧；（2）肾内炎症介质引起炎症反应；（3）氧自由基产生致病。3、肾缺血再灌过损伤，ATP减少，细胞水肿，死亡；4、非少尿型急性肾衰：是轻型肾小管损伤。四、临床表现：1、少尿期：7-14日； （1）水、电介质酸碱平衡失调：水中毒、高钾血症，高镁血症，高磷血症，低钠血症，低氯血症，酸中毒。 （2）蛋白质代谢产物积聚：氮黄血症，尿毒症； （3）全身并发症：高血压，心衰，肺水肿、心肌病变，脑病，出血倾向，DIC； 2、多尿期：少尿后7-14日，尿量400-3000ml； 但尿毒症未缓解，又可高钾血症，后又可低血钾，数月才恢复。五、诊断：1、病史体检； 2、尿量及尿液检查，比重，渗透压高。 3、血液检查：BUN及肌酐，分别每日升高3.6-7.1和44.2-88.4mmol/L，血钾升高，钠降低，磷高，钙低。 4、影象学：肾后性可见肾肿大，输尿管积水，结石，尿路梗阻； 5、肾穿刺治疗：肾实质性； 6、鉴别。六、治疗：1、少尿期：（1）限制水分及电解质，以体重减少0.5kg/日为好； （2）防治高钾血症：葡萄糖酸钙20mol，iv; 5%碳酸氢钠100mliv; 糖+6u胰岛素iv; 血透析（K+6.5mmol/L时）。 （3）纠正酸中毒：补碳酸氢盐； （4）维持营养供给热量：PN和EN。 （5）控制感染； （6）血液净化：血透腹膜，持续肾替代治疗； 2、多尿期：维持水电介质平衡，控制炎质血症，增加营养七、预防：急性呼吸窘迫综合征；应激性溃疡；急性肝衰竭。第十四章 创伤和战伤一、概论： 1、概念和分类：广义：机械、物理、化学、生物等因素所造成的机体损伤。狭义：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏，功能障碍。战伤：战斗中由武器造成的损伤或战斗环境造成。（1）按致伤因素分类：烧伤、冷伤、火器、冲击伤等。（2）按受伤部位分类：颅面、脑、腹、脊柱、四肢。（3）按致伤后皮肤完整性分类：闭合、开放。（4）按伤情轻重分类：轻、中、重。2、病理：（1）局部反应：局部炎症反应。 （2）全身反应：神经内分泌反应；代谢变化；免疫系统变化。（3）组织修复和创伤愈合： 组织修复基本过程； 创伤愈合的类型； 影响愈合的因素。（4）创伤并发症：感染；休克；脂及栓塞综合征； 应激性溃疡；凝血功能障碍；器官功能障碍；二、诊断与治疗：1、诊断：受伤史；体检；辅助检查；应注意事项。2、处理：急救：a、复苏b、通气（呼吸道阻塞原因：分泌物、异物阻塞气道；血肿压迫；昏迷舌坠；吸入性损伤水肿；肺出血；气管损伤）通气方法：手指掏出异物等；抬起下颌，环甲膜穿刺；气管插管切开。 c、止血：指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法；d、包扎：绷带、三角带、四头巾等。e、固定。f、搬运：背、夹、拖、抬、架进一步救治：a、 判断伤情、三类：致命性创伤；生命体征尚平稳，潜在性创伤。b、 呼吸支持；c、 循环支持；d、 镇静止痛、心理治疗；e、