正常心电图及常见心律失常心电图的表现.ppt

正常心电图相关知识及常见心律失常心电图表现 1 心电图的概念 electrocardiogram ECG 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形 第一节心电图的基本知识 2 心脏的电激动传导 窦房结结间束房室结希氏束右束支左束支Purkinje纤维网 心室肌细胞 3 心电图的导联与导联轴 导联与导联轴的概念常用的心电图导联肢体导联胸导联 标准十二导联系统 肢体导联系统 反映心脏矢状面情况双极肢体导联 加压单极肢体导联 avRavLavF胸前导联系统 反映心脏水平面情况包括 V1 V2 V3 V4 V5 V6 胸前导联 对疑有右束支传导阻滞 右室肥大或右室心梗应加做V3R V5R对疑有正后壁心梗者应加做v7 v9导联 胸前导联precordialleads V2 V3 V1 V4 V6 V5 前正中线 锁骨中线 腋前线 腋中线 包括V1 V2 V3 V4 V5 V6导联 第二节正常心电图 一 心电图的测量及操作二 心电图各波段的形成与命名三 正常心电图波形特点与正常值四 心电轴的测量 纵向距离 代表电压若1mV定准电压 1cm 则0 1mV 小格横向距离 代表时间若走纸速度 25mm s 则0 04s 小格 0 2s 大格 1 心电图记录纸 2 各波振幅的测量 正向波 从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点负向波 从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端测量P波振幅 参考P波起始前的水平线测量QRS波群 ST段 T波和u波振幅 参考QRS起始部的水平 以QRS起始部作为参考水平线 取J点后0 04s 0 06s或0 08s处为测量点 J点是在心电图上QRS波群与ST段交界处一个突发性的转折点或称结合点 它标志着心室除极的结束 复极的开始 通常J点上下偏移不超过1毫米 大多在等电位线上 3 ST段移位的测量 1 心律齐时的心率测量 2 心律不齐时的心率测量 4 心率测量 用公式算 心率 60 P P或R R间期 或300 P P或R R大格数 4 1心律齐时的心率测量 测量5个以上连续的RR间距 然后用60除以其平均值 求得每分钟心室率 若求心房率 需测PP间距 数30大格 共6s 内的QRS波群或P波的个数 乘以10 即为每分钟心室率或心房率 4 2心律不齐时的心率测量 房颤心电图特征 右上肢 红色导联线左上肢 黄色导联线左下肢 绿色右下肢 黑色 零线 肢体导联电极颜色 胸前导联电极颜色 二 心电图各波段的形成与命名 P波 PR段 PR间期 QRS波群 ST段 T波 QT间期 U波 1 P波 Pwave P波是反映心房除极过程的电位变化 起始部代表右房除极 中间部代表右 左房除极 终末部代表左房除极 测量P波和QRS波群时间 应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点 以及从最早QRS波群起点测量至最晚的QRS波终点 P R间期应从12导联同步心电图中最早的P波起点测量至最早QRS波群起点 Q T间期应从12导联同步心电图中最早的QRS波群起点测量至最晚的T波终点 2 PR段 PRsegment PR段是从P波终点至QRS波起点之间的线段 反映心房复极过程及房室结 希氏束 束支的电活动 3 PR间期 PRinterval PR间期包括P波和PR段 反映从心房开始除极至心室开始除极的时间 3 QRS波 QRSwave 反映心室肌除极的电位变化 4 ST段 STsegment 反映心室缓慢复极的过程 5 T波 Twave 反映心室快速复极的过程 6 Q