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入院护理评估单 一般资料 姓名性别年龄职业民族科室床号住院号入院日期及时间入院诊断中医西医主管医师 入院途径 平诊急诊其他 如转入 入院方式 步行扶入轮椅平车抱入其他 护理级别 特级护理一级护理二级护理三级护理 压疮危险因素评估 无有部位大小分期 携带管道 无有 如 输液管 引流管 导尿管吸氧管等通畅不通畅 过敏史 无有药物名称如 青霉素食物种类如 虾其他如花粉 羽毛 螨虫不明确 即往史 无有高血压糖尿病冠心病脑血管意外其他 如风湿病等 费用支付 医保职工医保居民医保离休新农合自费其他 一 四诊检查 1望诊 望神 有神倦怠烦躁恍惚谵语失神昏迷假神其他 面色 正常少华颧红苍白萎黄橘黄晦暗青紫黧黑其他 形态 动作自如步履不稳步履艰难不得平卧俯不欲卧其他 情志 开朗焦虑易怒忧郁思虑悲观恐惧惊慌其他 皮肤 无异常粗糙黄染紫绀潮红斑点破溃压疮其他 呼吸 平稳气短喘息过速过缓潮式间断鼾声其他 咳嗽 无有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黄痰其他 如粉红色泡沫痰 铁锈色痰等 舌苔 薄白薄黄苔白苔黄苔白腻黄腻黑苔花剥少苔其他 舌质 淡红淡白暗红红青紫舌尖红舌体胖大有齿痕其他 2 闻诊 听声音 正常音哑失音谵语呻吟语音低微喘息气粗其他 失语 言语不清等 嗅气味 正常酸臭臭秽腐臭 大便 正常酸臭臭秽腐臭腥臭其他 妇女经带 正常腥臭其他 病室气味 正常腐臭血腥味尿臊味坏苹果味大蒜味其他 3 问诊 寒热 正常恶寒发热烦热潮热壮热四肢不温其他 汗 正常无汗有汗自汗盗汗大汗其他 感知 正常疼痛部位前额性质胀痛发作时间持续瘙痒部位外阴性质瘙痒发作时间晚上麻木部位左上肢性质麻木发作时间间断 口渴 不渴口渴欲饮 高热 糖尿病口渴不欲饮 腹水 水肿其他 听力 正常下降耳聋 左 右 其他 如耳鸣 视力 正常下降失明 左 右 其他 睡眠 正常失眠多梦嗜睡其他辅助药物 如安定片 饮食 正常纳呆纳差饥不欲食多食善饥食后即吐其他 大便 正常便秘便溏泄泻排便不爽里急后重其他 小便 正常短赤尿频尿急清长余沥不尽小便失禁其他 月经 正常月经不调先期后期行经腹痛崩漏绝经闭经其他 白带 正常量多色黄清稀腥味臭味其他 4 切脉 切脉 正常浮沉迟数弦滑涩洪细结代其他 指纹 淡红红青紫 脘腹 正常胀满痛而喜按痛而拒按得热痛减其他 二 心理 社会方面 家庭关系 和睦紧张生活自理能力 可自理需要协助不能自理社交 适应能力 强一般差宗教信仰 有无 三 辩证 1 病因 外感六淫 风寒暑湿燥热 火饮食 不节不洁劳倦外伤其他 三 辩证 2 病位 五脏 心肝脾肺肾六腑 小肠胃大肠膀胱三焦奇恒之腑 脑髓骨脉胆子宫 三 辩证 3 病性 六淫 风寒暑湿燥热 火 气滞血瘀痰饮气虚血虚阴虚阳虚其他 四 护理宣教 入院指导 特殊检查指导 B超 CT 血糖等特殊治疗指导 如胃镜 全麻等健康指导 安全指导 如头晕者 下床时勿过猛以免摔倒 心梗者绝对卧床 五 特殊护嘱 如 BID测血压 Q4H测体温 备皮 术前禁食水6H 观察引流管 导尿管的情况 观察患者意识 瞳孔的变化 Q6H静点甘露醇125ML 责任护士签字 年月日时分护士长签字 年月日时分 住院病人入院护理评估单书写要求 1住院病人入院护理评估单是患者入院后由主管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录 应在本班内评估完毕 2凡是办理入院手续的病人都要建立入院护理评估单和出院指导单 3住院病人入院护理评估单采用表格形式 凡栏目前有 应当根据评估结果 在相应 内打 若无合适的选择 应在其他栏内描述清楚 有横线的地方 根据评估结果 填写具体的内容 4中西医诊断可选择主要诊断1 2个 5使用蓝黑墨水钢笔填写 字体工整 页面整洁 各项填写齐全 6护士长应在72小时审阅完毕并签字 出院指导单 科别 姓名 床号 住院号 入院日期 手术日期 手术名称 出院日期 出院诊断 中医 西医 疾病转归 痊愈稳定好转恶化自动出院死亡 一 出院评估 一 心里状态 稳定焦虑压抑其它 二 自理能力 自理协助依赖 三 对宣教理解程度 完全理解部分理解不理解 二 健康指导 原则 三因制宜 一 生活起居 二 情志调节 精髓 三 饮食调理 四 用药指导 五 特殊指导 护士 护士长 日期 年月日 住院病人出院指导单书写要求 1使用蓝黑墨水钢笔填写 字体工整 页面整洁 各项填写齐全 2有选项的在相应选项下方打 若无选项 应根据病人病