抗体在CTD中意义课件

自身抗体在风湿病学中的意义 1 精品课件交流 风湿性疾病的范畴和分类 主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE RA pSS SSc PM DM 血管炎脊柱关节病AS Reiter综合征 银屑病关节炎 炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风 假性痛风感染因子相关性反应性关节炎 风湿热其它纤维肌痛 周期性风湿 骨质疏松症等 2 3 4 5 PIP及MCP可有色素沉着无远端关节 DIP 受累及不出现Heberden结节有助于RA与OA鉴别 手典型表现 近端指间关节 PIP 掌指关节 MCP 腕关节肿痛 僵硬 晨僵 PIP呈梭形肿胀 6 晚期 MCP半脱位及手指尺侧偏斜 天鹅颈畸形 7 MTP过敏为主要症状 病人总觉好像鞋里有小石头 检查时可见足关节上有胼胝 并且足畸形像在手上见到的一样明显 足趾腓侧偏斜 足 8 9 10 11 12 血管炎 提示疾病严重在手指可引起甲褶梗死 呈褐色或黑色小斑点 也可发生在手指其他部位在皮肤可表现为溃疡破溃广泛的动脉炎表现为更明显的病变及更大范围的坏疽 13 14 15 16 17 18 19 早期 软组织肿胀 骨质疏松 脱钙现象 关节间隙均匀变窄 20 晚期 关节间隙消失 骨质破坏 半脱位 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 干燥综合征 患者口唇干燥伴溃疡 31 舌面光滑 干裂 无津 32 舌面干裂 33 猖獗性龋齿 34 猖獗性龋齿 35 患者腮腺明显肿大 36 风湿病的病理特点 靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎 泪腺炎PM DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大 中 小动脉和静脉炎 37 常见免疫学指标的临床意义 是自身免疫病的标记有助于弥漫性结缔组织病 CTD 的诊断和鉴别诊断判断疾病的活动性预测疾病的预后 38 风湿病学中的自身抗体谱 ANA谱抗ENA谱RA自身抗体谱抗线粒体抗体谱抗血小板抗体 ANCA谱抗磷脂抗体谱抗平滑肌抗体 SMA 红细胞抗体 39 ANA由来 中性粒细胞 DNP DNA Histone 抗DNP 补体 均质体 LE细胞 LE细胞 并非SLE特有 PM SD RA SS等结缔组织病 药物过敏 慢活肝等亦可阳性 抗DNP取代LE细胞的检测 40 ANA的定义 抗核酸 Nucleicacid 和核蛋白 Nucleoprotein 抗体的总称 41 ANA阳性的定义 一般将超过95 正常人群ANA水平的数值定义为ANA阳性 对大多数实验室而言 通常认为IFANA滴度 1 80为阳性 42 ANA阳性的临床意义 除风湿病外还见于 1 健康人 年龄越大 阳性率越高 60岁的阳性率为20 25 2 有SLE SS或SSc家族史的一级亲属 有近50 为阳性 3 肺疾病 原发肺纤维化 原发肺动脉高压或石棉所致的肺纤维化 4 肝病和血液病 活动性肝炎 原发胆汁性肝硬化 酒精性肝病 白血病 骨髓瘤 淋巴瘤 ITP或自身免疫性溶血性贫血等 5 慢性感染 寄生虫 结核杆菌 麻风杆菌 沙门菌或克雷伯杆菌感染 6 其他 型糖尿病 多发性硬化 终末期肾病 器官移植后等 临床上如果ANA滴度 1 1000肯定可以考虑为结缔组织病或者自身免疫性疾病 对初发患者ANA 1 320不能肯定 但也能排除结缔组织病或者自身免疫性疾病可能 一般ANA 1 100 时 临床意义也不大 43 ANA基本荧光核型 44 自身免疫性风湿病的抗核抗体谱 阳性率 45 抗核抗体 ANA 抗dsDNA抗体 SLE的特异性抗体 特异性为90 95 敏感性约70 并与疾病活动有关 可用于监测SLE病情变化和观察药物疗效 46 抗核抗体 ANA 抗Sm抗体 1 是SLE标记抗体 在SLE中阳性率约为30 特异性几乎达100 对早期不典型SLE的诊断有重要意义 2 Sm抗原为核内小核糖体蛋白 抗原成分中包括了u1RNP 两者联合检测有一定意义 3 抗Sm抗体和抗ulRNP抗体一旦出现一般会保持一个相对恒定的水平 它们不会在疾病的静止期消失 中华风湿病学第21章 47 抗核抗体 ANA 抗ulRNP抗体 1 高滴度的抗ulRNP抗体是混合性结缔组织病 MCTD 诊断的重要指标 几乎出现于95 