T间期 Q Tinterval 反映心室肌除极和复极的全过程 U波 Uwave 由心室复极化形成 T波后0 02 0 04sec出现 方向大体与T波相一致 U波明显增高常见于血钾过低 心电图总的阅读 1 弄清心电图的记录情况如定准电压 走纸速度等标记2 根据心电图波形检查心电图电极连接有无错误3 心电图记录质量是否良好 有无交流电干扰 肌电干扰 基线的漂移及其他伪差 心电图的分析程序 确立心律1 首先寻找p波 观察其形态 测量其频率及是否规律出现 判断是否为窦性p波 如果p p间距不规则 判断窦性心律不齐或其他心律失常2 分析心房激动波与心室激动波之间的关系 测量数据1 测量心房率和心室率2 测量P R间期时间3 测量Q T间期时间4 测量平均心电轴 心电图的分析程序 检查分析各导联心电图中各波 段是否正常1 P波 QRS波群及T波的形态是否正常 时限有无延长 电压有无异常2 ST段有无偏移 偏移是否超出正常范围 做出心电图诊断 三 正常心电图波形特点与正常值 正常窦性心律心电图特点 1 P波规律出现 PP间距基本匀齐 在短时间内 5 10秒 P P相差小于0 12秒2 P波在I aVF V4 V6直立 aVR导联倒置3 P波后继以下传的QRS波群 P R间期 0 12秒且保持恒定4 频率 60 100次 分 1 P波 形态 多呈圆钝形 可有切迹 峰间距 0 04s 方向 I aVF V4 V6直立 aVR倒置 时间 小于0 12s 一般在0 06 0 10秒 若p波时间 0 12s 提示左房肥大或房内传导阻滞 振幅 肢导联 0 25mV 心前区导联 0 20mV P波较小一般在临床上没有意义 心电图示例 正常成人P R间期为0 12s 0 20s 幼儿及心动过速者可缩短 如在1周岁时可为0 11秒 在6 7岁后到成年P R间期短于0 12s视为异常 老人及心动过缓者可略延长 但不超过0 22s P R间期延长大于0 20秒 提示房室传导延缓 多见于一度房室传导阻滞 P R间期缩短小于0 12秒 表示房室传导加速 多见于预激综合症 2 PR间期 1 时间 2 肢导联QRS波的形态与电压 3 心前区导联QRS波的形态与电压 4 Q波 3 QRS波群 1 总时间 多为0 07 0 10s最宽不超过0 11s 1 时间 1 形态 多数肢体导联QRS波群主波向上 aVR主波向下2 电压 任何肢导联正向波和负向波绝对值相加 0 5mV 否则称为电压过低 2 肢导联QRS波的形态与电压 心电图示例 1 形态 v1 v2导联QRS波主波向下 多呈rS型 v5 v6QRS波主波向上 多呈Rs型心前区导联R波自V1至V6逐渐增高 S波逐渐变小 但这仅是一个总体变化趋势 在彼此相邻的两导联之间不一定完全吻合Vl V2导联 R S 1V3 V4导联 R S 1V5 V6导联 R S 12 电压 任何胸导联正向波和负向波绝对值相加 0 8mv 3 心前区导联QRS波的形态与电压 心电图示例 QRS波群的振幅 1 在胸导联 v1导联R波不超过1 0mv v5 v6导联R波不超过2 5mv Rv1 Sv5代表右室综合电压 正常不超过1 05mv Rv5 Sv1代表左室综合电压 正常不超过4 0mv 女性不超过3 5mv 2 在肢体导联 R S 不超过 mv R R 不超过 QRS波群的振幅超过上述范围多见于左右心室肥大及青年人的正常变异高心病 R S 超过 mv Rv5大于2 5mv 改变 右胸导联高电压 Rv1导联超过1 0mv或Rv1 Sv5大于1 05mv与右室肥大鉴别要点是 心电图右胸导联无 改变及其他系列改变 临床无导致右胸肥大的病因及相关症状 左胸导联高电压 v5 v6导联出现R波电压增高 Rv5 v6大于2 5mv 或Rv5 Sv1大于4 0mv 女性超过3 5mv 其与左心室肥大的鉴别要点是 心电图无 改变及电轴左偏等 临床无导致左室肥大的病因 其他检查不支持左心室肥大的诊断 4 Q波 正常人V1 V2导联中不应有q波或Q波 但可呈QS型 avR导联可出现q或Q波且无论多大均为正常为正常 其他导联可以有Q波 但其幅度小于同导联R波的1 4 时间应小于0 04秒 Q波超出上述范围 称为异常Q波 多为一等电位线 可有轻微偏移 下移幅度 不超过0 05mV aVR导联不超过0 上移幅度 肢导联和V4 V6导联不超过0 1mV V1 V2导联不超过0 3mV V3导联不超过0 5mV 正常时限0 05 0 15秒 以往认为ST段的时限延长无临床意义 但近年认为与冠状动脉早期缺血有关 4 ST段 心电图示例 形态 圆钝 升支缓慢较长 降支陡而短 方向 正常的T波在I V4 V6直立 aVR导联倒置 对于正常人来说V1 V6导联多表现为直立电压 正常的T波在I V4 V6导联不仅应直立 其振幅也应不低于同导联R波的1 10 5 T波 QT间期与心率有关 心率越慢则越长 心率为60 100次 min时 QT间期的正常范围为0 32s 0 44s 6 QT间期 7 U波 一般在T波开始后0 20秒左右出现 在心前区导联易见 尤其V2 V4导联 方向与T波基本一致 振幅一般不超过T波的一半 正常窦性心律判断标准 1 P波方向 aVF V4 V6导联直立 aVR导联倒置时限 0 11s形态 呈锥形 顶端钝圆 光滑 可有小切迹 但峰距 0 04s电压 0 25mV2 P R间期0 12s 0 20s3 P P间距匀齐 同导联P P间距差值 0 12s4 频率 60 100次 min 正常窦性心律示例 四 心电轴 cardicelectricaxis 1 正常心电轴与偏移的判断标准 2 测量方法 3 临床意义 测量方法 1 目测法根据 导联QRS波群的主波方向 估测心电轴大致方位 电轴左偏常见于左心室肥厚 左束支传导阻滞及左前分支传导阻滞等电轴右偏常见于右心室肥厚 右束支传导阻滞及左后分支传导阻滞 肺心病及先天性心脏病等 临床意义 一 疾病概要 正常心律起源于窦房结 并沿正常房室传导系统顺序激动心房和心室 频率每分钟60 100次 成人 节律基本规则 心律失常是指心脏冲动的频率 节律 起源部位 传导速度和激动次序的异常 按发生机制 按心率快慢 冲动形成异常 冲动传导异常 快速型 缓慢性 窦房结心律失常 异位心律失常 窦速 窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞 预激综合征 被动性 逸搏 逸搏心律 主动性 期前收缩 扑动 颤动 阵发性心动过速 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 早搏 扑动 颤动 心动过速等 病窦 窦缓 房室传导阻滞等 心律失常的分类 窦性心律失常 窦性心律 心脏正常起搏点位于窦房结 由窦房结冲动引起的心律叫窦性心律 频率60 100次 分 正常窦性心律心电图 窦性P波 P波在 V4 V6 aVF导联直立 aVR导联倒置P R间期在0 12 0 20sP P 或R R 间期之差 0 12s 窦性心律失常当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制 但频率过快 过慢或不规则分别称之 窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏病态窦房结综合征 一 窦速 指窦性心律的频率超过100次 分 病因 交感神经兴奋性增高或迷走神经张力降低生理 情绪激动 剧烈运动 烟 酒 茶 咖啡等病理 发热 贫血 休克 甲亢 心肌缺血 心衰药物 肾上腺素 阿托品等药物亦可引起 临床表现 十分常见 多属生理现象 无症状或有心悸感 