的MCTD患者中 但该抗体的特异性较差 尚可见于约30 SLE及15 20 的其他疾病患者 2 抗体滴度变化无助于评价病情和疗效以及判断预后 参考文献 中国实验诊断学2005年2月第9卷第1期 48 抗核抗体 ANA 抗SSA Ro和SSB La抗体 1 抗SSA和抗SSB与干燥综合征相关 并可造成新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞2 抗SSB抗体在SS中的阳性率与SSA抗体近似 而特异性较SSA高 3 两个抗体联合检测有利于SS的诊断 有报道两者均阳性的患者约83 符合SS诊断标准 49 抗核抗体 ANA 抗Scl 70抗体 1 抗Scl 70抗体针对抗原成分为DNA拓扑异构酶1降解产物 该抗体是系统性硬化症 SSc 的标记抗体 阳性率15 75 2 有研究报道 Scl 70抗体阳性患者肺间质纤维化的危险性明显增加 并且提示预后不良 50 抗核抗体 ANA 抗组蛋白抗体 1 抗组蛋白抗体组蛋白包括H1 H2A H2B H3 H4等亚型 是核小体的重要组成部分 抗组蛋白抗体 AHA 与抗DNA抗体有一定相关性 且与疾病活动度有关 2 AHA在异烟肼 肼苯哒嗪 普鲁卡因酰胺等诱导的药物性狼疮中阳性率几乎达到100 是诊断药物性狼疮的重要抗体 51 抗核小体抗体 1 核小体是染色质的基本结构单位 抗核小体抗体的靶抗原为核小体复合物 2 抗核小体抗体 AnnA 在SLE患者中敏感性和特异性为69 9 和97 9 且与疾病活动度有关 3 抗dsDNA抗体阴性的SLE患者中 AnuA阳性率约为60 而伴肾脏损害者均为阳性 提示AnuA是抗dsDNA抗体阴性患者诊断及病情评估的重要指标 52 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 1 定义 ANCA 是指一组与中性粒细胞或单核细胞胞浆中的一些特异性抗原发生反应的自身抗体 其抗原成份包括 丝氨酸蛋白酶3 PR 3 髓过氧化酶 MPO 杀菌 通透性增高蛋白 PBI 人白细胞弹性蛋白酶 HLE 乳铁蛋白 LF 组织蛋白酶G CG 等 2 荧光分型 在荧光显微镜下根据荧光分布可将ANCA主要分为胞浆型ANCA c ANCA 和核周型ANCA p ANCA 前者的主要靶抗原成份是PR 3 后者是MPO 非典型 A ANCA或X ANCA 为上述两型的混合型 53 ANCA谱及其临床意义 cANCA靶抗原 PR 3 蛋白酶3 pANCA靶抗原 MPO 髓过氧化酶 弹性蛋白酶乳铁蛋白其它 Wegener肉芽肿其量指示病情活动其它血管炎及炎性肠病 54 1 C ANCA在活动性韦氏肉芽肿 WG 中阳性率几乎100 特异性在90 以上 也可见于显微镜下多血管炎等原发性血管炎 且与疾病活动度具有明显相关性 2 p ANCA则主要与坏死性血管炎 特发性坏死性新月体性肾小球肾炎 NCGN Churg Strauss综合征及炎症性肠病等有关 在SLE患者可有10 15 阳性 RA患者存在关节外损害及血管损害时也可呈阳性 55 抗磷脂 Phospholipid 抗体 APL APL主要包括狼疮型抗凝物 LA 抗心磷脂抗体 ACL 及 2GP1 在国外是最常见的获得性易栓症 由抗磷脂抗体引起的一组相关的临床征候群称为抗磷脂抗体综合征 APS 包括原发性和继发性APS 如SLE 感染 药物等可诱发 56 磷脂抗体谱及其临床意义 aCL 抗心磷脂抗体 中 高滴度IgG型aCL对APS最为特异 阳性意义 血栓发生率 约30 40 静脉血栓危险性 比正常人高约10倍血栓类型 VTE DVT PTE 约占70 动脉血栓 缺血性脑卒中冠状动脉血栓形成周围动脉闭塞出血 出血性紫癜 或溶血 57 抗 2GP1 载脂蛋白 2GP1 载脂蛋白 与磷脂结合 使其改变表面结构 暴露中被识别的抗原决定簇 而呈现磷脂抗体特性 2GP1是必需的辅助因子 测 2GP1可能比测ACL更有意义 2GP1 一般在高度怀疑APS而ACL IGG M阴性时才查 磷脂抗体谱及其临床意义 58 狼疮抗凝物 LA 是一种能延长凝血时间的抗体 它同凝血酶原复合物中的磷脂结合而抑制血凝 狼疮抗凝物由下列标准鉴定 部分凝血活酶时间 APTT 白陶土凝血时间延长 磷脂抗体谱及其临床意义 59 APS的诊断 1 APS主要临床表现 反复流产 静脉血栓 动脉闭塞 下肢溃疡 网状青斑 溶贫 血小板减少 2 高水平APL加一项表现 或低水平APL加2项或2项以上表现则疑似APS继发性APS 