听诊心率快而规则 治疗 一般无需治疗 对因治疗并去除诱因 受体阻滞剂如普奈洛尔 心得安 减慢心率 窦速心电图表现 ECG特性 1 窦性心律 速率 100次 分 P P间隔 0 6S 2 每个窦性P波后都有一个QRS波群 二 窦缓 指成人窦性心律的频率低于60次 分 病因 多见于迷走神经张力增高所致 生理 健康青年人 运动员 睡眠状态等病理 颅内高压 甲减 高钾 心肌炎 心肌病冠心 病窦 急性下壁心梗等药物 洋地黄及抗心律失常药物胺碘酮等 临床表现 过慢心排血量不足可引起头晕 胸闷甚至晕厥 听诊慢而规则 治疗 HR不 50次 分无症状的 生理性 无需治疗HR 40次 分有症状可用阿托品 麻黄碱 异丙肾等 三 窦性停搏 指窦房结在一个不同长短的时间内不能产生冲动 又称窦性静止 病因 1 功能性 迷走神经张力过高 气管插管 咽部受刺激 按压颈动脉窦或眼球 2 病理性 多见 各种病因 窦房结缺血 损伤 退行性变等 所致的窦房结功能低下3 药物 洋地黄 奎尼丁 阻滞剂 胺碘酮过量 治疗 无症状者不需治疗 有晕厥症状者安装人工起搏器 临床表现 头晕 抽搐 黑蒙或短暂意识障碍 严重可发生阿 斯综合征 甚至死亡 窦性停搏 ECG特征 1 很长一段时间内无P波发生 或P波与QRS波群均不出现2 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系3 长时间的窦性停搏后 下位的潜在起搏点 如房室交界处或心室可发出单个逸搏或逸搏性心律 房性心律失常 房性期前收缩房性心动过速心房扑动和心房震颤 一 房性期前收缩 房早 病因1 生理性 健康人过劳 情绪紧张 过度吸烟 饮酒 浓茶 咖啡时出现2 病理性 各种心脏病 如冠心 风心 心肌炎 心肌病 二尖瓣脱垂等3 药物影响 洋地黄中毒 奎尼丁 普鲁卡因胺 肾上腺素 麻醉药等 电解质紊乱 心脏手术 心导管检查等 房性期前收缩是指起源于窦房结以外心房的任何部位的过早异位搏动 正常人房性期前收缩发生率60 以上 房早临床表现偶发可无症状 频发房早可感头晕 心悸 胸闷 房性期前收缩心电图表现 ECG特点 1 提前出现的P 波 形态与窦性P波不同2 P 后代偿间歇多不完全3 P 波后多数继以形态时限正常的的QRS波群 少数继以宽大畸形的QRS波群 另有少数P 波后无QRS波群 房性早搏 二 心房扑动和心房颤动 心房扑动 简称房扑 和心房颤动 房颤 在病因和发病机制上密切相关 有时可互相转化 两者即可持续存在也可短暂发生 房颤是最常见的心律失常之一 远较房扑多见 1 病因和发病机制绝大多数为器质性 风心二狭最常见 其次冠心病 甲亢心以及心包炎 心肌病等 正常人情绪激动 运动 急性酒精中毒时亦可发生 2 临床表现 房扑具有不稳定性 可恢复窦性心律或进展为心房颤动房颤 有无症状取决于有无心脏病 基础心功能及心室率的快慢 如无心脏病心室率不快 可无症状 心室率快者可有心悸 头昏 胸闷等 心室率超过150次 分可诱发心绞痛或心衰 房颤时心房有效收缩消失 心排血量减少25 30 导致冠脉循环和脑供血减少 引起心力衰竭 心绞痛或晕厥 房颤易心房内附壁血栓形成 脱落可引起体循环动脉栓塞 以脑栓塞最常见 房颤体检 心音强弱不等 心律绝对不齐 脉搏短绌 房颤心电图特征 ECG特点 1 窦性P波消失 代之以一系列大小不同 形态各异 间隔不一的f波2 频率350 600次 分 3 f波多在v1导联最明显3 R R间隔绝对不规则 心室率约100 160次 分5 QRS波群形态一般正常 当发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞者 QRS可宽大畸形 快速率房颤 慢速率房颤 100 160次 分 100次 分 4 治疗要点积极寻找和治疗基础心脏病 控制心室率治疗 