合并SLE SS CTD 肿瘤 药物 感染等 3 诊断APS应排除血流阻滞 血凝等其他因素 排除肾病 糖尿病 高血脂 肿瘤及血管炎 流产原因可为染色体异常 内分泌 药物 感染等因素 60 临床上遇到中风等神经系统表现的患者 尤其是年轻患者 要注意想到排除APS 血管炎等CTD可能 必要时可使用激素往往立杆见影 61 类风湿因子 1 定义 类风湿因子 RF 是指针对人或动物IgG分子Fc段上抗原决定簇的特异性抗体 RF包括IgM IgG IgA或IgE型 其中IgM RF是RF主要类型 也是临床上常规开展检测的RF 2 监测 目前许多实验室已开展应用比浊度法或ELISA法定量检测IgM RF 前者的正常值范围约为 20IU ml 62 RF临床意义评价 1 是诊断RA的标准之一 不是唯一标准 并非RA特有 2 作为血清阴性脊柱关节病区分标准 3 正常人2 阳性 老年人可达5 阳性 而且随年龄的增长RF阳性率可增高 4 病后半年才产生 有关节外表现者 滴度高 持续高滴度RF预示疾病严重 预后差 63 1 抗CCP抗体对RA诊断的敏感性为63 1 特异性为97 3 联合RF的检测可进一步提高其对RA诊断的特异性 2 对RA的早期诊断和预后评估都很有意义 3 阳性者骨破坏较阴性者严重 4 抗CCP抗体与RA病情不相平行 不能作为判断RF病情活动及某些药物疗效的指标 抗环瓜氨酸肽抗体 抗CCP抗体 64 自身免疫病的标记 ANA 抗核抗体 提示弥漫性结缔组织病ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 提示血管炎aCL 抗心磷脂抗体 提示磷脂抗体综合征 65 特异性较强的自身抗体有助于CTD的诊断和鉴别诊断 抗Sm系统性红斑狼疮 SLE 抗Scl 70系统性硬化症抗SSA SSB干燥综合征抗CCP类风湿关节炎 66 抗体滴度的高低有判断疾病活动性的作用 抗双链DNASLEcANCAWegener肉芽肿aCLSLE 磷脂抗体综合征RF类风湿关节炎 67 自身抗体与脏器受累的相关性 抗Jo 1抗体综合征皮肌炎 肺间质病 多关节炎 雷诺现象 技工手抗RNP抗体雷诺现象 腊肠指 肌炎 指硬化抗rRNP中枢神经系统狼疮 活动性SLE抗双链DNA抗体狼疮肾炎 活动性狼疮抗着丝点抗体系统性硬化 CREST 68 其它自身抗体及临床意义 AMA 抗线粒体抗体 原发性胆汁性肝硬化原发性干燥综合征抗M 2抗体原发性胆汁性肝硬化SMA 抗平滑肌抗体 自身免疫性肝炎抗血小板抗体自身免疫性血小板减少症抗红细胞抗体溶血性贫血 69 血沉和CRP 1 CRP与ESR均属于非特异性指标 在临床上对于评估一般炎症状况具有重要参考价值 2 CRP较血沉更为敏感 在一般情况下更有助于早期诊断和动态观察 3 很多CTD的活动期ESR CRP可高 如RA活动期可有ESR CRP高 而稳定期一般正常 但也有一些CTD CRP不高 如在SLE中ESR可高 但如没有合并赶感染 CRP一般应正常 70 补体 补体 complement 是正常新鲜血清中存在的一组具有酶活性的球蛋白 在免疫反应和炎症反应中具有重要功能 活性不稳定 加热56 C30分钟即被灭活 71 补体经典 传统 激活途径1 激活剂Ag Ab复合物 IgG IgM 2 参与成分C1 C93 激活过程 三个阶段 识别阶段活化阶段膜攻击阶段 72 73 74 补体 1 在临床上同时测定总补体活性CH50以及补体成份C3 C4可以反映补体功能 筛查补体缺陷并且评估补体的经典激活途径和旁路激活途径的活性 2 免疫复合物形成导致补体由经典途径激活时CH50 C3 C4均下降 而补体经旁路途径激活时CH50 C3降低 C4水平则保持正常 3 血清中补体C3含量最多 C3活性增高或减低与CH50相似 但更为敏感 75 补体临床意义 1 与低补体血症有关的主要是SLE 尤其是急性SLE 活动性狼疮性肾炎 中枢狼疮等 以CH50以及C3水平最为敏感 病情控制后补体可逐步回复到正常水平 2 此外 有关节外表现或类风湿因子滴度很高的RA 冷球蛋白血症 系统性血管炎 尤其是结节性多动脉炎 荨麻疹性血管炎 等亦可出现低补体血症 3 其它与低补体血症有关的疾病还有链球菌感染后的肾小球肾炎和膜增殖性肾小球肾炎以及感染性疾病 如亚急性细菌性心内膜炎 细菌性脓毒症 肺炎球菌 革兰氏阴性菌 病毒血症 尤其是乙型肝炎 寄生虫感染等 76 血清铁蛋白 1 定义 血清铁蛋白 SF 是由蛋白质外壳即去铁蛋白和Fe3 形成的复合物 肝是合成铁蛋白的主