选用B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 洋地黄等 控制目标为静息时60 80次 分 轻微活动后100次 分 转复和维持窦性心律治疗 包括药物复律和同步直流电复律 抗凝治疗 华法林是一线用药 INR维持在2 3之间 房颤的分型 1 根据心电图f波粗细分型粗波型心房颤动系指f波振幅 0 1mv的心房颤动 细波型心房颤动系指f波振幅 0 1mv的心房颤动扑动性心房颤动又称为不纯型心房扑动 f波振幅较大近似房扑的F波 但形态 大小不同 频率在房扑与房颤的临界附近 房颤的分型 2 根据发作持续时间分型阵发性心房颤动指能够自行终止的房颤持续性心房颤动指不能自行终止但经药物或电转复可恢复为窦性心律的房颤永久性房颤指用各种治疗手段均不能终止的房颤 房颤的分型 根据心室率快慢分型慢率型房颤心室率 100次 分的房颤快率型房颤心室率在100 180次 分的房颤极速型房颤心室率 180次 分的房颤 室性心律失常 室性期前收缩室性心动过速心室扑动和心室颤动 一 室性期前收缩 室性期前收缩 室早 是指起源于心室的过早异位搏动 是最常见的心律失常 室早可以起源于一个异位起搏点 单源性室早 也可以于多个异位起搏点 多源性室早 可成对 可单发 也可频发 出现在两个窦性搏动之间的期前收缩 称间位性或插入性期前收缩 每隔1 2 3个窦性搏动出现一次期前收缩 分别称为二联律 三联律 四联律 3 室性期前收缩心电图表现 房性早搏 ECG特点1 提前出现的QRS波群宽大畸形 QRS时限 0 12s2 ST段与T波方向与QRS波主波方向相反3 QRS波群其前无相关P波4 大多有完全性代偿间歇 插入性室性早搏无代偿间歇 对室性早搏而言 心电图最主要特点是提前出现宽大畸形的QRS波群 心电图较易辨认 但也应注意观察一下其前有无相关的异位P 波 以防被房早伴室内差异性传导所混淆 RonT型室性早搏 所谓RonT就是提早出现的室性早搏的R波落在了前面一个心跳的T波上 由于T波顶峰前0 03s附近为心室易颤期 故出现这种现象被认为是一种危险信号 特别是在急性心肌梗死后这所谓是心脏电活动的不稳定期 也叫做易诱发室速或室颤 二 室性性心动过速 室性心动过速又称简称室速 1 病因和发病机制 多见于心肌病变广泛而严重的病人 最常见为冠心病尤其急性心梗 2 临床表现 症状轻重取决于室速发作的频率和持续时间 非持续室速 30秒 有心悸或无症状 持续室速引起血流动力学障碍与心肌缺血 有晕厥 心绞痛 休克或急性肺水肿等症状 1 3个或3个以上连续而迅速出现的室早 2 QRS波宽大畸形 时限 0 12S 3 ST T波方向与QRS波群主波方向相反 4 心室率一般为100 250次 分 心律规则或稍不规则 5 P波与QRS波无固定关系 形成房室分离 可有心室激动逆传夺获心房 出现逆行P波 6 心室夺获与室性融合波 是确诊室速最重要依据 3 室性心动过速心电图特征 室性融合波 三 心室扑动和心室颤动 心室扑动 室扑 和心室颤动 室颤 是最严重的致命性心律失常 前者为心室快而微软的无效收缩 后者为个部心室肌无效而不协调的乱颤 室扑多为室颤前奏 室颤是导致心源性猝死的常见心律失常 也是其他疾病临终前表现 1 病因和发病机制 常见于冠心病 急性心梗 心肌病等 药物毒性作用 洋地黄中毒 胺碘酮 奎尼丁等 电击 雷击 溺水等 创伤性心脏检查和心脏手术 2 临床表现 室扑 室颤对血流动力学的影响等于心室停搏 其特征为 病人意识丧失 抽搐 继之呼吸停止甚至死亡 体格检查 心音消失 脉搏触不到 BP测不到 瞳孔散大 3 心电图特征心室扑动 P QRS T波群消失 代之以波幅大而较规则的正弦波图形 频率150 300次 分 心室颤动 P QRS T波群消失 代之以形态 振幅与间隔绝对不规则